Цирозата е състояние на дифузна чернодробна фиброза със заместване на нормалната чернодробна архитектура с възли. Това е последният път за голямо разнообразие от хронични чернодробни заболявания.

хранене

Прогресирането на хроничното чернодробно заболяване до цироза може да отнеме от седмици до години, в зависимост от етиологията на заболяването. Цирозата е водеща причина за смъртност през най-продуктивните години от живота. Няма лечение за обратна цироза.

Широко разнообразие от хронични чернодробни заболявания водят до цироза. Най-често срещаните са токсични/метаболитни (алкохол, безалкохолна мастна чернодробна болест, хемохроматоза), вирусни (хепатит В и С) и автоимунни (автоимунен хепатит, първичен жлъчен холангит, първичен склерозиращ холангит). По-рядко срещаните етиологии включват билиарни (атрезия, камъни, тумори), съдови (Budd-Chiari, сърдечни), генетични (муковисцидоза, дефицит на лизазома киселина липаза), метаболитни (дефицит на алфа-1-антитрипсин, галактоземия, болест на Уилсън) и ятрогенни ( увреждане на жлъчката, лекарства).

Цирозата може да бъде класифицирана като компенсирана или декомпенсирана. Пациентите с компенсирана цироза често са безсимптомни и може да нямат аномалии при физически преглед, лабораторни изследвания или образна диагностика. Цирозата се нарича декомпенсирана при наличие на чернодробна енцефалопатия, варикозно кървене, асцит или жълтеница.

Чернодробната енцефалопатия може да доведе до летаргия, объркване, неясна реч, халюцинации, астериксис, обтурация и кома. Кръвоизливът от варикоза на хранопровода не е необичайно и може да доведе до масивна хематемеза и висока смъртност.

Пациенти с декомпенсирано заболяване могат също да развият усложнения, включващи други органични системи, включително бъбречна недостатъчност поради хепатореналния синдром, хипоксия, причинена от хепатопулмонален синдром, белодробна хипертония, вторична след портопулмонална хипертония, или сърдечна недостатъчност, вследствие циротична кардиомиопатия. Рискът от рак на черния дроб при пациенти с цироза се оценява на около 1-2% годишно.

Лечението на основната етиология на заболяването може понякога да върне декомпенсираната цироза обратно в компенсирано състояние. Въпреки това, тези, които не се подобрят с лечението, трябва да бъдат обмислени за чернодробна трансплантация.

Свързано с алкохола заболяване. Нарушението на употребата на алкохол е една от основните причини за чернодробни заболявания и свързаната с тях смъртност. Приблизително 1 на 12 възрастни има нарушение на употребата на алкохол, дефинирано като консумация на> 3 напитки на ден при мъжете и> 2 напитки при жени, или преяждане (определено като> 5 напитки при мъже и> 4 напитки при жени, консумирани в продължение на 2 -часов период). Една напитка се определя като напитка, съдържаща 14 g алкохол, което е приблизително 12 oz. бира, 5 унции вино, или 1,5 унции. от твърд алкохол.

Вирусен хепатит. Установените рискови фактори за придобиване на хроничен хепатит B (HBV) и C (HCV) включват интравенозна употреба на наркотици, хронична хемодиализа, кръвопреливане или трансплантация преди 1992 г. (HCV), получаване на кръв (включително иглена пръчка) от човек с HCV, получаване на съсирващи фактори концентрира продукти преди 1987 г., азиатски произход (HBV), липса на ваксинация (за здравни работници) (HBV) и раждане от майка с хронична HBV или HCV. Възможните рискови фактори включват пиърсинг на тялото или татуировки, множество сексуални партньори, полово предавани болести, работа в здравеопазването (HCV) и контакт с HCV-позитивни лица.

Безалкохолно мастно чернодробно заболяване (NAFLD). Рисковите фактори за развитието на NAFLD включват характеристики на метаболитния синдром, включително диабет тип 2, хиперлипидемия, хипертриглицеридемия, затлъстяване (индекс на телесна маса> 30 kg/m2), увеличена обиколка на талията (> 89 cm при жените и> 102 cm при мъжете ) и намален холестерол на липопротеини с висока плътност (HDL) (

Диагнозата цироза се основава на комбинация от клинични, лабораторни и рентгенологични характеристики. Като цяло, след като пациентът развие декомпенсирана болест, диагнозата е очевидна и не изисква допълнително потвърждение. Пациентите с компенсирана цироза може да нямат очевидни черти. Всички пациенти с хронично чернодробно заболяване трябва да имат оценка на чернодробната фиброза, за да се определи дали има цироза.

