Elisabete Weiderpass

1 Регистърът на рака в Норвегия, Осло, Норвегия.

гърдата

2 Катедра по обществена медицина, Тромсо, Норвегия.

3 Катедра по медицинска епидемиология и биостатистика, Karolinska Institutet, Стокхолм, Швеция.

4 Samfundet Folkhälsan, Хелзинки, Финландия.

Маргрете Мео

1 Регистърът на рака в Норвегия, Осло, Норвегия.

Хари Вайнио

5 Финландски институт по трудово здраве, Хелзинки, Финландия.

Резюме

Въведение

Ракът на гърдата е най-често срещаното злокачествено заболяване, засягащо жените в световен мащаб. Всъщност честотата и смъртността са повишени във всички страни с висок и нисък и среден доход, с 13,8 милиона нови случая през 2008 г., което съответства на 23% от всички ракови заболявания. Честотата варира значително, като е най-висока сред белите жени в САЩ, Австралия и Нова Зеландия, и Западна и Северна Европа (честота над 80/100 000); и най-ниска сред азиатските жени, живеещи в Азия, и африканските жени, живеещи в Африка на юг от Сахара (честота около или под 30/100 000). Широкият диапазон на смъртността от рак на гърдата при жените е по-слабо изразен от вариациите в честотата, поради по-доброто оцеляване в страните с високи доходи в сравнение със страните с ниски и средни доходи [1].

Тенденциите във времето на честотата на рака на гърдата при жените също се различават значително в световен мащаб. Като цяло тези тенденции се увеличават през последните 5 десетилетия, включително в Азия и Европа. В Съединените щати, след период на стабилно нарастване, тенденцията намалява през последните няколко години, вероятно поради прекъсването на широкомащабното предписване на хормонозаместителна терапия през последното десетилетие [2,3]. Тенденциите на смъртност обикновено следват тенденциите на инвазивна честота на рак на гърдата.

Ракът на гърдата при мъжете е рядко заболяване, като честотата варира от 5 до 15 на 1 000 000. Цените са по-високи в Северна Америка и Европа и изключително ниски при азиатските популации. Всъщност честотата на рака на гърдата при жените е 100% по-висока от честотата на рак на гърдата при мъжете, което представлява по-малко от 1% от раковите заболявания, засягащи мъжете по света [4]. Проучванията върху тенденциите във времето при рака на гърдата при мъжете показват, че честотата му се увеличава, имитирайки тази при рака на гърдата при жените, макар и в много по-малък мащаб [5,6].

Обща епидемиология и свързани с начина на живот рискови фактори за рак на гърдата

Женски рак на гърдата

Репродуктивни фактори

Ранна възраст при менархе (≤ 11 срещу ≥ 15 години: 1,1 до 1,9 пъти повишен риск) [7,8], късна възраст при менопауза (≥ 55 срещу ≤ 45 години: 1,1 до 1,9 пъти увеличение риск) [7,8], нулипарност (нераждащи срещу неспокойни жени: 1 до 2-кратно увеличение на риска; неубедително след 1 дете) [9] и възраст при първа доносена бременност над 30 години (1- до 2-кратно повишен риск в сравнение с жените с първа доносена бременност преди 20-годишна възраст) [8-13], всички са последователно показани, че са свързани с повишен риск от рак на гърдата при жените, въпреки че резултатите варират леко в различните проучвания. Предполага се защитен ефект на лактацията (т.е. кърмене) срещу рак на гърдата преди и след менопауза (Относителен риск (RR) 0,98, 95% CI 0,97-1,00 завинаги спрямо никога, особено за дългосрочна лактация в млада възраст) ) [14,15].

Използване на екзогенни хормони

Според Международната агенция за изследване на рака (IARC), вътреутробната експозиция на диетилстилбестрол, т.е. когато бременна жена използва лекарството, увеличава риска от развитие на рак на гърдата на женското дете [16,17].

Употреба на естроген-гестагенни контрацептиви (RR-1,50, по-специално сред настоящите срещу никога употребяващите; повишен риск за жени с доброкачествено заболяване на гърдата, жени, които са използвали контрацептиви в пери- или постменопаузалния период, или жени, които са използвали контрацептиви на 60-годишна възраст) увеличават риска от рак на гърдата, докато хормонозаместителната терапия само с естроген (без прогестаген) вероятно е свързана с повишен риск от развитие на рак на гърдата при жените [8,9,18-20].

Диета, размер на тялото и физическа активност

Световният фонд за изследване на рака (WCRF) [15] оцени наличните доказателства във връзка с диетата, физическата активност и размера на тялото по отношение на риска от рак на гърдата при жените. Подобни оценки са проведени по-рано и публикувани в Наръчниците на IARC за превенция на рака [21,22].

