1 отдел по белодробна, критична грижа и медицина на съня, Калифорнийски университет, Дейвис, Suite # 3400, 4150 V Street, Sacramento, CA 95817, USA

варицелите

2 Катедра по вътрешни болести, Калифорнийски университет, Дейвис, Сакраменто, САЩ

3 VA Северна Калифорния, здравна система, Mather, САЩ

Резюме

1. Въведение

Вариците на хранопровода могат да бъдат свързани със състояния, различни от чернодробни заболявания и портална хипертония. Има три различни типа варици на хранопровода, класифицирани въз основа на посоката на венозния поток: „нагоре“, „надолу“ или идиопатична. Най-често срещаният тип, „нагоре“, варикози на хранопровода се причиняват от хипертония в порталната вена с последващо обезпечение, декомпресивен поток. Вариците „надолу“ са рядко разширени вени, произтичащи от запушване на горната куха вена (SVC), водещо до пренасочен кръвен поток към колатералната система [1]. Вариците на хранопровода „надолу“ представляват 0,4–11% от варикозите на хранопровода, но по-малко от 0,1% от пациентите с хематемеза [2–4]. Често тези случаи на кървене от варицел „надолу“ първоначално се диагностицират погрешно и се смятат за вторични спрямо порталната хипертония и/или чернодробно заболяване. Ние съобщаваме за случай, при който повтарящото се варикозно кървене първоначално е било диагностицирано неправилно с портална хипертония, но по-късно е установено, че има SVC тромбоза.

2. Представяне на казус

39-годишна афроамериканска жена с анамнеза за диабет, хипертония, краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) на хемодиализа (HD) и рецидивираща тромбоза на AV фистула, представена на нашата институция с повтаряща се хематемеза. За отбелязване е, че тя е започнала на диализа през май 2012 г., първоначално чрез тунелен диализен катетър приблизително за една година, докато нейната AV фистула узрее. Наскоро тя беше изписана от интензивното отделение една седмица преди това за хематемеза и хематохезия. Езофагогастродуоденоскопията (EGD) по време на предишна хоспитализация показа 4 колони големи езофагеални варици на 25 cm до дисталния хранопровод точно над GE кръстовището. На проксималната част на вариците имаше признаци на зърната и червени уелски признаци, предполагащи скорошно кървене, за което бяха проведени ленти и склеротерапия (Фигура 1) с отлична хемостаза. Пациентът повърна една чаша яркочервена кръв, но отрече всякакви свързани замаяност, замаяност, коремна болка или диария. Тя беше в обичайното си здравословно състояние от неотдавнашното изписване в болница и отрече да е имала анамнеза за употреба на НСПВС, прием на алкохол или анамнеза за пушене.


След представяне тя беше афебрилна с температура 37,5 ° C, кръвно налягане 150/80 mmHg, сърдечна честота 102–115/min, дихателна честота 16–21/min и пулсова оксиметрия 91–100% в стайния въздух. Нейният физически изпит беше забележителен за затлъстяла, хронично болна жена без видимо стрес. Изследването на главата и шията се отличава с пълнота на лицето и горната част на гръдния кош със свързано с нея двустранно подуване на горните крайници, което се наблюдава в продължение на няколко месеца, въпреки че точната продължителност е неясна за пациента. Сърдечният преглед разкрива данни за тахикардия, отдалечени сърдечни тонове, но няма данни за шумове. Белодробният преглед се отличава с намалени звуци на дишане и в двете основи, но иначе без пукане или хрипове. Останалата част от физическия й преглед беше незабележителна и без стигмати на чернодробно заболяване като телеангиектазия, паякови невуси или палмарен еритем.

Лабораторни проучвания разкриват левкоцитоза с брой на белите кръвни клетки 18,1 × 10 9/L с 85% неутрофили, 7% лимфоцити и 7,5% моноцити, както и хемоглобин 7,4 g/dL (изходно ниво 11,8 g/dL) и тромбоцити 127 × 10 9/L и без атипични лимфоцити. Резултатите от нейните тестове за химия на кръвта са забележителни за азот на урея в кръвта от 42 mmol/L, серумен креатинин 5,84 mg/dL, албумин 24 g/L, алкална фосфатаза, аспартат аминотрансаминаза и аланин аминотрансфераза, които са били в нормални граници. Нейният INR е 1,1 при прием.

