Илеалните резекции намаляват продължителността на фаза I, съкращават цикъла на MMC и индуцират чревни клъстери, повишавайки възможността за модулиращи роли за пептиди, специално освободени от дисталното тънко черво (221).

илеум

Свързани термини:

  • Болест на Крон
  • Илеум
  • Жлъчен камък
  • Малабсорбция
  • Жлъчна сол
  • Диария
  • Холестерол
  • Кобаламин
  • Цианокобаламин

Изтеглете като PDF

За тази страница

Стомашно-чревни усложнения в следоперативния период

НЕЗАКОННА РЕЗЕКЦИЯ

Големите илеални резекции (> 100 cm) могат да доведат до дефицит на луминална жлъчна сол, което води до малабсорбция на мазнини и секреция на дебелото черво, причинено от хидрокси мастни киселини, които се освобождават от действието на дебелочревни бактерии върху неусвоените диетични триглицериди. Стеатореята и малабсорбцията в резултат на резекция на илеума се управляват чрез ограничаване приема на хранителни мазнини и допълване на диетата със средноверижни триглицериди и мастноразтворими витамини. По-къси илеални резекции (

Целиакия, тропическа спру, болест на Уипъл, лимфангиектазия, имунопролиферативно заболяване на тънките черва и нестероидни противовъзпалителни лекарства

Франсис Амоо д-р,. Ingram M. Roberts MD, в GI/Liver Secrets (Четвърто издание), 2010

18 Какви са честите причини за диария при пациент с болест на Crohn и резекция на илеята?

Илеална резекция по-малка от 100 cm: диария с жлъчна сол. Обикновено конюгираните жлъчни киселини се реабсорбират в илеума. Когато се резецира илеум под 100 cm, жлъчните киселини преминават в дебелото черво, причинявайки директно дразнене на епитела на дебелото черво и нетна секреция на вода от дебелото черво. Диарията с жлъчна сол обикновено е водниста, може да не започне, докато нормалната диета не бъде възобновена след операцията, утаи се от хранене (обикновено след закуска, когато голямо количество жлъчка се съхранява в жлъчния мехур) и не води до загуба на тегло. Пациентите се възползват от емпирично проучване на холестирамин, свързващ агент на жлъчната киселина.

Илеална резекция по-голяма от 100 cm: стеаторея. Когато по-голяма от 100 cm илеум се загуби поради хирургична резекция или заболяване, дневната загуба на жлъчни киселини надвишава способността на черния дроб да синтезира нови жлъчни киселини; следователно общата циркулация на жлъчните киселини е намалена. Недостигът на жлъчна киселина води до нарушена интралуминална мицеларна абсорбция на мазнини или стеаторея. Пациентите се възползват от диета с ниско съдържание на мазнини или добавка от триглицериди със средна верига. Намаленият циркулиращ басейн на жлъчните киселини също насърчава образуването на холестеролни камъни в жлъчката.

Болест на Крон

Хирургия

След терминална резекция на илеума, ендоскопските доказателства за рецидивиращо заболяване са налице в неотерминалния илеум при повече от 70% от възрастните на 1 година след операцията, въпреки че само 35% са симптоматични. 245 В една педиатрична серия честотата на клиничните рецидиви е била съответно 17%, 38% и 60% на 1, 3 и 5 години. 246 При пациенти с по-високи резултати при индекса на активност на болестта на Crohn's при болестта на Крон (PCDAI), предоперативното използване на 6-MP и заболяване на дебелото черво са свързани с по-висок процент на рецидиви, може би отразяващи по-агресивно заболяване по време на операцията. Сегментарната резекция на дебелото черво с реанастомоза е свързана с по-висок риск от рецидив в сравнение с илеалната или илеоцекалната резекция. 246 247 Честотата на рецидиви в неотерминалния илеум 5 до 10 години след панпроктоколектомия и илеостомия е 70%, когато илеалната болест е била налична по време на операцията, срещу само 10%, когато заболяването е ограничено до дебелото черво. 248 Постхирургична терапия с имуномодулатори или биопрепарати трябва да се има предвид при пациенти с повишен риск от рецидив.

Стриктурепластиката е добре приет метод за хирургично лечение на възрастни и педиатрични пациенти с болестта на Crohn. 249 250 При тази процедура се прави надлъжен разрез през стенотичното черво и отворът се затваря напречно. Рискът от повторна операция след стриктурапластика не е по-голям от този при извършване на резекция. Стриктурепластиката обикновено се извършва при стриктури на тънките черва или при илеоколонична анастомоза в присъствието на предимно фиброзно заболяване. Лекото възпаление не изключва стриктурапластика.