Въпреки че са по-чести при пациенти с декомпенсирана болест, необичайните физически находки при цироза могат да включват паякови невуси, палмарен еритем, махрови нокти, гинекомастия и caput medusa. Лабораторните и образни аномалии също са по-чести при декомпенсирани пациенти, включително тромбоцитопения, хипоалбуминемия, коагулопатия, възлест появяващ се черен дроб, образуване на обезпечение, спленомегалия и асцит. Горната ендоскопия може да разкрие варикози на хранопровода и/или стомаха, портална хипертонична гастропатия или стомашна антрална съдова ектазия.

Тестовете за чернодробна функция могат да бъдат нормални в началото на заболяването, но те стават ненормални, тъй като черният дроб е разрушен. Нивата на трансаминазите отразяват хепатоцелуларно увреждане; алкалната фосфатаза отразява холестазата; а албуминът отразява чернодробната синтетична активност. Тези нива могат да се нормализират в късните стадии на цироза, тъй като черният дроб вече няма да произвежда трансаминази. Протромбиновото време ще се повиши, тъй като черният дроб вече не е в състояние да произвежда адекватни количества коагулационни фактори. Тромбоцитопения (брой тромбоцити

Целите на управлението при пациенти с цироза са лечение на основните заболявания и предотвратяване на усложнения. Лечението трябва да се ръководи от хепатолог и ще варира в зависимост от етиологията на заболяването, но може да включва въздържание от алкохол, антивирусна терапия, загуба на тегло и имуносупресия.

Усложненията, които изискват скрининг, включват варициален кръвоизлив, хепатоцелуларен карцином и остър вирусен хепатит. Скринингът за варици се извършва с горна ендоскопия, за да се определи наличието и размера на варици и необходимостта от първична профилактика или с лигиране на варикозна лента, или с неселективна терапия с бета-блокери. Скринингът на хепатоцелуларен карцином се извършва с ултразвук на корема и серумни нива на алфа-фетопротеин на всеки 6 месеца. Имунитетът срещу хепатит А и В може да бъде оценен със серумни лабораторни изследвания и се препоръчва ваксинация срещу двата вируса, ако имунитетът не е налице.

При декомпенсирана болест лечението се основава на наличието на усложнения. Асцитът се управлява с диуретици и/или абдоминална парацентеза, в допълнение към ограничаването на натрия в диетата. Чернодробната енцефалопатия се лекува с комбинация от понижаващи амоняка средства, включително лактулоза и рифаксимин. Варицеалното кървене се управлява с рутинна горна ендоскопия за наблюдение на варикозата и възможно лигиране на ленти, както и неселективна терапия с бета-блокери.

Прогнозата при цироза може да бъде изчислена с помощта на оценката на Child-Turcotte-Pugh (CTP), както и на модела за оценка на крайния стадий на чернодробно заболяване (MELD). Резултатите от MELD ≤ 9 са свързани с 1,9% смъртност след 3 месеца. За резултатите от MELD между 30-39, 3-месечната смъртност е оценена на 52,6%. [4], [5] След като пациент с цироза има декомпенсиращо събитие, лекуващият хепатолог трябва да обмисли трансплантация на черен дроб. Приоритетът за чернодробна трансплантация се определя чрез изчисляване на оценката на MELD, с препоръка за оценка на трансплантацията при резултати> 15.

Недохранването може да присъства при до 20% от пациентите с компенсирана цироза и 50% от пациентите с декомпенсирана цироза и е свързано с повишена заболеваемост и смъртност. [6], [7], [8] Няма общоприета дефиниция за недохранване, но често се определя като загуба на скелетна мускулна маса и сила, в допълнение към намалена подкожна и висцерална мастна маса (адипопения), поради намалена консумация на протеини и енергия. [9]

Има много фактори, допринасящи за недохранването при цироза. Намален прием през устата може да възникне поради анорексия, дисгевзия (често причинена от недостиг на цинк) и ранно пресищане поради асцит, както и по време на хоспитализации поради процедури или чернодробна енцефалопатия. [10], [11] Може да възникне и малабсорбция на хранителни вещества поради до намален синтез на луминални жлъчни киселини, съпътстващ хроничен панкреатит при пациенти с хронична употреба на алкохол, портална хипертонична гастропатия и/или ентеропатия, чревна дисбиоза и хронична употреба на лактулоза. [6], [10]

Пациентите с цироза също имат намалена маса на хепатоцитите и по този начин намаляват запасите от гликоген, което насърчава глюконеогенезата. Ароматните аминокиселини и аминокиселините с разклонена верига се освобождават от скелетните мускули чрез протеолиза за глюконеогенеза. Намаляването на циркулиращите аминокиселини с разклонена верига, както и увеличеното производство на амоняк в скелетните мускули, ендотоксемията и ниските нива на тестостерон, всички насърчават повишен белтъчен катаболизъм и намален синтез на протеини. [9], [11], [12], [13]

Цялостната хранителна оценка при цироза включва субективна глобална оценка (SGA), в допълнение към антропометрични и биохимични измервания. [14], [15], [16] SGA е въпросник с анамнеза и компонент за физически преглед, който може да се използва да се класифицират пациентите в един от трите етапа: добре хранени (Етап А); умерено недохранван (Етап Б); или силно недохранени (Етап В). [17] SGA може да предскаже усложнения по време на чернодробна трансплантация в допълнение към следоперативните резултати. [18] Биохимичната оценка трябва да включва хемоглобин, албумин, брой на белите кръвни клетки, ретинол-свързващ протеин, трансферин, чернодробни функционални тестове, глюкоза, холестерол, урея азот, С-реактивен протеин, пре-албумин, азотен баланс, креатинин, натрий, магнезий, цинк, калий и други. [15], [19]

Антропометричните тестове (височина, тегло, обиколка на средата на ръката, дебелина на кожните гънки на трицепса и дебелината на кожните гънки на бицепсите) и индексът на телесна маса (ИТМ) са важни за оценка на скелетната мускулна маса и нивата на мастните отлагания. [15], [16], [20] Като се има предвид, че отокът и асцитът могат фалшиво да повишат ИТМ, са разработени коригиращи мерки за изваждане на съответно пет, десет или петнадесет процента от измереното тегло за лек, умерен или тежък асцит, с допълнителни пет процента, извадени за педала оток. [21], [22] Състоянието на недохранване при цироза също е определено като ИТМ ≤ 22 kg/m2 без асцит, ≤ 23 kg/m2 с лек асцит или ≤ 25 kg/m2 с напрегнат асцит. [23] Доказано е, че функционалните тестове, използващи силата на ръкохватката като инструмент за оценка на мускулната сила, имат най-висока точност за откриване на хранителен компромис при хронично чернодробно заболяване. [24]

В допълнение към цялостното недохранване, пациентите с цироза често имат дефицит на микроелементи. Дефицитът на мастноразтворим витамин (витамини A, D, E и K) е често срещан, особено при пациенти с холестатично чернодробно заболяване, поради малабсорбция, намален прием и намалено производство на протеини носители. [20], [25] Дефицит на витамин D е независимо свързана със смъртността при пациенти с цироза и хепатоцелуларен карцином. [26], [27] Всички пациенти трябва да приемат 2000 IU витамин D дневно, при пациенти с дефицит се изискват 50 000 IU седмично в продължение на 8-12 седмици, с цел 25- ниво на хидроксивитамин D ≥ 30 ng/ml. [11], [28] Пациентите може да имат и недостиг на водоразтворими витамини, включително тиамин (B1) и по-рядко пиридоксин (B6), фолат (B9) и кобаламин (B12) поради намалено съхранение в черния дроб. [11] Недостигът на цинк и магнезий също са често срещани. [29] Цинкът е необходим за превръщането на амоняка в урея и глутаминова киселина, а концентрациите на този минерал в кръвта са обратно свързани с нивата на амоняк. [30], [31]

Добавките със 150-175 mg/ден могат да понижат нивата на амоняк, когато се използват като монотерапия или когато се комбинират с добавки с витамин А, С и Е. [32], [33] Ежедневните мултивитамини с минерали могат да отстранят повечето от тези недостатъци.

Недохранените пациенти с цироза трябва да консумират 35-40 kcal/kg/ден (като се използва телесно тегло, коригирано за асцит) за насърчаване на анаболизма. [23], [34] Препоръките за макронутриенти са за 1,2-1,5 g/kg/ден протеин, 50-70 % от калориите от въглехидрати и 10-20% от калориите от мазнините. [35] Що се отнася до протеина, има увеличение на ароматните аминокиселини (AAA) и намаляване на BCAA при цироза, което може да стимулира чернодробната енцефалопатия и други неврологични усложнения. [20] Допълването с 4 g орални аминокиселини с разклонена верига дневно може да увеличи синтеза на албумин и протеин и да намали риска от чернодробна декомпенсация. [36], [37], [38] Оптималното време, начин на приложение и подготовка все още не са напълно ясни . [39]

