1 Катедра по медицински и хирургически науки, Университет на Фоджа, 71121 Фоджа, Италия

Резюме

1. Въведение

Целиакия (CD) е многофакторно хронично автоимунно системно заболяване, предизвикано от консумацията на глутен при генетично предразположени индивиди [1].

В световен мащаб разпространението на CD в общата популация е приблизително 1%; съотношението жени: мъже е 2: 1 [2–6]. В Европа разпространението на CD варира между 0,5% в Германия и 2,4% във Финландия [7]. В Италия разпространението на CD е между 0,55% и 1% [8].

Най-често CD се представя със стомашно-чревни симптоми; той обаче може да бъде свързан и с екстраинтестинални признаци и симптоми и при жени с репродуктивни нарушения [9, 10]. CD е свързан с повтарящ се спонтанен аборт [10–20], вътрематочно ограничаване на растежа, преждевременно раждане и ниско тегло при раждане [11–14, 16–27], безплодие, забавено менархе, ранна менопауза и мъртво раждане [11, 28– 32]. Рискът от множество аборти е 8 до 9 пъти по-висок при жени с нелекуван CD, отколкото сред лекуваните пациенти [15]. CD също е свързан с гинекологични заболявания като аменорея [10, 23, 31, 33]. Това дори могат да бъдат единствените представящи се характеристики и се считат за нетипични клинични форми на CD [11, 13–15, 34].

Няколко проучвания предполагат по-високо разпространение на недиагностициран CD при пациенти с безплодие [10, 12, 35–40]. В Европа разпространението на CD сред безплодни жени варира между 4% и 8% [15, 30, 35, 36, 41–43].

Описахме вида и честотата на репродуктивните нарушения в извадка от жени целиакии, наети от два италиански региона, и оценихме честотата на постъпванията в болници за проблеми, свързани с плодовитостта, сред жени, страдащи от целиакия, пребиваващи в Апулия.

2. Методи

2.1. Проучвания в два различни италиански региона

Записахме удобна извадка от жени целиакия, диагностицирани от специалист на възраст от 15 до 49 години и пребиваващи или в Апулия, или в Базиликата (два съседни региона в южната част на Италия), представящи подобно разпределение на населението по възраст и пол. Набирането на субекти беше извършено сред жени, присъстващи на конференция на Италианската асоциация по цьолиакия (AIC), проведена през април 2008 г., и сред жени, влизащи в магазин, продаващ продукти без глутен, съответно през месец май 2008 г. в Апулия и в Базиликата, съответно.

Получихме информирано съгласие за участие в проучването и въведохме стандартизиран въпросник, целящ да изследва (като основни резултати) анамнеза за нарушения на менструалния цикъл, анамнеза за проблеми по време на бременност и анамнеза за безплодие. Данните бяха анонимизирани в съответствие с действащия закон за поверителност [44].

Използвахме теста ANOVA за непрекъснати променливи (гестационна седмица, тегло при раждане и продължителност на кърменето) с нормално разпределение, като използвахме като независима променлива безглутеновата диета (GFD) по време на бременност и съответно по време на кърмене; като алтернатива използвахме непараметричния тест на Kruskal-Wallis. За да оценим разпределението на променливите, използвахме теста на Бартлет. Оценихме възможните асоциации между изследваните променливи, като дефинирахме двойни таблици за непредвидени обстоятелства и изчислихме коефициента на коефициентите (OR) с 95% CI. Анализирахме данните с помощта на софтуера Stata v.12.

2.2. Анализ на населението от наличните регистри

рутинно

Алгоритъм на анализа на популацията от наличните регистри. Апулия, години 2001–2011.

Сравнихме пропорциите на хоспитализация за разглежданите нарушения, свързани с бременността (Таблица 1) между жените с целиакия и останалите жени, пребиваващи в Апулия през годините 2001–2011, спрямо общия брой жени с поне една бременност (целиакия, а не целиакия, респ. .). Освен това сравнихме дела на хоспитализацията за безплодие при жени с целиакия със същия дял в общата популация спрямо общия брой целиакии, както е изчислено на Фигура 1, и общия брой на жените, пребиваващи в Апулия, съответно.

За да се оценят потенциалните асоциации в изследваните променливи, бяха дефинирани таблици с непредвидени двойни записи (2 × 2) и стойността на хи-квадрат (× 2) беше определена, P стойности

): серумните нива на антиглиадиновите антитела (AGA) са измерени в 59,3% (

), антиендомизиални антитела (AEA) в 57,1% (

) и антитрансглутаминаза (tTG IgA) в 37,4% (

). Биопсия на тънките черва е извършена при 47,2% () от интервюираните жени с целиакия. Повечето жени (

, 71,4%) съобщават за стомашно-чревни симптоми като симптом на CD. 56 случая (61,5%) съобщават за подут стомах като начален симптом (Таблица 2).

Почти всички жени от целиакия (

, 98,9%) са били на GFD в продължение на 8,1 ± 7,6 години (95% CI: 6,5–9,7 години) средно. Средната възраст на менархе е била 13 ± 1,5 години. Повечето жени с целиакия (61,5%) съобщават за минала история на поне едно нарушение на менструалния цикъл (Таблица 3).

Сред жените целиакии с анамнеза за нарушения на менструалния цикъл, в 69,6% () от случаите диагнозата CD е поставена след появата на гинекологични симптоми; в 58,9% () преди или по едно и също време на признаците и симптомите на CD; 66% (

) от жените не са били на GFD, когато са се появили симптомите.

По време на интервюто 55,3% () от жените целиакия съобщават, че са имали нарушения на менструалния цикъл; сред тях 67,7% и 32,3% съобщават, че страдат съответно рядко и често.

От интервюираните жени 52,2% () са имали една или повече бременности. Като цяло участниците съобщават за общо 99 бременности (среден брой бременности 2,1 ± 0,9); сред тях 80 са били до доносена бременност и 19 спонтанни аборта (шест жени съобщават за по един спонтанен аборт, две съобщават за два аборта и три от тях съобщават за три спонтанни аборта). Като цяло 70,2% () от жените с целиакия съобщават, че имат проблеми по време на бременност.

При 44,4% () от бременностите жените съобщават за кръвоизлив в началото на бременността, при 31,3% () тежка анемия, при 13,1% () гестационна хипертония и отлепване на плацентата, при 5% () хиперкинезия на матката и при 4% () дефицит на вътрематочен растеж.

При 74,5% () и при 21,3% () от жените, съобщаващи за една или повече бременности, диагнозата CD е поставена съответно след и преди тяхната бременност. Две жени не отговориха на въпроса. Освен това 31,9% () съобщават, че признаци и симптоми, свързани с CD, са се появили след бременността, 29,8% () преди и 25,5% () по едно и също време. При шест жени не се отчита временната последователност между признаците или симптомите на CD и бременността.

Нарушенията по време на бременност са по-чести при майки, които не са на GFD (OR: 0,34; 95% CI: 0,14–0,85;

Въпреки че разликата не е статистически значима, продължителността на бременността е по-кратка сред тези, които не са били на GFD, отколкото сред тези, които спазват диетата (37,2 ± 3,2 срещу 38 ± 2,3 седмици; F: 1.0058,).

Средното тегло при раждане на деца, родени от целиакия, е 2782,2 ± 609,5 грама. Отново, въпреки че разликата не е била значителна, теглото при раждане е било по-ниско при деца, родени от майки, които не са били на GFD, отколкото сред тези, които са били на диета (2732,5 ± 609 срещу 2882,9 ± 629 грама; F: 0,99148,).

Продължителността на кърменето е сходна между онези жени целиакия, които са били на GFD по време на кърмене и тези, които не са били на тази диета (165,6 ± 99,7 срещу 163,3 ± 103,6 дни; F: 0,00559,).

Единадесет (12,1%) жени от целиакия съобщават за опити да имат дете неуспешно.

3.2. Понастоящем събрани данни

В Апулия са съобщени 11 590 записа за изписване от болница за CD (основна или вторична диагноза) между 2001 и 2011 г .; сред тях 7 882 (68%) са жени. От регистъра за безплатни освобождавания на потребители извадихме 6765 лица с освобождаване за CD; сред тях 4776 (70,6%) са жени.

Като се добавят резултатите, получени от двете бази данни, бяха идентифицирани общо 6530 записа на жени с CD с болнично изписване или освобождаване за CD или и двете. Сред тях избрахме жени на възраст 15–49 години и получихме списък с 4070 жени в детеродна възраст с основна или вторична диагноза за освобождаване от болница и освобождаване от CD. След това съпоставихме този списък с наличните данни от болничния регистър за изписване (години 2001–2011).

Сред 4070 жени целиакия 51 (1,2%) са изписани от болница с основна или вторична диагноза стерилитет, а 20 (0,5%) съобщават, че са претърпели ин витро оплождане (IVF).

Като цяло 27,3% (н = 1113) от целиакии съобщават за поне една бременност и са регистрирани 1697 бременности (средно 1,5 ± 0,7 бременност на целиакия спрямо 1,75 ± 10,2 в общата популация).

Между 2001 и 2011 г. делът на хоспитализацията сред жените с целиакия е по-висок, отколкото сред пребиваващите жени в детеродна възраст за кръвоизлив в началото на бременността, дефицит на вътрематочен растеж и анемия и открихме подобни констатации за спонтанен аборт, гестационна хипертония и отслабване на плацентата. Освен това делът на жените, хоспитализирани заради нарушения на плодовитостта, също е по-висок сред жените целиакия, отколкото сред резидентните жени в детеродна възраст (1,2% срещу 0,2%) (Таблица 5).

4. Дискусия

При нисък дял от жените, участващи в проучванията, диагнозата е поставена с помощта на tTG IgA, докато делът на изследваните от AGA антитела е по-висок. По време на проучванията обаче измерването на tTG IgA все още не се препоръчва в насоките като тест за първи избор за пациенти със съмнение за CD [47, 48].

В съответствие с повечето проучвания, жените в нашето проучване съобщават за стомашно-чревни оплаквания при поява на CD [10, 42]. По-подробно, разпространението на жените, участващи в проучванията, съобщаващи за проблеми с плодовитостта, е по-високо от това, съобщено от други проучвания (12,1% срещу 4–8%) [15, 30, 35, 36, 41–43], докато е по-ниско в анализът на събраните в момента данни (1,2%), вероятно защото безплодието може да се управлява от специалист и може да не изисква хоспитализация. Освен това делът на проблемите по време на бременност е по-висок сред жените, назначени за анкетите, отколкото при анализа на събраните понастоящем данни. Средният брой бременности е по-нисък при събрания в момента анализ на данните, отколкото при проучванията (1,5 срещу 2,1).

Няколко проучвания показват връзката между CD и безплодие и нарушения на бременността [10–27, 35–40]. Нашите открития показват, че продължителността на бременността е по-кратка сред жените, които не са били на GDF, отколкото сред тези, които са били, и че новороденото тегло при раждане е по-ниско сред децата, родени от жени, които не са били на GFD, въпреки че не можем да подчертаем значителна разлика. Друго проучване, проведено в Северна Италия върху голяма извадка от жени (

), които са родили недоносени и/или малки за гестационна възраст (SGA) деца, предоставят последователни доказателства, че разпространението на недиагностициран CD при майките на SGA бебета е по-високо, отколкото сред общата популация [27]. Когато се сравняват жените с целиакия и жените в детеродна възраст, пребиваващи в Апулия, броят на кръвоизливите в началото на бременността, дефицитът на вътрематочен растеж, анемията и безплодието е по-висок сред жените с целиакия. В светлината на недостатъчната диагноза на CD (следователно броят на жените с целиакия е подценен) разликата може да бъде дори по-голяма при двете групи. Броят на спонтанните аборти, гестационните хипертонии и отлепванията на плацентата обаче е сходен в двете групи. Тази разлика може да се дължи на хранителни дефицити, причинени от малабсорбция, която се появява при нелекуван CD [49].

Нашите констатации, в съответствие с други публикувани резултати, предполагат, че клиницистите могат да обмислят тестване за CD, като част от диференциалната диагноза, жени, които имат нарушения на бременността или безплодие [6, 10, 12, 23, 27]. Следва обаче да се проведат допълнителни проучвания в подкрепа на икономическите аспекти на здравето на това решение.

Етично одобрение

Изследването е одобрено от Институционалния съвет за преглед на Регионалната обсерватория за епидемиология в Пулия (Италия) и е проведено в съответствие с Насоките за добра клинична практика и етичните принципи, произхождащи от Декларацията от Хелзинки. Целта на проучването беше обяснена на участниците и те предоставиха информирано съгласие. Не е предоставен стимул за насърчаване на участието.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.

Препратки