Тя беше приета в интензивното отделение за лечение и допълнителна оценка за повтаряща се хематемеза с неясна етиология, но предполагаше рецидивиращо варикозно кървене. Пациентът е подложен на обширна оценка, включваща ултразвук на корема с доплер, показващ патентни основни портални вени, но доказателства, предполагащи портална хипертония в лявата портална вена. Въпреки това, нейният КТ на черния дроб показва нормална чернодробна анатомия с патентен портал и чернодробни вени, въпреки че в коремната стена и мезентерията има обширни варици. Поради непрекъснато кървене, изискващо непрекъсната реанимация и кръвопреливане, беше планиран трансгугуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS). Вътрешна югуларна (IJ) и SVC венограма при подготовка за TIPS бяха извършени, което установи пълна оклузия на десния й IJ и SVC (Фигура 2). Впоследствие е диагностицирана с вариации на хранопровода „надолу“ поради синдром на SVC и е подложена на балонна ангиопластика с 3 cm × 14 mm интелигентно поставяне на стент през оклузия на SVC (Фигура 3) с разрешаване на нейното кървене. Следващите EGD по-късно показват пълна резолюция на нейните варици (Фигура 4).




3. Дискусия

Вариците на хранопровода „надолу“ представляват 0,4–11% от варикозите на хранопровода и обикновено се дължат на запушване на SVC в резултат на директна компресия или тромбоза [5]. Кървенето от варици при спускане може да бъде изключително рядко и в литературата са докладвани по-малко от 20 случая. Те или са разположени в горната част на хранопровода, или могат да включват целия хранопровод в зависимост от нивото на обструкция на SVC. Ако запушването е близо до азигосната вена, може да се получи дренаж чрез медиастинални колатерали, което води до варици, ограничени до горната част на хранопровода [3]. Ако е дистално от азигосната вена, венозният дренаж се осъществява през езофагеалния плексус, водещ до варици по целия хранопровод.

Има много съобщени етиологии на SVC обструкция. Повечето случаи на SVC обструкция са свързани с някои форми на злокачествено заболяване, включително белодробни, лимфомни и медиастинални метастази [6, 7]. Етиологиите на немалигенността включват имплантиране на пейсмейкър [8], гуша [9, 10], централни венозни катетри (по-специално диализен катетър) [11–14], ревматични сърдечни заболявания [15], вродени сърдечни заболявания [16], тимома [5], и медиастинална фиброза [17]. Няма обаче пряка асоциация или съобщени случаи, свързващи хиперкоагулируемото състояние като допринасяща причина.

Понастоящем няма категорични препоръки относно скрининга и управлението на варици на „надолу“. Хемостазата от варикозно кървене често се постига с ендоскопска локална интервенция като превръзка и склеротерапия [1, 2, 18]. Принципното и окончателно лечение е да се облекчи обструкцията и да се реваскуларизира SVC. С известен успех се съобщава за перкутанна радиологична SVC ангиопластика с поставяне на стент [19]. Трябва да се обърне внимание и да се оптимизира основната етиология на запушването на SVC. И накрая, хирургичен подход може да бъде показан за тези с тумор, причиняващ външна компресия, като тези с подлежащ тимом или гуша.

Съкращения

EGD:Езофагогастродуоденоскопия
HD:Хемодиализа
IJ:Вътрешна югуларна
НСПВС:Нестероидни противовъзпалителни лекарства
SVC:Превъзходна куха вена
СЪВЕТИ:Трансгугулен интрахепатален портосистемен шънт.

Конфликт на интереси

Всички автори декларират, че нямат финансово оповестяване или конкуриращи се интереси.