Като цяло има ограничени доказателства, които предполагат, че консумацията на общо мазнини е свързана с риск от рак на гърдата в постменопауза [15]. Никой друг хранителен фактор не е убедително свързан с риска от рак на гърдата нито при жени преди, нито в постменопауза [15,22].

Съществуват последователни епидемиологични доказателства за връзка доза-отговор, което показва, че високата телесна мастност вероятно предпазва от риск от рак на гърдата при жените в пременопауза (RR 0,94, 95% CI 0,92-0,95 на 2 kg/m 2), но механистичните доказателства са спекулативни [15,21]. За разлика от това, има последователни епидемиологични доказателства и ясна връзка доза-отговор, със солидни доказателства за механизми, действащи при хората, което показва, че по-голямото телесно затлъстяване е свързано с риск от рак на гърдата в постменопауза (RR 1,50, 95% CI 1,50-1,60 на 2 kg/m 2) [15,21]. Коремната затлъстяване е свързана с риск от рак на гърдата след менопаузата (RR 1,19, 95% CI 1,10-1,28 за съотношение талия-ханш на 0,1 стъпки), както и наддаването на тегло при възрастни (RR 1,05, 95% CI 1,04-1,07 на 5 килограми), докато високото тегло при раждане е свързано с риск от рак на гърдата в пременопауза (RR 1,08, 95% CI 1,04-1,13) [15].

По отношение на височината има изобилие от проспективни епидемиологични доказателства, които обикновено са последователни, за ясна връзка доза-отговор и доказателства за правдоподобни механизми при хората (RR 1,03, 95% CI 1,01-1,04 на 5 cm увеличение). Съществуват убедителни доказателства, че факторите, които водят до по-голяма височина при възрастни или техните последици, са свързани с риск както от рак на гърдата преди, така и след менопауза [15].

Що се отнася до физическата активност, доказателствата от проспективни проучвания са противоречиви, но като цяло предполагат, че физическата активност предпазва от рак на гърдата в пременопауза. Съществуват също достатъчно доказателства от проспективни проучвания, показващи по-нисък риск от рак на гърдата в постменопауза с по-високи нива на физическа активност, въпреки че има известна хетерогенност във връзката доза-отговор (RR = 0,97, 95% CI 0,95-0,99 на 7 метаболитни еквивалента ( METS) -часа на седмица (METs описват интензивността спрямо скоростта на метаболизма на човек в покой). Има малко доказателства за честотата, продължителността или интензивността на активността, но доказателствата са стабилни за механизмите, действащи при хората. В обобщение, физическата активност вероятно предпазва срещу рак на гърдата в постменопауза [15,21].

Алкохолни напитки

В съгласие с оценките на IARC, които разглеждат алкохола като "канцерогенен" (група 1) за човешките гърди [23], WCRF също класифицира консумацията на алкохолни напитки като "убедително увеличаващ се риск" както за рак на гърдата преди, така и след менопауза, независимо от вида на алкохолната напитка (т.е. няма разлика между вино, бира, алкохол и др.). Очевидна е връзката доза-отговор: всички проучвания, способни да анализират доза-отговор, установяват повишаване на риска с увеличаване на консумацията на алкохол (RR 1,10, 95% CI 1,06-1,14 на 10 g/ден). В допълнение не е идентифициран праг и има сериозни доказателства за механизми, работещи при хора [15].

Тютюнопушене

Има ограничени данни с противоречиви резултати, които предполагат, че тютюнопушенето е свързано с риск от рак на гърдата при жените, особено когато пушенето започва рано и преди първата доносена бременност на жената (преди да узрее тъканта на гърдата) и продължава в продължение на няколко десетилетия [23, 24].

Йонизиращо лъчение

IARC класифицира рентгеновото и гама-лъчението като канцерогенни агенти с достатъчно доказателства при хората във връзка с риска от рак на гърдата при жените (2-4-кратно увеличение на риска за високи дози в сравнение с минимална експозиция; рискът може да бъде по-висок, когато експозицията настъпи от пубертет в детеродна възраст, когато гръдната тъкан се размножава) [9,25]. Доказателствата, на които се основава оценката, обаче произтичат от проучвания в специални популации, като оцелели от атомни бомби, медицински пациенти; и жени, които са били изложени вътреутробно (потомство на оцелели от атомни бомби и бременни медицински пациенти) [26]. Скорошно проучване от Корея [27] не предполага увеличаване на риска от рак на гърдата сред жени с професионално излагане на йонизиращо лъчение.

Електромагнитни полета

Последните проучвания, включително мета и сборни анализи, не подкрепят хипотезата, че излагането на електромагнитни полета увеличава риска от рак на гърдата при жените [28-34]. Goodman et al. прегледа как фалшивото объркване може да има предубедени оценки на риска в ранните проучвания [35].

Фамилна анамнеза за рак на гърдата и генетична чувствителност

Фамилната анамнеза за рак на гърдата увеличава значително риска от рак на гърдата при жените в зависимост от възрастта при поставяне на диагнозата на засегнатите роднини, възрастта на жената и броя на засегнатите роднини и разстоянието между поколенията на роднините до жените (1-ва степен с пременопаузален двустранен рак на гърдата> 4-кратно увеличение на риска (да срещу не); един роднина от 1-ва степен с всяка форма на рак на гърдата 2-4-кратно увеличение на риска (да срещу не); двама роднини от 1-ва степен с всяка форма на рак на гърдата RR> 4-кратно увеличение на риска) [7-13,36,37]. През последните години са проведени няколко мащабни генетични изследвания. Освен мутации в гени с висока пенетрантност, като BRCA1, BRCA2, TP53, PTEN, STK11 и CDH1, вариациите в гените с умерена и ниска пенетрантност са идентифицирани като увеличаване на риска от рак на гърдата при жените в различна степен (RR варират от 1,00 до 1.40) [37]. Само малка част от семейния относителен риск, дефиниран като съотношение на риска от заболяване за роднина на засегнато лице към този на общата популация, се обяснява с генетични варианти, открити до момента [37].

Рак на гърдата при мъжете

Професионална експозиция и риск от рак на гърдата

Според IARC няма агенти с достатъчно доказателства при хората, които да могат да бъдат класифицирани като „канцерогенни за хората“ (група 1) за човешката гърда, което би могло да се счита за пряко свързано с работата. Въпреки че етиленовият оксид е класифициран като канцероген от група 1, доказателствата за канцерогенност в епидемиологичните проучвания, и по-специално за човешката гърда, са ограничени. Сменната работа, която включва циркадни смущения, е класифицирана като „вероятно канцерогенна за хората“ (Група 2А) въз основа на епидемиологични данни за появата на рак на гърдата в професионално изложени групи [49].

Етиленов оксид

Излагането на човека на етиленов оксид се появява главно по време на стерилизация на медицинско оборудване, въпреки че етиленовият оксид се използва и за производството на някои химикали. Въпреки че епидемиологичните доказателства бяха счетени за „ограничени“, работната група на IARC класифицира етиленоксида като канцероген от група 1, като взе предвид проучванията върху механизмите на канцерогенност и проучванията върху животински модели [50,51]. Оценката на IARC се основава главно на вътрешен анализ в проучване на 7500 жени [52], което показва значителна връзка доза-отговор между експозицията на етилен оксид и честотата на рак на гърдата при жените, като рискът се удвоява сред жените с по-висока кумулативна експозиция. Въпреки това, увеличаване на риска от рак на гърдата при жените не е докладвано последователно в други проучвания [50,51].

Сменна работа, включваща циркадни смущения

Оценката на IARC [49,53] за рак на гърдата при жени се основава на сравнително малко проучвания при хора (само 9, 6 от които установяват връзка). Тези проучвания използваха много различни дефиниции на работа на смени и различни методологии: две бяха проспективни кохортни проучвания [54,55], едно беше национално кохортно проучване, базирано на преброяване [56], три бяха вложени проучвания за контрол на случаите [57-59], а две бяха ретроспективни проучвания за контрол на случая [60,61]. Тези проучвания основно включват само кавказки жени в постменопауза. Основните професионални категории, включени в тези проучвания, са медицински сестри, морски телефонни оператори и стюардеси. В тези проучвания имаше няколко методологически слабости, особено свързани с дефиницията на работа на смени [49,62,63].

Очевидно са необходими повече проучвания при хора, за да се даде възможност за задълбочено разбиране на възможната връзка между работата на смени и риска от рак на гърдата и за оценка на подробностите за възможна връзка, която може да доведе до превантивни мерки. Тези проучвания трябва да имат силно методологично планиране и изпълнение и да включват различни етнически групи, както и жени в пременопауза. Освен това те трябва да включват няколко индустриални групи, които използват работа на смени, и да обърнат специално внимание на класификацията и измерването на моделите на работа на смени. Когато се стига до заключения относно потенциалната канцерогенност за хората, оценката на IARC [49] внимателно разглежда биологичните механизми на канцерогенност, както и достатъчно доказателства при експериментални животни относно канцерогенността на светлината през нощта (биологична нощ).

Други неубедителни експозиции

Повечето от проучванията за професионална или професионална експозиция и риск от рак на гърдата са проведени с помощта на самоуправляващи се въпросници или връзки между регистрите и длъжностите и производни професионални експозиции чрез матрици за експозиция на работа.

Публикувани са няколко епидемиологични проучвания, съобщаващи за връзката между специфични професионални категории или длъжности във връзка с риска от рак на гърдата при жените. Методологията в тези изследвания варира в широки граници, както и резултатите [66-68]. Объркващата причина поради факторите на начина на живот не винаги се взема предвид, което прави цялостния модел на асоцииране доста неясен. Например излагане на разтворители [69], производство на химикали, където се използват известни или потенциални канцерогени, като винилхлорид, 1,3-бутадиен, бензен, нитрозамини и други разтворители [70]; индустриите на услуги, включително здравната индустрия [70]; и проучвания сред религиозни служители [71], военен персонал, зъболекари, журналисти, лекари, администратори и артистични работници [68], лабораторни техници, оператори на телефони и телеграфи, обработващи кожи и кожи, работници в производството на стъкло, инспектори, анализатори [72], Съобщава се, че учители [73,74], библиотекари и консултанти [74] са свързани с риск от рак на гърдата при жени в поне едно проучване.

Проучванията сред въздушните екипажи, особено стюардесите, също бяха оценени от IARC [49]. Тези проучвания обикновено показват увеличение на риска от рак на гърдата при жените. Те обаче представляват някои методологични проблеми, като липса на контрол върху възможния смущаващ ефект от фактори на начина на живот, свързани с професията, за които също е известно, че са свързани с риска от рак на гърдата (като консумация на алкохол, по-нисък паритет и късна възраст в първия пълен мандат бременност). Възможността за свръхдиагностика на рак на гърдата поради по-чест скрининг на мамография от общата популация също не може да бъде изключена. Освен това въздушен екипаж е изложен на космическа радиация, чийто ефект се предполага да увеличи риска от рак на гърдата при жените [49].

Що се отнася до рака на гърдата при мъжете, най-голямото проучване, публикувано досега за конкретни длъжности, е проведено в скандинавските страни и отчита по-висок от очакваното стандартизиран процент на заболеваемост сред журналисти, готвачи, стюарди, печатари, артисти и служители в сградите. Интригуващо е, че общата характеристика на тези професии е, че те обикновено се извършват на смени [68]. Неотдавнашно проучване за контрол на случаите в Европа установи повишен риск от рак на гърдата при мъжете, особено сред механиците на моторните превозни средства (OR 2.10, 95% CI 1.00-4.40), със съмнително излагане на органични петролни разтворители, бензин и полициклични ароматни въглеводороди [75]. Рискът от рак на гърдата при мъжете при излагане на алкилфенолни съединения, известни химикали, разрушаващи ендокринната система, също се е увеличил (OR 3.80, 95% CI 1.50-9.50) [75].

Рак на гърдата и професия - последни съображения

Засега литературата не е ясна за специфичните клинични и патологични характеристики на рака на гърдата, които могат да бъдат свързани с професия, нито има молекулярни маркери, които могат да се използват специално за идентифициране на професионална експозиция, свързана с рак на гърдата. По същия начин няма тестове за генетична чувствителност, които могат да се използват за скрининг на жени, особено податливи на рак на гърдата, свързан с професионална експозиция.

Въпреки че има много критични периоди по време на развитието на млечната жлеза и голям набор от потенциални токсиканти, които могат да действат като причинители на рак при някои условия в експериментални модели, в крайна сметка наблюденията при хората ще диктуват дали това е възможно от теоретична гледна точка може да се реализира в реални условия. Въпросите, като възможните взаимодействия между потенциалните рискови фактори, включително критични експозиции в началото на живота и по време на развитието на гърдата, както и голямото разнообразие на самия рак на гърдата, са много сложни и предизвикателни за изследване при хора.

Благодарности

Авторите биха искали да благодарят на д-р Kurt Straif, Международна агенция за изследване на рака, Лион, Франция, професор Tar-Ching Aw, Катедра по общностна медицина, Университет на Обединените арабски емирства, Al Ain, Обединени арабски емирства, и д-р France Labrèche, Insitut de recherche Robert-Sauvé en santé et en sécurité du travail, Монреал, Квебек, Канада, за предоставяне на материали за ръкописа; и г-жа Trudy Perdrix-Thoma за редактиране на ръкописи и езиков преглед. Не е получена финансова подкрепа за тази работа.

Бележки под линия

Не е докладван потенциален конфликт на интереси, отнасящ се до тази статия.