Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) включва спектър от състояния, характеризиращи се с натрупване на чернодробна мазнина при липса на първични причини, включително злоупотреба с алкохол. Безалкохолният стеатохепатит (NASH), при който натрупването на мазнини е придружено от възпаление, е най-често срещаният тип NAFLD и най-честата форма на чернодробно заболяване в САЩ. [1] Клинично NASH може да не се различава от алкохолния хепатит, но най-често е субклинично заболяване.

безалкохолни

Прогресивното натрупване на триглицериди в чернодробната тъкан се дължи на повишено доставяне на мастни киселини в черния дроб, намален износ на мастни киселини от черния дроб или нарушено окисление на мастни киселини в черния дроб. Смята се, че инсулиновата резистентност играе ключова роля в развитието на заболяването, като причинява промени в липидния метаболизъм, което води до повишено усвояване на мастни киселини от черния дроб и повишено окисление на липидите в него.

Повечето пациенти остават безсимптомни, въпреки че могат да се появят неспецифични симптоми като умора, неразположение и болезненост в горната дясна част на корема. В по-сериозни случаи патологичните характеристики наподобяват тези на алкохолното чернодробно заболяване и могат да включват фиброза, възпаление, некроза и цироза. Хепатоцелуларен карцином може да се развие от цироза, причинена от NASH.

Затлъстяването на черния дроб е особено разпространено сред латиноамериканците. Други рискови фактори включват:

Затлъстяване, особено коремно затлъстяване.

Състояния на инсулинова резистентност (обикновено свързано със затлъстяването, захарния диабет и метаболитния синдром).

Хиперлипидемия, особено хипертриглицеридемия.

Други състояния, които могат да бъдат свързани с NAFLD, включват: синдром на поликистозните яйчници, хипотиреоидизъм и обструктивна сънна апнея. Анамнезата за холецистектомия, независима от рисковите фактори за камъни в жлъчката, увеличава риска от NAFLD.

Основни условия които могат да доведат до чернодробна стеатоза (и следователно не се считат непременно за NAFLD) включват:

Хепатит С инфекция.

Тежка или бърза загуба на тегло.

Общо парентерално хранене.

Наркотици (напр. глюкокортикоиди, синтетични естрогени и някои пестициди).

Бременност. Остър мастен черен дроб на бременността е животозастрашаващо състояние, което изисква незабавна медицинска помощ.

Диагнозата NAFLD изисква: документиране на чернодробна стеатоза при изображения или чрез биопсия, изключване на свръхконсумация на алкохол и изключване на други причини за чернодробна стеатоза. Алкохолното чернодробно заболяване трябва да бъде изключено чрез анамнеза, физикален преглед и лабораторни изследвания, ако е необходимо.

Лабораторните изследвания, които могат да бъдат полезни при оценката, включват пълна кръвна картина (CBC), кръвна химия, тестове за чернодробна функция и изследвания на коагулацията.

NASH се различава от алкохолния хепатит по това, че аланин аминотрансферазата (ALT) обикновено е по-голяма от аспартатаминотрансферазата (AST). Нивото на билирубина обикновено не е повишено, но алкалната фосфатаза може да бъде до 2-3 пъти горната граница на нормата. Изследването на чернодробната функция обаче не е достатъчно за поставяне на диагнозата, тъй като тези ензими могат да бъдат нормални дори при значителна хистологична патология.

Важно е да се изключат други причини за чернодробна стеатоза и чернодробно възпаление, включително: инфекция с хепатит А, В или С; автоимунен хепатит; и хемохроматоза.

Ултразвукът, CT сканирането и ЯМР може да са диагностични. Тези тестове могат да идентифицират затлъстяването на черния дроб и да оценят за други нарушения, включително заболявания на жлъчните пътища.

Биопсията на черния дроб може да бъде полезна, ако причината за затлъстяване на черния дроб е неясна. Биопсията също така ще разкрие степента и стадия на заболяването, за да насочи управлението и да изчисли прогнозата.

Загубата на тегло е от съществено значение за пациентите с наднормено тегло с NAFLD. Дори умерена загуба на тегло (

5% от телесното тегло) [2] може да има значителни благоприятни ефекти чрез облекчаване на диабета и хипертонията.

Упражнението може да бъде от полза, със или без свързана загуба на тегло. Използването на фармакологични средства за отслабване може да бъде от полза. Пациенти със затлъстяване със затлъстяване (ИТМ> 35 kg/m 2) могат да обмислят хирургически възможности, като стомашен байпас.

Захарният диабет при пациенти с НАЖБП трябва да се лекува по подходящ начин. Сенсибилизиращи инсулина лекарства, т хиазолидиндиони по-специално, намаляване на стеатозата. Този клас лекарства обаче има значителни странични ефекти и не е показан при рутинното лечение на NAFLD. Въпреки че помага за модулиране на кръвната захар, не е установено, че метформин подобрява NASH. Лечение на хиперлипидемия с статини е безопасно при NASH и може да намали прогресията на заболяването.

