Реконструктивни съдови операции при пациент с критична исхемия на долния крайник и мултифокална атеросклероза

Алексей Л. Чаришкин 1, Александър А. Максин 2, Максим В. Яшков 1, Любов В. Матвеева 1 и Александър В. Потеряев 2

операции

1 Катедра по хирургия, Уляновски държавен университет 432017, ул. Лев Толстой, 42, Уляновск, Руска федерация.

2 GUZ "Уляновска регионална клинична болница" 432017, ул. "Трета международна", 7 Уляновск, Руска федерация.

Резюме

Ключови думи

Мултифокална атеросклероза; критична исхемия на долния крайник; реконструктивна съдова хирургия; ендартеректомия

Charyshkin A. L, Maxine A. A, Yashkov M. V, Matveeva L. V, Poteryaev A V. Реконструктивни съдови операции при пациент с критична исхемия на долния крайник и мултифокална атеросклероза. Biomed Pharmacol J 2017; 10 (2).

Charyshkin A. L, Maxine A. A, Yashkov M. V, Matveeva L. V, Poteryaev A V. Реконструктивни съдови операции при пациент с критична исхемия на долния крайник и мултифокална атеросклероза. Biomed Pharmacol J 2017; 10 (2). Достъпно от: http://biomedpharmajournal.org/?p=15413

Въведение

Понастоящем броят на пациентите с мултифокална атеросклероза и критична исхемия на долните крайници в Руската федерация се е увеличил. Това се дължи на увеличаването на възрастните и сенилните лица сред населението [1, 5, 6, 7, 8].

Според литературата критичната исхемия на долните крайници усложнява хода на заличаваща атеросклероза при 33% от пациентите [5, 9, 10, 11]. Ежегодно 1 на 100 пациенти с интермитентна клаудикация преминава в групата пациенти с критична исхемия на крайниците [12]. В резултат на реконструктивни интервенции на съдовото легло при пациенти с критична исхемия на долните крайници леталността достига 14,0%, броят на ампутациите е 20,4% [4, 5, 6, 12]. Реконструктивните хирургични интервенции осигуряват запазване на крайника в следоперативния период до 5 години до 80% от пациентите и само до 50% след 10 години [2, 3, 4, 5, 6]. В някои случаи дисталните комбинирани реконструктивни съдови операции помагат да се спаси крайникът на пациента.

Мъжът е на 64 години, на 27.07.2015 г. е записан в гръдния отдел на Държавното здравно заведение на Регионална клинична болница Уляновск с оплаквания от болки в десния крак в покой, трофична язва на десния крак, интермитентна клаудикация в десния антикнемния след 10-20м и в левия антикнемний след 300м. Anamnesis morbi: през 2005 г. пациентът е подложен на бифуркационен аорто-феморален шунтиране. През 2005 г. той е претърпял остър миокарден инфаркт. Той страда от исхемична болест на сърцето, ангина пекторис от 3 FC. След 10 години след операцията той започва да забелязва влошаване: имаше болки в долните крайници при ходене, трофично разстройство на десния крак.

Status localis при постъпване: краката са хладни, дясната е по-студена от лявата. Пулсацията на артериите на долните крайници отдясно и отляво: на бедрените артерии отчетлива, дистална (на подколенната, задната артерия на краката) не се определя. Артериалната пулсация на сънните артерии и артериите на горните крайници е задоволителна. Движението и чувствителността в l/l и u/l се запазват изцяло. В задната част на десния крак трофична язва с овална форма е покрита с некротична струпея 8 × 5 cm (фиг. 1).

Фигура 1: Трофична язва на гръбната повърхност на десния крак.

Според данните от ултразвуково дуплексно сканиране на артериите на долните крайници, проведено на 24.07.2015 г., се запазва оклузията на двете повърхностни бедрени артерии, съпътстващ кръвен поток в двете подколенни артерии, в артериите на пищяла вдясно - на съпътстващият кръвен поток и съпътстващият кръвен поток в лявата задна тибиална артерия се запазват и запушването на лявата предна тибиална артерия в горната трета.

Според ехокардиографията от 27.07.15 г. лека хипокинезия на върха и междукамерната преграда.

Според аортната артериография на долните крайници от 31.07.15 г. челюстта на дясната протеза се анастомозира с общата бедрена артерия. Дясната повърхностна бедрена артерия е запушена от устата до c/3 на бедрото. Дясната подколенна артерия е запушена на нивото на бифуркация. Десният ATA (предна тибиална артерия) контрастира със средната трета. Дясната PTA (задна тибиална артерия) е стенозирана по цялата дължина (Снимки 2, 3, 4).

Фигура 3: Ангиограма - запушване на повърхностна бедрена артерия.

Според резултатите от следоперативната дуплексна сонография на артериите на десния л/крайник от 21.08.15 кръвотокът през подколенно-педиалния шунт е магистрален, зоната на анастомозата е проходима. Отдясно ATA притокът на кръв се променя магистрално, скоростта е 131,0 cm/sec. В дясната PTA притокът на кръв е допълнителен, скоростта е 33,0 cm/sec. Във вените притокът на кръв е с артериални характеристики.

Наличието на некротично променени тъкани на задната повърхност на десния крак без тенденция към намаляване и образуване на белези в рамките на 42 дни, както и наличието на дегенеративни промени в костите на десния крак, потвърдено рентгенографски на 31.08.15, е индикация за операция: ампутация на десния крак на Chopar. Тази хирургическа интервенция е извършена след 43 дни на леглото, след етапа на реконструктивни съдови операции.

На 13-ия ден след ампутацията на десния крак на Chopar, можем да видим некротична тъкан по краищата на клапата, която служи като индикация за извършване на некретомия и прилагане на вторични конци върху пост-ампутационния пън.

Пациентът е уволнен след 3,5 месеца от датата на хоспитализация с подобрение. Пациентът успя да задържи крайника. След 4 месеца беше извършена дермепентезата на следоперативния пън. По-късно кожният клапан адекватно се пусна. Изследван през март 2017 г. (към момента на писане на статията): състоянието на пациента е задоволително. Кръвният поток през образувания поплитеално-педиален шънт е адекватен от 24.03.17. Феноменът на критична исхемия на крайниците не се е появил (Снимка 7).

Критичната исхемия на крайниците, причиняваща тежко нарушаване на жизнените функции, включително и статидинамичните, е пряк източник на социални загуби. Реконструктивните съдови операции могат напълно или почти напълно да спрат признаците на артериална недостатъчност. [12]. Според литературата най-тежките социални загуби настъпват след ампутация на бедрото и подбедрицата [12]. При дисталните ампутации апелът на пациентите за протезна и ортопедична помощ е по-висок, отколкото при ампутации на ниво тазобедрена става. В тази връзка, съдовите хирурзи са изправени пред важна социална и икономическа задача за запазване на крайниците, засегнати от критична исхемия чрез адекватна реваскуларизация.

Признание

Изследването е проведено с финансовата подкрепа на Министерството на образованието и науката на Руската федерация в рамките на държавната подкрепа на научния проект № 18.7236.2017/БЧ.