Адрес за кореспонденция: Куат Абзалиев, НИИ по кардиология и вътрешни болести, Казахски медицински университет за продължаващо обучение, имейл: [email protected]

Рустем М. Тулеутаев 1,2, Дауренбек О. Уразбеков 1,3, Куат Б. Абзалиев 1,2,4, Баурджан А. Ракишев 3, Назим А. Нуролаева 3, Динара З. Байгуисова 3, Айгерим Н. Мухамеджанова 3

1 SRI на кардиологията и вътрешните болести

2 Казахски медицински университет за продължаващо образование

3 Национален център по хирургия от А. Н. Сизганов

4 Казахски национален университет „Ал-Фараби“, Алмати, Казахстан

Резюме

Представихме клиничен случай на хирургично лечение на гигантско ляво предсърдие при продължителна митрална регургитация поради заболяване на митралната клапа, диагностицирано преди 23 години (пациент отказа операция и беше на медицинско лечение) и усложнено от предсърдно мъждене. Пациентът е насочен за операция с оплаквания от тежка диспнея при минимално натоварване, слабост, умора, сърцебиене и масивен оток на краката. Диагнозата е установена с помощта на електрокардиография, рентгенова снимка на гръдния кош, трансторакална и трансезофагеална ехокардиография и компютърна томография. Пациентът е подложен на митрална клапа, анулопластика на трикуспидална клапа и операция за редукция на ляво предсърдие (атриопластика от Kawazoe). След операцията обемът на лявото предсърдие е намалял от 813 ml на 294 ml, а предно-задният размер от 11,2 на 6,2 cm. Пациентът е изписан на 8-ми ден след операцията. Контролните прегледи след 6 месеца и 1 година показаха намаляване на обема на лявото предсърдие (319 ml и 294 ml); пациентът се чувства добре и няма оплаквания.

По този начин нашият случай демонстрира намаляване на лявото предсърдие в началото на следоперативния период и бавното му намаляване след операция в продължение на 1 година. Също така е показан човешки резервен капацитет и възможност за дилатация на лявото предсърдие до такива размери. Късната диагноза на такива промени в сърцето вероятно е свързана с факта, че пациентът се е страхувал да посещава лекари и да се подлага на операция. Определянето на размера на лявата предсърдна кухина може да се извърши интраоперативно с помощта на метода на хирургическата ръкавица, който предложихме.

Ключови думи: гигантско ляво предсърдие, митрална регургитация, предсърдно мъждене, атриопластика, подмяна на митралната клапа

Въведение

Гигантско ляво предсърдие (LA) е описано за първи път от Hewitt през 1849 г. (1). Това е рядко заболяване с честота 0,3-10%, което обикновено се развива вторично в сравнение с ревматично заболяване на митралната клапа. Piccoli et al. (2) дефинира гигантско ляво предсърдие като кардиоторакално съотношение> 0,7 в комбинация с трансторакален ехокардиографски антеро-заден размер на лявото предсърдие> 8 cm. О и сътр. (3) препоръчва произволно дефинирана гранична стойност: повече от 6,5 cm. Хърст (4) определи гигантското ляво предсърдие като „което докосва дясната странична стена на гърдите“.

Гигантската LA или атриомегалия е резултат от продължително претоварване на налягането или обема на сърдечната камера и най-често се дължи на митрална регургитация (5). За диагностика на „гигантско ляво предсърдие“ приемаме антеро-заден размер на LA> 8 cm, измерен от парастернален изглед с дълга ос при трансторакална ехокардиография. Това състояние има значителни хемодинамични ефекти и изисква специфично лечение.

Много автори доказаха, че корекцията на атриомегалия влияе положително на ранните и късните следоперативни периоди и прогнозата и преживяемостта на такива пациенти се подобряват (7, 8). Съответно, през последните години хирургичното лечение на пациенти с митрална клапа, атриомегалия и предсърдно мъждене (AF) получи ново развитие и предвижда сложен подход, насочен не само към отстраняване на действителната патология на клапата, но и към лечение на усложнения, причинени от заболяване на митралната клапа . За първи път през 1967 г. Johnson et al. (9) съобщава за използване на LA нанасяне на стени за намаляване на неговия размер. Освен това са предложени различни модификации на пликационно зашиване и прилагане на излишна резекция на предсърдната стена (10, 11).

Представяме клиничен случай на гигантско ляво предсърдие, свързано с дългогодишна регургитация на митралната клапа, обсъждаме етиология, клинични прояви, методи за диагностика, хирургично лечение и динамика на ЛА след операция.

