Джеймс Д. Перкинс, д-р

средства

Д-р Перкинс е клиничен асистент по акушерство и гинекология в Медицинския център на Университета на Мисисипи в Джаксън.
Ричард А. Джаксън, д-р
Д-р Джаксън е анестезиолог на персонала в регионалния медицински център Delta в Грийнвил, Мис.

Как да планирате и безопасно да управлявате операцията - и да гарантирате, че очакванията на пациента са реалистични

В ТАЗИ ЧЛЕН

Препратки

1. Gallup DG. Модификации на техниките за целиотомия за намаляване на заболеваемостта при пациенти със затлъстяване гинекологични пациенти. Am J Obstet Gynecol. 1984; 150: 171-178.

2. Pitkin RM. Коремна хистеректомия при жени със затлъстяване. Surg Gynecol Obstet. 1976; 142: 532-536.

3. Антибиотична профилактика за гинекологични процедури. ACOG Practice Bulletin No. 74. Вашингтон, окръг Колумбия: Американски колеж по акушерство и гинекология; Юли 2006 г.

4. Bookwalter JR. Ново прибиращо устройство с фиксирана маса. Surg Clin North Am. 1980; 60: 399-405.

5. Noldus J, Graefen M, Huland H. Основни следоперативни усложнения, вторични при използването на самозадържащ ретрактор Bookwalter. Урология. 2002; 60: 964-967.

6. Профилактика на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия. ACOG Practice Bulletin No. 21. Washington, DC: Американски колеж по акушерство и гинекология; Октомври 2000 г.

7. Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Антикоагуланти и спинално-епидурална анестезия. Anesth Analg. 1994; 79: 1165-1177.

8. Perkins JD, Dent LL. Избягване и възстановяване на нараняване на червата при гинекологична хирургия. OBG управление. 2004; 16 (8): 15-28.

9. Cressey DM, Berthoud MC, Reilly CS. Ефективност на непрекъснатото налягане в дихателните пътища за засилване на преоксигенацията при болестно затлъстели жени. Анестезия. 2001; 56: 670-689.

10. Джордан Х, доктор Perlow, Марк A, доктор Morgan. Масивно майчино затлъстяване и периоперативна цезарово заболяване. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170: 560-565.

11. Худ DD, Dewan DN. Анестетичен и акушерски изход при болни със затлъстяване родилки. Анестезиология. 1993; 79: 1210-1218.

12. James CF, Gibbs CP, Banner T. Следродилен периоперативен риск от аспирационна пневмония. Анестезиология. 1984; 61: 756-759.

13. Manchikanti L, Colliver JA, Marrero TC, Roush JR. Ранитидин и метоклопрамид за профилактика на аспирационен пневмонит при планова хирургия. Anesth Analg. 1984; 63: 903-910.

14. Morrow CP, Hernandez WL, Townsend DE, DiSaia PJ. Тазова целиотомия при затлъстял пациент. Am J Obstet Gynecol. 1977; 127: 335-339.

15. Montz FJ, Creasman WT, Eddy G, DiSaia PJ. Текущо масово затваряне на коремни рани с помощта на резорбируем шев. J Gynecol Surg. 1991; 7: 107-110.

16. Ramsey PS, White AM, Guinn DA, et al. Повторно приближаване на подкожната тъкан, самостоятелно или в комбинация с дренаж, при жени със затлъстяване, подложени на цезарово сечение. Акушер гинекол. 2005; 105: 967-973.

17. Soisson AP, Olt G, Soper JT, Berchuck A, Rodriguez G, Clarke-Pearson DL. Предотвратяване на повърхностно отделяне на рани с подкожни задържащи конци. Гинекол Онкол. 1993; 51: 330-334.

18. Pratt JH, Daikoku NH. Затлъстяване и вагинална хистеректомия. J Reprod Med. 1990; 35: 945-949.

19. Rafii A, Samain E, Levardon M, Darai E, Deval B. Вагинална хистеректомия за доброкачествени нарушения при затлъстели жени: проспективно проучване. Br J Obstet Gynaecol. 2005; 111: 223-227.

20. Pitkin RM. Вагинална хистеректомия при жени със затлъстяване. Акушер гинекол. 1977; 49: 567-569.

21. Кели ХА. Изрязване на мазнините на коремната стена - липектомия. Surg Gynecol Obstet. 1910; 10: 229-231.

22. Wright JD, Rosenbush EJ, Powell MA, et al. Дългосрочен изход при жени, които се подлагат на паникулектомия по време на гинекологична хирургия. Гинекол Онкол. 2006; 102: 86-91.

23. Хопкинс MP, Shriner AM, Parker MG, Scott L. Panniculectomy по време на гинекологична хирургия при пациенти със затлъстяване. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182: 1502-1505.