Освен ако перианалната хигиена не е сериозно нарушена, перианалните кожни етикети обикновено не се изрязват. Разработени са разнообразни хирургични техники, които помагат за справяне с тежката периректална болест, неподатлива на медицинско управление. Аналните фисури обикновено зарастват и не трябва да се лекуват хирургично. Повърхностните перианални абсцеси могат да бъдат лекувани с разрез и дренаж. Дълбоките абсцеси често са свързани с висока перианална фистула и се лекуват с разрез и дренаж, последвано от поставяне на неразрязан сетон. Докато сетонът улеснява оттичането на абсцеса, той също така поддържа фистулата. Сложните фистули може да изискват дългосрочен дренаж и поетапна фистулотомия. Контролът на симптомите е реалистичната цел на такава терапия. Проктектомия и отклоняване на фекалния поток може да се наложи при особено тежко периректално заболяване. Маркирано ректално заболяване, със или без образуване на сложна фистула, в крайна сметка може да доведе до ректална стеноза, изискваща дилатация.

Въпреки интензивната медицинска и хранителна терапия, при някои деца с болестта на Crohn все още се наблюдава неуспех в растежа. При условие, че субектът е в предпубертетен период или в ранен пубертет, операцията може значително да подобри растежа при повечето от тези деца, ако може да се поддържа добро хранене и терапията с кортикостероиди може да бъде прекратена или отбита по алтернативен дневен график. 251

Хронична диария

29 Определете диарията на жлъчните киселини

При пациенти с илеална резекция или заболяване частта от тънките черва с високоафинитетни транспортери на жлъчна киселина е отстранена или е нефункционална. Така прекомерната жлъчна киселина попада в дебелото черво. Ако концентрацията на жлъчна киселина в съдържанието на дебелото черво достигне критично ниво от приблизително 3 до 5 mmol/L, абсорбцията на сол и вода от лигавицата на дебелото черво се инхибира и се получава диария. Пациентите, които са имали обширни резекции на тънките черва (повече от 100 cm), често имат толкова много течност, която навлиза в дебелото черво, че това критично ниво на жлъчна киселина не се достига (Фигура 56-8).

В допълнение към тази класическа форма на диария, причинена от малабсорбция на жлъчните киселини, някои изследователи предполагат, че малабсорбцията на жлъчните киселини причинява хронична диария при някои пациенти с непокътнат илеум. Въпреки че тестовете за абсорбция на жлъчна киселина често са ненормални при пациенти с идиопатична диария, лечението със смоли, отделящи жлъчна киселина, като холестирамин, не е често толкова ефективно при тази група пациенти, колкото при тези, които са имали хирургична резекция на илеума.

Образуване на жлъчката

Джералд Сален, Ашок К. Бата, в Енциклопедия по гастроентерология, 2004

Дефекти в чревния транспорт и метаболизма

Болестта на Crohn, резекция на илеума и байпас се характеризират с дефектна абсорбция на жлъчна сол и могат да доведат до холерея или стеатогенна ентеропатия. При нарушения, включващи повече от 100 cm илеум, чернодробният синтез на нови жлъчни соли не може да се конкурира със загуба на червата, за да поддържа критична концентрация на жлъчни соли в проксималното тънко черво за нормално храносмилане на мазнини и се появява стеаторея с или без диария. При нарушения с по-малка степен на засягане, повишените концентрации на жлъчни соли в дебелото черво водят до нетна секреция на течности и електролити и се появява диария, индуцирана от жлъчните киселини с минимална малабсорбция на мазнини.

При стеатогенна ентеропатия хидрокси мастните киселини, образувани в дебелото черво чрез бактериално ензимно хидроксилиране на хранителните липиди, причиняват нетна секреция на течности и диария. Идиопатичният катарзис на жлъчните киселини, хронично заболяване от диария, характеризиращо се с малабсорбция на жлъчните киселини, е резултат от относителна липса на протеини на транспортера на жлъчната киселина в илеалната област. Нарушенията, свързани с киселинно дуоденално рН, като екзокринна панкреатична недостатъчност, водят до по-голяма пасивна абсорбция на жлъчните киселини или тяхното интралуминално утаяване. Интралуминалната концентрация на жлъчна киселина става ниска, допринасяйки за нарушено храносмилане на мазнините и стеаторея. При свръхрастеж на бактерии в тънките черва, жлъчните киселини претърпяват бактериална деконюгация и дехидроксилиране, за да образуват неконюгирана дезоксихолова киселина и литохолова киселина, които се абсорбират пасивно чрез неионна дифузия. Интралуминалната концентрация на жлъчна сол отново е нарушена и може да възникне стеаторея.