Доклад за случая

60-годишна пациентка е приета в Национален център по хирургия от А. Н. Сизганов за хирургично лечение с оплаквания за тежка диспнея при минимално натоварване, сърцебиене, слабост, умора и оток на краката. Тя е имала анамнеза за болест на митралната клапа и постоянна ФП от 23 години. По-рано тя отказа препоръчано хирургично лечение и получи медицинско лечение. Тя няма анамнеза за диабет, хипертония, наднормено тегло или затлъстяване (имаше нормален индекс на телесна маса), фамилна анамнеза за коронарна болест на сърцето или алкохолизъм. Тя беше непушачка.

При физически преглед тя е отслабила първия сърдечен звук (S1), апикален пансистоличен шум, излъчващ се в лявата аксиларна област и под лявата лопатка. Вторият сърдечен звук беше подчертан над белодробната артерия. Ръбът на черния дроб се палпира на 5 см под ребрения ръб. Тя имаше оток на долните крайници до нивото на коляното.

Нейната електрокардиограма (ЕКГ) показва AF, сърдечна честота - 98 удара/мин, вентрикуларни преждевременни удари под формата на bigeminy и признаци на хипертрофия на лявата камера.

хирургична

Фигура 1. Ехокардиографски изглед на силно разширено ляво предсърдие: размер - 8,3x12x10 cm и обем - 813 ml

Трансторакалната ехокардиограма разкрива тежка LA дилатация - предно-заден размер от 11,2 cm, 8,3x12x10 cm и обем - 813 ml (фиг. 1). Налице е дилатация на митралната анулус - 4,6 cm. Листата на митралната клапа бяха фибротично променени, коаптацията на листовки - отсъства, хордите tendinae бяха удебелени, слети и съкратени, придружени от тежка митрална регургитация (MR). Вена контракта - 1,1 см. Възходящата аорта е била 3,3 cm. Тя имаше дилатация [(LV краен диастоличен размер (LVEDD) - 6,9 cm, краен систоличен размер (LVESD) - 4,7 cm, LV краен диастоличен обем (LVEDV) -250 ml, краен систоличен обем (LVESV) - 105 ml )] и хипертрофия [(дебелина на междукамерната преграда (IVS) - 1,2 cm, дебелина на задната стена на лявата камера (PWT) - 1,1 cm)] на лявата камера (LV) и нейната дисфункция: ударен обем (SV) - 146 ml, и Фракция на изтласкване на НН (LVEF) - 58%. Имаше белодробна хипертония - дяснокамерно систолично налягане (RVSP) - 55 mm Hg. Няма признаци на деснокамерна дисфункция - трикуспидалната пръстеновидна равнинна систолна екскурзия (TAPSE) е 1,9 cm. Дясната предсърдна област беше 41см 2. Пациентът е имал тежка трикуспидална регургитация.

Трансезофагеалната ехокардиография разкрива гигантски LA с признаци на спонтанен ехокардиографски контраст, наподобяващ „тежък дим“ и „виелица, ледена буря“, но без определени тромби.

На рентгеновата снимка на гръдния кош (фиг. 2) предно-заден изглед сърцето е значително увеличено в диаметър. Лявият контур на сърдечната сянка се слива с гръдната стена (cor bovinum), талията отсъства, 2-ра и 3-та дъги са умерено изпъкнали (3> 2). На 1-ви наклонен страничен изглед имаше 3-та степен на стесняване на ретрокардиалното пространство, хранопровод (бариева езофаграма), наклонен над дъга с голям радиус (> 8 cm), conus pulmonalis изпъкна. На 2-рия наклонен страничен изглед имаше увеличение на лявата и дясната сърдечна камера. Аортата беше без промени, пулсацията беше запазена. Кардиоторакалният индекс е 0.77.

Фигура 2. Размер на сърдечния силует в 3 изгледа.

Компютърната томография (фиг. 3) показа гигантски LA - с размери 14.6x.11.4x14.1 cm. Триизмерното визуализиране на обема демонстрира значително разширяване на LA, заемайки почти всички медиастинуми. Пациентът е подложен на коронарна ангиография, която показва 40% стеноза в дясната коронарна артерия.

Пациентът е получил следните лекарства: диуретици (теглото е намалено от 97 на 88 kg, периферният оток е изчезнал), бета-блокер бисопролол за контрол на скоростта на AF, антикоагуланти, дигиталис, инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим и гастропротектори.

По този начин, въз основа на оценка, пациентът е имал индикации от клас I за операция на митралната клапа, тъй като гигантската LA е свързана с болест на митралната клапа с признаци на тежка митрална регургитация (12). Тя е била симптоматична и е имала дисфункция на лявата камера.

Пациентът е подложен на успешна смяна на митралната клапа (MVR) чрез механична протеза St.Jude № 33 със запазване на задната листовка, атриопластика от Kawazoe (фиг. 4) и анулопластика на трикуспидалната клапа (фиг. 5) при кардиопулмонален байпас и фармакостудна кардиоплегия.

А)

Б)

С)

Фигура 3. Гигантско ляво предсърдие - преден изглед (A), страничен изглед (B) и заден изглед (C)

Фигура 4. Замяна на митралната клапа с механична протеза St.Jude N33 със запазване на задната листовка и атриопластика от Kawazoe

Фигура 5. Анулопластика на трикуспидална клапа с използване на полу-пръстен Sorin N36

След това използвахме нов метод за интраоперативно измерване на обема на LA (разработен от автори - Патент 19776 20.02.2007) и установихме, че преди атриопластиката LA кухината може да побере 990 ml физиологичен разтвор, а след атриопластика - 400 ml. Методът се използва, както следва: измерването на обема на LA се извършва преди и след корекция на заболяването на митралната клапа (Фиг. 7). С тази цел гуменият контейнер, приготвен от гумена хирургическа ръкавица (2), се въвежда в LA (1) чрез разрез в IVS (3). Стерилната хирургическа ръкавица (2) е свързана с поливинилови тръби (4) и е фиксирана чрез лигатура. Физиологичен разтвор се прилага през една епруветка с помощта на спринцовка от 100 ml (5) и въздухът се отстранява от ръкавицата през друга епруветка. Когато течността изтече от втората тръба, е необходимо да я блокирате и да продължите да прилагате физиологичен разтвор до максимален размер. Максималното количество течност в каучуковия контейнер, намиращ се в LA, ще определи обема на LA.

Фигура 6. Определяне на обема на лявото предсърдие с помощта на хирургическа ръкавица (Патент 19776, 20.02.2007)

Следоперативният период на пациента е без усложнения. Тя е екстубирана в ранния следоперативен период. Следоперативната ехокардиография демонстрира нормално функционираща митрална протеза, намаляване на размера и обема на сърдечните камери (предно-заден размер на LA от 6,2 cm и обем на лявото предсърдие от 312 ml,) и намаляване на RVSP - 27 mm Hg. Пациентът е изписан на 8-ми ден след операцията.

Контролната трансторакална ехокардиограма 6 месеца след операцията (10.06.2019) (фиг. 7) не разкрива дисфункция на митралната протеза, минимална трикуспидална регургитация, намаляване на размера на LA до 6,8x6,5x7,5 cm и обем - 319 ml; намаляване на размера и обема на LV (EDD - 6.1 cm, ESD 4.2 cm, EDV - 190 ml, ESV - 79 ml). Нейният LV SV е бил 111 ml, LVEF - 57%, IVS - 1,2 cm и PWT-0,8 cm, а RVSP - 30 mm Hg.

Фигура 7. Обем на лявото предсърдие от 319 ml на 6-месечна проследяваща ехокардиограма

Фигура 8. Електрокардиограма 6 месеца след операцията

Контролна електрокардиограма 6 месеца след операцията (10.06.2019 г.) (фиг. 8) демонстрира HR - 103 удара/мин, отклонение на лявата ос, AF с висока вентрикуларна честота и хипертрофия на лявата камера (QRS - 0,08 сек, QRST -0,36 сек, RR - 0,46-0,78 сек, ˂α -30).

Нейната контролна ЕКГ една година след операцията (7.11.2019 г.) (фиг. 9) показва отклонение на лявата ос, AF, частичен блок на десния сноп и хипертрофия на лявата камера (QRS-0,07 сек, QRST- 0,36 сек, RR-0,52-1,03 сек, ˂ α -40. HR - 86 удара/мин). Контролна трансторакална ехокардиограма 1 година след операцията (7.11.2019 г.) показва липса на дисфункция на митралната протеза, минимална трикуспидална регургитация, LA размер 7,1x8,4x7,8 cm и обем 294 ml; трайно намаляване на размера и обема на LV (EDD - 6,7 cm, ESD - 4,6 cm, EDV - 231 ml, ESV - 97 ml), SV - 134 ml, EF-57%, IVS - 1,3 cm, PWT - 0,9 cm и нормална функция на дясната камера (TAPSE-1,9 cm). RVSP допълнително намален до 20 mm Hg.

По този начин се наблюдава по-нататъшно намаляване на обема на LA, намаляване на размера на LV и значително намаляване на RVSP при контролна ехокардиография 6 месеца и 1 година след операцията. В резултат обемът на лявото предсърдие намалява с 2,8 пъти от 813 ml на 294 ml. Ритъмът е AF. Пациентът се чувства добре, без никакви оплаквания.