Няколко проучвания показват полза при чернодробна енцефалопатия, когато месният протеин се замества с растителен. Рандомизирано клинично проучване при пациенти с цироза, използващо хранителна интервенция с 1,0-1,5 g растителен протеин/kg/ден в продължение на 6 месеца, подобрява невропсихиатричните показатели при пациенти с минимална чернодробна енцефалопатия и намалява риска от развитие на явна чернодробна енцефалопатия, в сравнение с никаква хранителна намеса. [40] В допълнение, 14-дневна казеиново-зеленчукова, високобелтъчна, висококалорична диета показа, че подобрява умствената дейност и намалява нивата на амоняк при 150 пациенти с явна чернодробна енцефалопатия. [41]

Растителният протеин може да бъде за предпочитане пред животинския протеин по множество причини. Растителният протеин има по-малко съдържащи сяра аминокиселини и повече аргинин и орнитин, отколкото протеините на животинска основа. Съдържащите сяра аминокиселини са замесени в чернодробната енцефалопатия, поради образуването на индолови съединения и меркаптани по време на храносмилането. [42] Аргининът и орнитинът улесняват изхвърлянето на амоняк чрез цикъла на урея. [42], [43]

Високото съдържание на фибри в растителната диета също може да помогне за изчистването на азотните отпадъчни продукти от стомашно-чревния тракт. [44] Множество неконтролирани проучвания показват, че растителните и млечните протеини се понасят по-добре от протеините от месо при пациенти с цироза. [45], [46], [47] Както Европейската асоциация за изследване на чернодробните заболявания, така и Международното общество за чернодробна енцефалопатия и Азотният метаболизъм препоръчва диети, богати на растителни и млечни протеини. [11], [48] Не са провеждани проучвания, директно сравняващи растителни с млечни протеини при цироза.

Налични са по-малко данни за насоки относно приема на въглехидрати и мазнини при цироза. Настоящите препоръки са 50-70% от дневните калории да идват от въглехидрати, като се избягват прости захари, особено фруктоза. [49], [50] 10-20% от калориите трябва да идват от мазнини, с акцент върху приема на моно- и полиненаситени мазнини и минимизиране на транс и наситени мазнини. [49], [51]

Ограничаването на натрия също е важна част от диетичните насоки при пациенти с цироза и асцит. [52] Диета с ограничение на натрий от 2 g, в комбинация с диуретична терапия, е ефективна за контролиране на претоварването с течности при 90% от тези пациенти. [53] Трябва да се избягват преработени храни с високо съдържание на натрий, по-специално месни продукти, консервирани супи, замразени ястия и пакетирани закуски. Плодовете, зеленчуците, бобовите растения, суровите ядки и пълнозърнестите храни са естествено с ниско съдържание на натрий и трябва да се насърчават.

При пациенти с цироза и затлъстяване, хипокалорична диета (500-800 kcal под дневната нужда) в комбинация с високо протеинова диета

1,5 g/kg/ден се използва за насърчаване на загуба на тегло, като същевременно се предотвратява загуба на мускулна маса. [54]

Други интервенции с ограничени данни включват орални и ентерални хранителни добавки, пробиотични добавки и консумация на кафе. Намаляването на продължителното гладуване при цироза е от решаващо значение за намаляване на саркопенията и недохранването. Пациентите с цироза имат повишено окисление на мазнините, повишена глюконеогенеза и намалена гликогенолиза след еднодневно гладуване, сравнима с 2-3 дни на гладно при здрави индивиди. [55] При пациенти с CTP клас А цироза, нощна хранителна добавка доведе до увеличаване на общите запаси от протеини в тялото в сравнение със същата добавка, давана през деня. [56] Въпреки че понякога се използва ентерално хранене при недохранени пациенти с цироза, постъпили в болницата, систематичните метаанализи все още не показват полза за оцеляването. [57], [58] Данните за пробиотиците са ограничени до много малки клинични проучвания, но когато пробиотикът VSL # 3 се дава на пациенти с алкохол и свързана с NAFLD цироза в продължение на 6 месеца, има намален риск от хоспитализация за чернодробна енцефалопатия и подобрени резултати за CTP и MELD. [59]

В голям систематичен преглед е показано, че консумацията на кафе е свързана с намален риск от прогресия до цироза, по-ниска смъртност при пациенти с цироза и по-ниска степен на развитие на хепатоцелуларен карцином. [60]

Понастоящем няма настоящи насоки, препоръчващи използването на някоя от тези интервенции.

Осигурете малки, чести хранения с достатъчно енергия, протеини и течности.

Натрий по-малко от 2 g дневно.

Оценка на храненето от регистриран диетолог.