КОМПЛИКЦИИ НА КОНДУИТНА ДИВЕРСИЯ НА УРИНА

Джейми А. Канофски, д-р,. Д-р Самир С. Танея, в Усложнения на урологичната хирургия (четвърто издание), 2010

Черва

Усложненията на червата, възникнали след операция на кондукти, обикновено са свързани с резекция на илеума и анастомоза. Когато изгражда илеален канал, хирургът избира сегмент приблизително на 10 до 15 cm проксимално от илеоцекалната клапа. Въпреки запазването на крайния илеум, могат да възникнат малабсорбтивни синдроми, особено ако се резецират дълги сегменти на червата. Диарията в ранния следоперативен период често е резултат от продължителна употреба на антибиотици и малабсорбция на жлъчна сол. Това усложнение обикновено се подобрява спонтанно за ≤4 до 6 седмици. Пациентът трябва да бъде насърчаван да пие течности обилно и да избягва употребата на средства, потискащи моториката. Трябва да се получи култура за Clostridium difficile. В редки случаи на тежка или постоянна диария може да се използва перорален холестирамин за образуване на насипно състояние и намаляване на времето за преминаване.

Недостигът на витамин В12 може да възникне от лошо усвояване след резекция на илеума. Нивата трябва да се наблюдават периодично, започвайки от 6 до 12 месеца след операцията. Лицата, развиващи анемия на продължителни интервали след операция, трябва да бъдат изследвани за дефицит на витамин В12.

Анастомотичното изтичане, запушване на червата и илеус са често срещани проблеми след отклоняване на илеята и са обсъдени подробно в Глава 22. Ранното разпознаване е от първостепенно значение за избягване на необходимостта от резекция на червата или илеостомия.

Антидиарейни средства, антисекреторни агенти, панкреатични ензими

Ванеса Дж. Кумпф PharmD, BCNSP, в Синдром на късо черво за възрастни, 2019

Холеретична диария

Тъй като жлъчните соли се абсорбират предимно в дисталния илеум, пациент с ограничена резекция на илеума (може да стимулира секрецията на вода и да предизвика секреторна диария. Този тип диария се нарича холеретична диария и се лекува със смоли, свързващи жлъчните киселини, като холестирамин Важно е да се признае, че холеретичната диария не е често срещана при пациенти със СБС и е малко вероятно да се появи в условията на по-обширна резекция на илеума (> 100 cm). Важно е също така да се прави разлика между холеретична диария и стеаторея, тъй като е различно и неподходящото лечение всъщност може да изостри диарията.

Физиология на жлъчните киселини и промени в ентерохепаталната циркулация

Кое от изброеното е необходимо за жлъчните киселини да причинят диария след илеална резекция? а.

Общо фекални жлъчни киселини над 2 mM

Дихидрокси жлъчни киселини във водната фаза на изпражненията над 1,5 mM

Хенодеоксихолова киселина и дезоксихолова киселина във водната фаза на изпражненията над 1,5 mM при алкално рН

Нито едно от посочените

Вродените грешки в метаболизма на жлъчните киселини причиняват чернодробни заболявания и малабсорбция на мазнини и мастноразтворими витамини. Кой дефект на метаболизма на жлъчните киселини, който е описан, не реагира на лечение с холева киселина? а.

Дефицит на 3β-хидрокси-С27-стероидни оксидоредуктази

Δ 4 -3-Оксостероиден 5β-редуктазен дефицит

Дефекти на амидиране на жлъчната киселина

Физиологичната холестаза се отнася до a.

Периодът през първите месеци от живота, когато обединенията на жлъчните киселини и интралуминалните концентрации на жлъчна киселина са недостатъчни за поддържане на нормалното усвояване на мазнините.

Общопризнатите повишени серумни жлъчни киселини, открити след лечение с TPN в кърмаческа и детска възраст.

Състоянието, при което в първите неонатални месеци присъстват повишени серумни жлъчни киселини, причинени от нарушен транспорт на синусоидална жлъчна киселина.

Едновременното повишаване на серумните жлъчни киселини през периода на физиологична жълтеница при новороденото бебе.

Вродени грешки в метаболизма на жлъчните киселини могат да бъдат диагностицирани чрез идентифициране на a.

Повишени серумни жлъчни киселини при анализ от търговска лаборатория.

Нормални серумни жлъчни киселини от търговска лаборатория при наличие на жълтеница и чернодробно заболяване.

Сигнатурни метаболити върху урина, изследвани с помощта на течна вторична йонизационна масспектрометрия (LSIMS).

Серумна γ-глутамил транспептидаза в присъствието на конюгирана хипербилирубинемия и данни за чернодробно увреждане.