Витамин Е е антиоксидант и е установено, че подобрява хистологичния резултат и нивата на чернодробните трансаминази при пациенти с NASH. Съвместно изявление, публикувано през 2012 г. Американска асоциация за изследване на чернодробните заболявания, Американската гастроентерологична асоциация и Американският колеж по гастроентерология предлагат витамин Е (800 mg дневно) като първа линия фармакотерапия за пациенти без диабет с доказана биопсия NASH. [3 ]

Рядко пациентите с напреднало заболяване може да се нуждаят от чернодробна трансплантация.

Всички пациенти без документиран имунитет трябва да получават ваксинации срещу хепатит А и хепатит В, заедно с пневмококова ваксина, което е показано за всички лица с хронично чернодробно заболяване.

NAFLD в повечето случаи е резултат от затлъстяване, особено коремната разновидност, за която е известно, че участва в насърчаването на инсулиновата резистентност. Въпреки че това може да се случи при прекомерно наддаване на тегло от каквато и да е причина (с изключение на чистата телесна маса), NAFLD се насърчава по-лесно с диети с високо съдържание на наситени мазнини и рафинирани въглехидрати (напр. Високофруктозен царевичен сироп). Здравословните хранителни режими и приемът на ненаситени мазнини са защитни срещу NAFLD, докато западната диета увеличава риска от това заболяване поради високото съдържание на бионалично желязо и наситени мазнини. Някои хранителни добавки (омега-3 мастни киселини, пробиотици, витамин Е и бял трън) също могат да бъдат полезни.

Излишно тегло и отслабване

Между 20% и 60% от възрастните със затлъстяване имат NAFLD и този брой е дори по-голям за децата със затлъстяване. [4] Според редица разследвания, консумацията на излишък от фруктоза (както се открива в напитки, подсладени с високофруктозен царевичен сироп) е предполагаем принос за NAFLD, както и че е свързана с по-голяма степен на фиброза при пациенти с съществуваща NAFLD. Чрез метаболизма си до пикочна киселина, фруктозата в крайна сметка изчерпва хепатоцитния АТФ, причинявайки засилена чернодробна липогенеза, митохондриално генериране на кислородни радикали, ендотелна дисфункция и провъзпалителна секреция на цитокини. [5] Високофруктозният царевичен сироп също може да допринесе за de novo липогенеза. [6]

Въпреки това, настоящият консенсус гласи, че наддаването на тегло сами по себе си е отговорен за причиняването на NAFLD, а не за излишък от специфични макронутриенти. [6]

Загубата на тегло от поне 7% е достатъчна за намаляване на чернодробното възпаление и стеатоза; [7], [8] обаче загуба от 10% или повече осигурява най-голяма степен на подобрение. 5 Подобрение в NAFLD е показано със загуба на тегло, независимо от това какъв тип диета е била използвана, въпреки че комбинация от диета и упражнения може да бъде по-ефективна, тъй като последната намалява вътрехепаталните мазнини, независимо от загубата на тегло. [9] Предишни опасения, че бързата загуба на тегло (надвишаваща

1 lb на седмица при деца и

3,5 lbs на седмица при възрастни) може да влоши симптомите на NAFLD изглежда неоснователни за преобладаващото мнозинство от пациентите. Въпреки че Американският колеж по гастроентерология, Американската гастроентерологична асоциация и Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания все още не считат хирургията за отслабване за установена възможност за лечение с NASH, прегледите стигат до заключението, че почти всички пациенти с бариатрична хирургия имат постоянно подобрение на стеатоза, възпаление, фиброза и липса на прогресия на заболяването. [10]

Изследванията на изокалорични диети са облагодетелствали режимите с ниско съдържание на мазнини и високо съдържание на въглехидрати пред диетите с ниско съдържание на въглехидрати и мазнини, което показва намаляване на чернодробните мазнини при първите и увеличаване на вторите. Докато проучванията на хипокалоричните диети първоначално са установили полза от режимите с много ниско съдържание на въглехидрати (т.е. кетогенни) пред стандартните нискокалорични диети по отношение на намалена стеатоза, тези ползи не се поддържат приблизително три месеца по-късно. [6]

Заменете наситените мазнини с полиненаситени и мононенаситени видове.

Различни видове диети са сравнени както по отношение на причините, така и при лечението на NAFLD. Наситените мазнини очевидно са имали значително по-голяма способност да стимулират NAFLD в сравнение с ненаситените мазнини, докато както полиненаситените, така и мононенаситените мазнини намаляват съдържанието на чернодробни мазнини. 8 Смята се, че разликите между начина, по който тези мазнини влияят на черния дроб, се дължат отчасти на факта, че ненаситените мазнини по-лесно се подлагат на бета-окисляване, като същевременно потискат липогенните гени. [11]

Здравословен хранителен режим. Въпреки че изследванията в тази област се нуждаят от допълнително изясняване, съществуващите данни показват две тенденции. Първият е способността на западен хранителен режим с високо съдържание на наситени мазнини и рафинирани въглехидрати да увеличи значително риска от NAFLD (с около 60%). Втората се отнася до асоциирането на здравословни диети (с високо съдържание на пълнозърнести храни, плодове, зеленчуци и бобови растения) със значително по-нисък риск от това заболяване. 5, [12]

Въпреки че клиничните изпитвания все още не са оценили ефекта от вегетарианските диети с ниско съдържание на мазнини и богати на фибри върху NAFLD, тези диети въпреки това могат да помогнат за постигане на целите, необходими за предотвратяване или подобряване на това заболяване. Диетите на растителна основа обикновено причиняват загуба на тегло [13] и могат да понижат концентрациите на кръвни мазнини (напр. Триглицериди), които допринасят за NAFLD [14], а също така са свързани с намалена инсулинова резистентност [15] и по-голяма антиоксидантна защита в сравнение с всеядните диети. [16], [17] Диетите на растителна основа имат малко по-малка бионаличност с желязо, а вегетарианците имат по-ниски запаси от желязо в тялото. [18] Това е важно, тъй като при приблизително една трета от пациентите с NAFLD е установено излишно съхранение на желязо и доказателствата сочат, че това влошава клиничния ход при тези индивиди [19].

Избягване на алкохол

Въпреки че приемът на алкохол при лица със затлъстяване явно увеличава риска от НАФЛД, липсват доказателства за лица, които не са със затлъстяване, при които леко до умерено пиене е свързано с по-нисък риск за НАФЛД.

Добавки с мастни киселини Омега-3. При средна доза от 4 g/d, омега-3 добавките намаляват стеатозата, инсулиновата резистентност и възпалението, като същевременно засилват окисляването на липидите и намаляват ендогенното производство на липиди при пациенти с NAFLD. [21]

Пробиотични добавки. Чревна дисбиоза съществува при NAFLD и влияе върху нейното прогресиране до NASH. [22] Повечето проучвания с пробиотици при пациенти с NAFLD са установили намаляване на нивата на аминотрансферази и чернодробна стеатоза след краткосрочни интервенции [23], а друг преглед установява значително намаляване на инсулиновата резистентност, общия холестерол и TNF-a. [24]

Следете за ниски нива на витамин D. Витамин D влияе върху метаболизма на свободните мастни киселини чрез определени рецептори, активирани от пероксизомен пролифератор (PPAR-γ) и чрез намаляване на възпалението на хепатоцитите. Пациентите с NAFLD са имали приблизително 25% по-голяма вероятност да имат дефицит на витамин D в сравнение с контролите. [25]

Добавки с витамин Е. Проучвания при педиатрични популации с NAFLD разкриват, че приемът на нисък витамин Е е свързан с по-висока степен на чернодробна стеатоза и че добавките с витамин Е са довели до подобряване на чернодробните ензими и хистологията. При възрастни добавките с витамин Е (800 IU/d), комбинирани или с урсодезоксихолева киселина, или с пиоглитазон, са ефективно лечение за NAFLD, [26]

Млечен трън. Контролирани клинични проучвания показват, че активните съставки на бял трън (силимарин и силибин) намаляват чернодробните ензими, увеличават производството на антиоксидантни ензими и могат да намалят инсулиновата резистентност, [7], [26] и някои от тях демонстрират повишена ефективност с едновременното прилагане на витамин Е. [27]

Пациентите, които получават пълно парентерално хранене, са изложени на риск от развитие на мастен черен дроб поради липса на холин, който в момента се счита за основно хранително вещество. Изискванията за холин се влияят от състоянието на естроген и генетичните вариации. [28]

Ваксина срещу хепатит А, ако не е имунна.

Ваксина срещу хепатит В, ако не е имунна.

Пневмококова ваксина.

В много случаи мастната чернодробна болест реагира на промените в диетата, заедно с лекарства, които се справят с повишаването на теглото, кръвните мазнини и инсулиновата резистентност, свързани с това състояние. Членовете на семейството могат да помогнат на пациента, като участват и насърчават диета с ниско съдържание на мазнини и богата на фибри, подходяща за безопасна и постепенна загуба на тегло, заедно с подходящи упражнения. Тези мерки могат да помогнат на пациента да избегне по-сериозно увреждане на черния дроб. Вижте главата за затлъстяването.