Препратки

  1. S. K. Nayudu, A. Dev и K. Kanneganti, „Варици на хранопровода„ надолу “, дължащи се на диализен индуциран катетър, прекалено запушване на вена кава: рядка причина за горно стомашно-чревно кървене,“ Доклади за случаи в стомашно-чревната медицина, об. 2013, ID на статия 830796, 3 страници, 2013. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. M. Areia, J. M. Romãozinho, M. Ferreira, P. Amaro и D. Freitas, „Варици за спускане. Рядка причина за кръвоизлив в хранопровода, " Revista Espanola de Enfermedades Digestivas, об. 98, бр. 5, стр. 359–361, 2006. Изглед на: Google Scholar
  3. Б. Фелсън и А. П. Лесуре, „Варици на спускането надолу“, Болести на гърдите, об. 46, стр. 740–746, 1964. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  4. L. S. Johnson, D. G. Kinnear, R. A. Brown и D. S. Mulder, „Варици на хранопровода„ надолу “. Рядка причина за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, ” Архиви на хирургията, об. 113, бр. 12, стр. 1463–1464, 1978 г. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  5. Y. Inoue, S. Sakai и T. Aoki, „Варици на езофагеална спускане надолу в резултат на оклузия на превъзходна вена кава след резекция на тимома,“ Интерактивна сърдечно-съдова и гръдна хирургия, об. 17, бр. 3, стр. 598–600, 2013. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  6. Т. Ширакуса, А. Ивасаки и М. Оказаки, „Варици на спускане на хранопровода, причинени от доброкачествен гигантски лимфом. Доклад за случая и преглед на случаите на варици за спускане в Япония “ Скандинавски вестник по гръдна и сърдечно-съдова хирургия, об. 22, бр. 2, стр. 135–138, 1988. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. Y. Siegel, E. Schallert и R. Kuker, „Варици на спускане на хранопровода: преобладаващо усложнение на обструкцията на горната куха вена от доброкачествени и злокачествени причини,“ Списание за компютърна асистирана томография, об. 39, бр. 2, стр. 149–152, 2015. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. N. Basar, K. Cagli, O. Basar et al., „Тромбоза на дълбоките вени на горните крайници и варици на хранопровода надолу: причинени от дългосрочна имплантация на пейсмейкър“, Вестник на Texas Heart Institute, об. 37, бр. 6, стр. 714–716, 2010. Преглед в: Google Scholar
  9. E. L. R. Bédard и J. Deslauriers, „Кървящи варици от„ надолу “: рядко усложнение на вътрегрудната гуша,“ Анали на гръдната хирургия, об. 81, бр. 1, стр. 358–360, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. K. Monkemuller, K. Monkemuller, D. Poppen, K. Feldmann и L. J. Ulbricht, „Варици за спускане в резултат на гигантска вътрегрудна гуша“, Ендоскопия, об. 42, допълнение 2, стр. E40, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  11. А. Х. Калдърууд и Д. С. Мишкин, „Варици на спускането на хранопровода, причинени от тромбоза, свързана с катетър,“ Клинична гастроентерология и хепатология, об. 6, бр. 1, стр. e1, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  12. S. Gopaluni и P. Warwicker, „Превъзходна обструкция на куха вена с епистаксис, хемоптиза и стомашно-чревен кръвоизлив при двама мъже, получаващи хемодиализа с централни венозни катетри: два случая,“ Journal of Medical Case Reports, об. 3, статия 6180, 2009. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  13. M. W. Greenwell, S. L. Basye, S. S. Dhawan, F. D. Parks и S. R. Acchiardo, „Диализен катетър-индуциран синдром на превъзходна вена кава и варици на хранопровода надолу“ Клинична нефрология, об. 67, бр. 5, стр. 325–330, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  14. F. A. Hussein, N. Mawla, A. S. Befeler, K. J. Martin и K. L. Lentine, „Образуване на спускащи се варикозни разширения на хранопровода като рядко, но сериозно усложнение на достъпа до хемодиализа: доклад за случая и изчерпателен преглед на литературата“, Клинична и експериментална нефрология, об. 12, бр. 5, стр. 407–415, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  15. Y. P. Harwani, A. Kumar, A. Chaudhary et al., „Комбинирани варици нагоре и надолу като последица от ревматични сърдечни заболявания: уникално представяне“, Списание за клинична и експериментална хепатология, об. 4, бр. 1, стр. 63–65, 2014. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  16. L. Malloy, M. Jensen, W. Bishop и A. Divekar, „Варици на хранопровода„ надолу “при вродени сърдечни заболявания,“ Вестник по детска гастроентерология и хранене, об. 56, бр. 2, стр. E9 – e11, 2013. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  17. Б. Ясар и Е. Абут, „Случай на медиастинална фиброза поради лъчетерапия и варици на хранопровода„ надолу “: рядка причина за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт,“ Клиничен вестник по гастроентерология, об. 8, бр. 2, стр. 73–76, 2015. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  18. C. Froilán Torres, L. Adán, J. Manuel Suárez, S. Gómez, L. H. Villalba и R. Plaza Santos, „Терапевтичен подход за кървене от варици при спускане“, Стомашно-чревна ендоскопия, об. 68, бр. 5, стр. 1010–1012, 2008. Преглед в: Google Scholar
  19. L. Leggio, L. Abenavoli, L. Vonghia et al., „Тромбоза на горната куха вена, лекувана чрез ангиопластика и стентиране при пациент с цироза с перитоневенозен шънт“, Анали на гръдната и сърдечно-съдовата хирургия, об. 14, бр. 1, стр. 60–62, 2008. Преглед в: Google Scholar
  20. С. Кунду, „Управление на централната венозна обструкция“, Семинари по интервенционна радиология, об. 26, бр. 2, стр. 115–121, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  21. A. B. Lumsden, M. J. MacDonald, H. Isiklar et al., „Централна венозна стеноза при пациент на хемодиализа: честота и ефикасност на ендоваскуларното лечение“, Сърдечно-съдова хирургия, об. 5, бр. 5, стр. 504–509, 1997. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar