Кебашни Тандраен

катедра по педиатрия, Академична болница "Крис Хани Барагванат", Факултет по здравни науки, Университет на Витватерсранд, Йоханесбург, Южна Африка

Джон М. Петифор

b Катедра по педиатрия, MRC/Wits Пътеки за развитие за здравни изследвания, Факултет по здравни науки, Университет на Витватерсранд, Йоханесбург, Южна Африка

Резюме

Етиологията и патогенезата на хранителния рахит стават все по-ясни. Дефицитът на витамин D обикновено се счита за основен или единствен играч в патогенезата на хранителния рахит. Неотдавнашните изследвания на дефицита на калций обаче предоставиха на клиницистите причини да изследват и управляват по-подходящо пациентите с хранителен рахит.

Важният въпрос при оценката на случаите на хранителен рахит е: „Дефицитът на калций или витамин D или и двете играят основна роля в патогенезата на заболяването?“

Представянето на случая в този преглед подчертава рисковите фактори, клиничното представяне и патофизиологията на хранителния рахит при младо чернокожо дете от Южна Африка от полу-градска зона в Йоханесбург, град с изобилие от слънце през цялата година.

рахит

A и B: Рентгенова снимка на дясната китка (AP и странични изгледи), показваща склеротични ивици на заздравяване при дисталните метафизи и възможна излекувана фрактура на дисталния радиус (доказана чрез ремоделиране на дефект (дефект на тубулацията) на дисталния радиус).

Рентгенологични находки в коленете, показващи леко увеличена ширина на растежната плоча в дисталните краища на дясната и лявата бедрена кост.

Поклон на дясната бедрена кост и евентуално стара излекувана фрактура на дисталната бедрена кост на средния вал с грапави трабекули и остеопения.

Бяха проведени биохимични изследвания, за да се установи дали е налице рахит или не и ако е така, етиологията на заболяването, по-специално за да се определи дали е вторична спрямо дефицита на витамин D или калция в храната (Таблица 1). Въз основа на биохимичните находки пациентът е започнал лечение с витамин D и калциев карбонат.

маса 1

Биохимия и лечение, прилагани на пациента през първите 12 месеца.

Посещения на клиника/проследяване Първоначално представяне 3-месечно проследяване 7–8-месечно проследяване 10-месечно проследяване
Серумна биохимия
Калций (mmol/L)1.862.252.62.3
Фосфат (mmol/L)1.291.071.381.45
Алкалната фосфатаза (U/L) (N 34 ° N или S има ограничен кожен синтез на витамин D поради незначителното количество UV лъчение, достигащо до земята през този период (Holick et al., 2007). По този начин двете основни причини за дефицитът на витамин D се дължи на географски и културни фактори, които ограничават излагането на кожата на UVB.

В сравнение с дефицита на витамин D, рисковите фактори за хранителен рахит с недостиг на калций са лошите прием на калций в храната и диетите, богати на зърнени храни с високо съдържание на фитат, или зелени листни зеленчуци, богати на калциеви инхибитори като оксалати. В по-ниските социално-икономически общности високата цена и относителната недостъпност на млечни продукти ограничава консумацията на млечни продукти при отбитото дете (Marwaha et al., 2005; Pettifor, 2014). Не се смята, че лактозната непоносимост е важен фактор за възпиране на приема на мляко за африкански и азиатски деца, тъй като тя е рядка в педиатричната възрастова граница (Thacher, 2003), но може да бъде причина за ниския прием на калций в храната. Няма проучвания, изследващи връзката между непоносимостта към лактоза и приема на калций при деца, страдащи от рахит, и този аспект изисква допълнителни изследвания. Диетите с ниско съдържание на лактоза водят до нисък прием на калций и ниско съдържание на минерали в костите при деца в пубертетна възраст с непоносимост към лактоза (Stallings et al., 1994) и се препоръчва непоносимост към лактоза, за да се предотврати постигането на адекватна пикова костна маса при младите възрастни (Di Stefano et al., 2002).

Повечето от Индия, Близкия изток и Африка имат изобилие от слънце, но децата, пребиваващи в тези страни, обикновено имат диети с ниско съдържание на калций (Pettifor, 2014). Изследвания, направени в края на 20-ти век при чернокожи деца от южноафрикански селски и нигерийски деца, подчертават значението на ниския прием на калций в храната в патогенезата на хипокалциемия и рахит (Eyberg et al., 1986; Oginni et al., 1996; Pettifor et, 1978; Thacher et al., 1999). Thacher et al. (2000a) постави под въпрос факторите, свързани с хранителния рахит при нигерийските деца, и предположи, че нито дефицитът на витамин D, нито ниският прием на калций в храната сами по себе си отчитат развитието на рахит, но че недостатъчният прием на калций в храната може да взаимодейства с генетични, хормонални и други хранителни фактори за причиняват рахит при податливи деца. В проучване на случай-контрол те не откриват разлика в приема на калций между нигерийски деца с рахит и контролни субекти (217 mg/ден срещу 214 mg/ден) (Thacher et al., 2000a) и предполагат, че генетичните детерминанти на рахит ( алелни вариации в рецептора за витамин D и 25-хидроксилиране), заедно с ниския прием на калций в храната, са в основата на патофизиологията на заболяването. В едно южноафриканско проучване обаче децата с рахит са имали значително по-нисък прием на калций от контролните субекти от същата общност (Eyberg et al., 1986).

По-нови проучвания при индийски, монголски и европейски деца предполагат, че хранителният рахит е вторичен както за ниския прием на калций в храната, така и за ниския или граничен хранителен статус на витамин D (Aggarwal et al., 2012; Uush, 2014; Voloc et al., 2010 ). В индийско проучване на деца с рахит нивата на 25 (OH) D са ≤20 ng/mL (50 nmol/L), но не се различават значително от контролите. Средният прием на калций обаче при деца с рахит е приблизително наполовина по-нисък от този при контролите и е сходен с нивата, открити при нигерийските и южноафриканските деца с рахит (≈200 mg/ден) (Aggarwal et al., 2012). Приемът на калций, но не 25 (OH) D нива са обратно свързани с тежестта на рахита и нивата на паращитовидния хормон. В европейско проучване молдовските деца с нисък прием на калций в храната в комбинация с ниски нива на 25 (OH) D са свързани с високо разпространение на деформации на краката, повишени нива на алкална фосфатаза и ниски серумни концентрации на калций (Voloc et al., 2010).

По този начин комбинация от свързани рискови фактори може да бъде отговорна за представянето на хранителен рахит при деца, пребиваващи в различни страни по света с различен културен произход.

4. Клинично представяне на хранителния рахит

Пиковото разпространение на рахит с дефицит на витамин D се наблюдава между 6-месечна и 2-годишна възраст, когато бебето се кърми и тепърва ще стане самостоятелно амбулаторен. В някои общности разпространението отново достига връх през късното детство и юношеството вероятно поради увеличения темп на растеж и социалните обичаи, които пречат на адекватното излагане на кожата на слънчева светлина. Рахитът, свързан с недостиг на калций в храната, се проявява по-късно от дефицита на витамин D. В Южна Африка възрастта на засегнатите деца варира между 4 и 16 години, докато в Нигерия средната възраст на представянето е приблизително 4 години.

Уголемяване на китките

Деформации на дисталния радиус и лакътната кост

Предно поклонение на пищяла

Деформации на долните крайници с първоначално навеждане на краката

Но с напредването на възрастта на детето, деформации, почукани на колене и вятър

Болка при мобилизиране на крайниците

Резултатите с удебелен шрифт са "необичайни резултати, извън нормалния референтен диапазон".

Нашият индекс пациент представи функции, които са в съответствие с по-малко тежкия рахит или евентуално лекуващ рахит. В допълнение, неговите рентгенологични открития (описани по-долу) също са в по-голяма степен в съответствие със зарастващия рахит и по този начин първоначалната клинична диагноза от препоръчания ортопед хирург е била за скелетна дисплазия.

5. Рентгенологично потвърждение на рахит

6. Патофизиология на хранителния рахит

Важният въпрос при оценката на случаите на хранителен рахит е: „Каква роля играят дефицитът на витамин D и/или ниският прием на калций в храната в патогенезата на заболяването?“

Докладът за случая подчертава представянето на рахит с калциев дефицит и съпътстващ дефицит на витамин D при младо чернокожо дете от Южна Африка от полу-градска зона в Йоханесбург, град с ширина 26 ° югозападна ширина и обилно слънце през цялата година (средно около близо 9 часа/ден слънчево греене през годината). Въпреки обилната слънчева светлина, вероятно е случаят с индекса да страда от дефицит на витамин D, докато е бил в манастира в детския дом, което се проявява като забавяне на моторните етапи. След като се събра отново със семейството си, вероятно е лошият прием на калций в храната да стане по-важен фактор за поддържане или влошаване на костното му заболяване. Въпреки че дефицитът на калций в диетата (Eyberg et al., 1986; Pettifor et al., 1978) или дефицитът на витамин D (Munns et al., 2012; Al-Mustafa et al., 2007) може да бъде индивидуално отговорен за патогенезата на хранителния рахит, неотдавнашни проучвания (Thacher et al., 1999; Voloc et al., 2010; Aggarwal et al., 2013) показват, че дефицитът на калций и витамин D в храната вероятно играе синергична роля в патогенезата на хранителния рахит при деца след ранна детска възраст, когато кърменето е необичайно и приемът на млечни продукти е малък.