Фигура 9. Електрокардиограма 1 година след операцията

Дискусия

Представихме като рядък случай на дългогодишна болест на митралната клапа с MR и гигантски LA (размер LA -8,3 cm, обем -813 ml), придружен от AF и успешно лекуван чрез операция за редукция на LA, MVR и възстановяване на трикуспидална клапа.

В момента гигантската Ел Ей е рядка същност. Той присъства при 19% от пациентите, изискващи хирургична корекция на митралната регургитация (6). Сред факторите, допринасящи за развитието на гигантско ляво предсърдие, е дългогодишният тежък MR без хирургична корекция. Нашият случай беше забележителен от 23-годишната история на болестта на митралната клапа и тежката MR. Предлагаха й митрална операция и преди, но я отказаха. Важно е да запомните, че операцията на митралната клапа е показана при симптоматични случаи с тежка MR и асимптоматични случаи с тежка MR при наличие на дисфункция на LV LVEF 4 cm (12). Нашият пациент беше симптоматичен и имаше дисфункция на ЛН (LVEF = 58% и LVESD = 4.7 cm) при представяне.

Клиничната проява на гигантски LA включва симптомите на компресия на задната стена на LV и компресия на левите бронхи и долния лоб на десния бял дроб (7, 10, 13). Тези симптоми обаче липсваха при нашия пациент.

Диагнозата обикновено се установява с помощта на ехокардиография (2, 3) и повишено кардиоторакално съотношение при рентгенография на гръдния кош (> 0,7) (2). Понякога е невъзможно да се постави правилна диагноза за уголемяване на ЛА, като се използва само рентгенография на гръдния кош, тъй като може да бъде погрешно диагностицирана като масивен тумор или плеврален излив (13). Диагнозата на гигантски LA при нашия пациент е установена с помощта на ехокардиография (LA размер 11,2 cm) и компютърна томография, тя също е увеличила кардиоторакалното съотношение (0,77) на рентгенография на гръдния кош.

Целта на хирургичната операция при нашия пациент е корекция на заболяването на митралната клапа и намаляване на гигантското ляво предсърдие за предотвратяване на тромбоемболи и прогресия на сърдечната недостатъчност.

В арсенала на хирурзите има няколко метода (13-15), насочени към корекция на атриомегалия. Някои методи са достатъчно сложни, други не са ефективни за намаляване на значително увеличения предсърден обем. Някои хирурзи не виждат необходимостта от корекция на атриомегалията и предпочитат да не извършват допълнителни манипулации, като се има предвид, че това удължава времето за кръстосано образуване на аортата и времето за сърдечно-белодробен байпас. В същото време, както много автори показват (2, 8), отстраняването само на клапна патология при пациенти с атриомегалия не води до значително намаляване на размера и обема на LA.

Методът на операцията на лявата атриопластика е прост; на практика малко удължава времето за сърдечно-белодробен байпас или хипотермия. Лявата атриопластика води до ясно намаляване на размера на LA, изчезване на признаци на компресия на задно-базалния сегмент на LV (хемодинамична нестабилност), намаляване на бифуркационния ъгъл на трахеята, изчезване на компресията на левите основни бронхи и долните дялове на десния бял дроб и намалява смъртност (7, 10). Това обяснява намаляването на честотата и продължителността на острата сърдечна недостатъчност в ранния следоперативен период; поради елиминиране на компресията на левите основни бронхи и долните лобове на десния бял дроб, продължителността на следоперативната изкуствена белодробна вентилация намалява, изправянето на белите дробове се подобрява, допринасяйки за намалена честота на следоперативните белодробни ателектази, пневмония и трахея-бронхит. Това може да съкрати престоя на пациента в реанимационното отделение, да улесни рехабилитацията на пациентите и да съкрати времето за хоспитализация.

Оценявайки директния резултат от оперативното лечение, всички хирурзи отдават значение на възстановяването на хемодинамиката и липсата на компресия на околните тъкани от разширена LA. Освен това се взема предвид обратимостта на усложненията, развити преди, по време и след операцията.

Проучвания относно хирургична операция за предсърдно редуциране при пациенти с гигантско ляво предсърдие (> 65 mm) показват, че LA намалява рано след операция за клапно сърдечно заболяване с липса на допълнително намаляване в късния период след операцията (16, 17). В нашия случай обемът на LA намалява от 813 на 312 ml рано след операцията и допълнително намалява до 294 ml една година след операцията.

При пациенти с гигантски LA и AF, операцията за предсърдно редуциране със съпътстваща хирургична аблация на AF е показала успешно възстановяване на синусовия ритъм (13, 16, 18). Ние не разгледахме ритъмния контрол на AF при нашия пациент, дължащ се на риск от перфорация на значително увеличено ляво предсърдие, като взехме предвид мнението на Kosakai et al. (18) за 100% ефективност на хирургичната аблация на AF в диаметър LA