Рискът от тромбоемболия остава повишен до 3 седмици след изписването от болницата

Попитайте затлъстял хирургичен пациент за по-малко очевидни нарушения като сънна апнея, които могат да имат сериозни следоперативни последици

Помислете за регионална анестезия, когато е възможно; може да ограничи усложненията, свързани с намалена белодробна функция

Използвайте изключително дълги инструменти при изключително голяма пациентка, особено ако тя има „дълбок“ таз

Започнете амбулацията на първия следоперативен ден - или вечерта след операцията, ако обстоятелствата позволяват

Ако пациентът има значително съпътстващо заболяване, тя трябва да остане под грижите на своя интернист или друг доставчик на първична помощ

Авторите съобщават, че няма финансови взаимоотношения, свързани с тази статия.

Неблагоприятните последици от затлъстяването далеч надхвърлят естетическите и психосоциалните проблеми. Пациентите със значително наднормено тегло са изправени пред реален риск от развитие на тежки здравословни състояния - не само сърдечно заболяване, захарен диабет и хипертония, но и сънна апнея, венозна тромбоемболия, някои видове рак (особено на гърдата и матката) и заболявания на жлъчните пътища. Затлъстяването също допринася за менструални аномалии и безплодие и може да усложни бременността.

Хирургията при тези пациенти поставя редица предизвикателства. Не само затлъстяването често компрометира техническите аспекти на дадена процедура, то изисква от хирурга да използва определени мерки в предоперативната и следоперативната фази на лечение, като напр. Широко консултиране на пациента относно рисковете и потенциалните усложнения, с които се сблъсква, започване на антибиотична профилактика и осигуряване на ранна амбулация. Тези и други мерки са особено важни, когато е налице неконтролирано съпътстващо заболяване.

Не всеки пациент със затлъстяване е значителен хирургичен риск, така че грижите трябва да бъдат индивидуализирани и да се използва екипен подход, включващ гинеколог, анестезиолог, първичен лекар и други подходящи субспециалисти.

Тази статия очертава параметрите на добрата хирургична помощ при затлъстел пациент, дефинирани тук като индекс на телесна маса (ИТМ) от 30 kg/m 2 или по-висок или 35 kg/m 2 или по-висок за болестно затлъстяване. Когато е възможно, ние черпим нашите препоръки от публикуваната литература. При липса на данни, ние ги основаваме на нашия хирургичен опит в затлъстелата популация.

Рискове от операция

Наложително е гинекологичният хирург да обсъди специалните рискове от операция със затлъстелия пациент много преди операцията и да формулира систематичен план за оценка, като използва други членове на екипа, когато е необходимо. Ако хирургът има предвид следните рискове и е активен, усложненията могат да бъдат сведени до минимум.

Лошо заздравяване на рани

Заздравяването на рани е сложен процес, включващ няколко едновременни фази; аномалия във всяка фаза може да влоши изцелението. Тези фази са:

  • възпалителна фаза, в който се отделят течност и клетки за почистване на раната и подготовка за следващата фаза на зарастване
  • фибропластична (пролиферативна) фаза, в които фибробластите се натрупват и образуват колаген, градивният елемент на съединителната тъкан. Този етап е белязан от неоваскуларизация и повишено образуване на гранулационна тъкан
  • свиване на раната
  • ремоделиране/узряване, при което се поставя нов колаген, тъй като старият колаген се разгражда, което води до образуване на белези.

Затлъстелите пациенти притежават дебел слой мастна тъкан, която по своята същност и местоположение е минимално васкуларизирана. Тази тъкан по същество се превръща в мъртво пространство, идеална среда за бактериален растеж. Много пациенти със затлъстяване имат и захарен диабет, злокачествено заболяване или друга съпътстваща болест, която допълнително влошава изцелението.

В резултат на това пациентите със затлъстяване са изложени на повишен риск от усложнения на раната, срив и последващо дехисценция и изкормване. Това се изразява в повишена фебрилна заболеваемост, продължителна хоспитализация и по-високи разходи.

Какво показват данните. Редица проучвания документират по-висока честота на усложнения от рани при пациенти със затлъстяване. В един ретроспективен преглед Gallup 1 наблюдава повишен риск от усложнения на рани при пациенти със затлъстяване, но честотата намалява след прилагане на протокол за щателно почистване, подкожен хепарин и модифицирани техники на разреза и затваряне. В подобно ретроспективно проучване на 300 пациенти със затлъстяване, Pitkin 2 съобщава за усложнения на раната сред приблизително една трета от пациентите и следоперативна треска сред повече от три четвърти. Смята се, че инфекциите на мястото на операцията се наблюдават при около 5% от пациентите.