Според указанията на Института по медицина (IOM) и последните препоръки за глобален консенсус относно превенцията и управлението на хранителния рахит, се счита, че дефицитът на витамин D присъства при 25 (OH) D нива 50 nmol/L (Munns et al., 2016; Ross et al., 2011). При класическия дефицит на витамин D рискът от развитие на хранителен рахит с аномалии на скелетната минерализация и метаболизма на минералните йони се увеличава, когато серумните нива от 25 (OH) D спаднат под 30 nmol/L (Munns et al., 2012; Ross et al., 2011; Majid Molla et al., 2000). Няколко проучвания също потвърдиха, че при нормалните нива на 25 (OH) D хранителният рахит може да се прояви в резултат на неадекватен прием на калций в храната (Thacher et al., 1999; Aggarwal et al., 2012; Balasubramanian et al., 2003). Диетичен прием на калций от 500 mg/ден, недостатъчност между 300 и 500 mg/ден и дефицит 500 mg/ден (Eyberg et al., 1986; Pettifor et al., 1978; Aggarwal et al., 2012; Balasubramanian et al., 2003; Legius et al., 1989; Okonofua et al., 1991).

Схематично представяне на патогенезата на дефицит на витамин D и рахит с недостиг на калций. + = стимулиращ ефект; - = потискащ ефект; Са = калций; iCa = йонизиран калций; Pi = неорганичен фосфат; PTH = паратиреоиден хормон; Vit D = витамин D.

Таблица 4

Дози за лечение на витамин D при хранителен рахит.

AgeDaily доза за 90 дни, IUS Единична доза, IUM Поддържаща дневна доза, IU
12 месеца до 12 години3000–6000150 000600
> 12 години6000300 000600

Съкращение: N/A, не е налично. Преоценете отговора на лечението след 3 месеца, тъй като може да се наложи по-нататъшно лечение. Осигурете дневен прием на калций от поне 500 mg. За преобразуване от IU в μg, разделете на 40.

Комбинираният лош статус на витамин D и ниският прием на калций в храната се признават все по-често, особено в страните с ниски и средни доходи. Неотдавнашно индийско проучване на деца с хранителен рахит установи, че участниците са имали среден хранителен прием на калций от 204 mg/ден и средно ниво на 25 (OH) D от 15,9 ng/mL. Тези деца реагират по-добре на комбинация от витамин D (600 000 IU еднократно интрамускулно инжектиране) и калций (75 mg/kg/ден елементарен калций през устата), отколкото само на калций с 50% в предишната група, отговаряща в рамките на 12 седмици в сравнение с 15,7% група само с калций (Aggarwal et al., 2013). Подобни резултати са открити в нигерийско проучване, при което рахитичните деца на комбинирана терапия (витамин D и калций) са имали по-бърз първоначален спад в серумната алкална фосфатаза и подобряване на рентгенологичния резултат в сравнение с тези само на калций (Thacher et al., 1999 ).

Thacher et al. (2014) допълнително изследва отговора на рахита при нигерийските деца на лечение с калций, прилагано като варовик със и без добавяне на витамин D и установява, че витамин D отново улеснява по-бързото зарастване и подобрява състоянието на витамин D. Отговорът на лечението е независим от изходните концентрации 25 (OH) D. Допълнително проучване при нигерийски деца с рахит, сравняващо лечението с варовик и смляна риба, установява подобни лечебни ефекти в двете групи (Thacher et al., 2015). Тези проучвания (Thacher et al., 2014; Thacher et al., 2015) препоръчват варовикът или смлената риба, смесени с храна или каша (при условие, че детето завърши храненето), да се използват като евтини източници на калций в страни с ниски доходи, където нисък прием на калций и рахит са преобладаващи.

Причините, поради които витамин D подобрява зарастването на рахит при деца с диетичен дефицит на калций, не са ясни. Доказано е, че витамин D не подобрява вече установената максимална фракционна абсорбция на калций при нигерийски деца с рахит и че отговорът на терапията не е свързан с първоначалните 25 (OH) D концентрации (Thacher et al., 2009). Както е съобщено от Thacher, прилагането на болус от витамин D при деца с активен рахит води до бързо почти двукратно повишаване на 1,25 (OH) 2D нива над вече повишените нива преди лечението. Изглежда, че метаболитите на витамин D могат да имат пряк или косвен ефект върху костната минерализация по механизми, различни от абсорбцията на калций (Anderson et al., 2012). Както беше обяснено по-рано в патофизиологията на калциевия дефицит, Lieben et al. описва ефектите на високо 1,25 (OH) 2D-медиирано регулиране на инхибиторите на костната минерализация, чиято роля е да поддържа нормокалциемия, но авторите подчертават, че има и други модулатори и/или пост-транслационни модификации, които не могат да бъдат изключени като възможни -механизми за ремоделиране на костите (Lieben et al., 2012).