Лесни връзки

Захарният диабет тип 2 е метаболитно разстройство в резултат на комбинация от инсулинова резистентност и дефицит на инсулин [1]. Това разпространение се увеличава в епидемични пропорции и глобалното разпространение сред възрастните е 8,5% през 2014 г. [2]. Първият глобален доклад на СЗО (Световната здравна организация) за диабета, публикуван през 2016 г., показва, че броят на възрастните, живеещи с диабет, се е увеличил почти четири пъти от 1980 г. до 422 милиона [3]. Това е петата по големина причина за смърт в световен мащаб [4]. Стареещото население, нарастващото ниво на затлъстяване в комбинация с намалена физическа активност и лоша диета/начин на живот са основните фактори, допринасящи за това [2].

роля

Сред пациентите с диабет, 85-95% имат T2DM и това има огромни последици за разходите за всяка здравна система [1]. Проучване от Обединеното кралство (Великобритания) изчислява, че годишните разходи за директни грижи за пациенти с диабет във Великобритания ще се увеличат от 9,8 милиарда британски лири на 16,9 милиарда британски лири през следващите 25 години, лъвски дял от които се дължи на T2DM (1 британски лири милиарди за диабет тип 1 и 8,8 милиарда лири за диабет тип 2 в момента) [5].

Съществува тясна връзка между T2DM и затлъстяването [6]. На всеки 1 кг наддаване на тегло има 9% увеличение на относителния риск от развитие на T2DM [7]. Метаболитни аномалии, свързани с T2DM, включително хипергликемия, дислипидемия, обструктивна сънна апнея и хипертония, също са свързани с влошаване на затлъстяването [8].

Намаляването на теглото играе важна роля в профилактиката и лечението на T2DM, тъй като подобрява гликемичния контрол чрез намаляване на инсулиновата резистентност и също така има положително въздействие върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност [2]. Въпреки това, дългосрочните нефармакологични интервенции за отслабване при възрастни с T2DM показват ограничена ефикасност поради възстановяване на първоначалната загуба на тегло [2,9]. Оттук нататък се изискват алтернативни стратегии за отслабване, които са безопасни и ефективни [10].

Диетите, които обикновено се използват за контрол на нивата на кръвната глюкоза, включват ниско съдържание на мазнини и високи нерафинирани въглехидрати (тези, които поемат около 25-30% енергия от мазнини и около 50% от общата енергия от нерафинирани въглехидрати), или диети с нисък гликемичен индекс (т.е. овес, боб, плодове и зеленчуци) обикновено заедно с упражнения. При липсата на значителен брой дългосрочни интервенционни проучвания [11] и като се вземе предвид разпространението на T2DM и неговите потенциално сериозни резултати, е важно да се установи кой тип диета, самостоятелно или в комбинация с други интервенции (добавката упражнения, поведенчески подходи и алтернативни лечения), е най-ефективен [1].

Поредица от неотдавнашни проучвания показват, че при диета с ограничено съдържание на калории, обръщането на Т2 DM е възможно при избрани групи пациенти [12]. Смята се, че VLCD намалява системното възпаление и оксидативния стрес чрез модулиране на възпалителните цитокини и адипокини, като по този начин води до подобрена функция на бета-клетките, намалена чернодробна глюконеогенеза и намаляване на висцералните мазнини. Оттук нататък използването на VLCD при пациенти с T2DM прогресивно става популярно с оглед на потенциалното цялостно подобряване на сърдечно-метаболитното здраве [13-16]. Всъщност това може да се сравни с гликемичното подобрение след бариатрична хирургия [17].

Механизъм на действие на VLCD и свързаните с него доказателства
Много нискокалорична диета се определя като диета с по-малко от 800 килокалории (kcal) на ден [18]. При VLCD приемът на мазнини и въглехидрати се намалява, но се поддържа прием на протеини (0,8 g/kg идеално телесно тегло на ден), което насърчава липолизата и кетозата, като същевременно предотвратява отрицателен азотен баланс, като по този начин се пести чиста телесна маса [19]. Нивата на глюкозата на гладно се нормализират в рамките на дни поради бързото намаляване на чернодробните мазнини и нормализиране на чернодробната чувствителност към инсулин. Предлагат се разнообразие от други механизми, включително намаляване на чернодробната гликогенолиза и глюконеогенеза. Намаляването на мазнините в панкреаса води до подобряване на функцията на β-клетките, което води до възстановяване на първата фаза на инсулиновия отговор постпрандиално до недиабетни нива [11, 13, 15]. Ако нормализирането на чернодробната чувствителност към инсулин и функцията на β-клетките може да се запази в дългосрочен план, това може да промени целия подход към управлението на T2DM [12], макар и при избрана група пациенти.

Често използваните VLCD са диети със смесена формула, съдържащи различни количества въглехидрати, мазнини и висококачествени протеини, и те са доказали безопасността за употреба при пациенти с T2DM [19, 20]. В Австралия, Нова Зеландия, Сингапур и Хонконг продуктите VLCD обикновено се предлагат на гише и не изискват рецепта. По-новите VLCD продукти съдържат всички основни аминокиселини, микроелементи, като по този начин се избягват свързани хранителни дефицити.

Проучването за контрапункт в Нюкасъл [11] постига обрат на T2DM със средна загуба на тегло от 15,3 kg при 11 души с T2DM (продължителност 35 kg/m2, последвано от HbA1c 6,5–12% (48–108 mmol/mol) са наети за анализ на ефективността между Roux-en-Y стомашен байпас и VLCD. Оценката между две групи, състоящи се от лица, които е планирано да преминат RYGB (n = 11) или желаят да участват в нехирургична стационарна програма VLCD (n = 14), стига до заключението, че Roux-en -Y стомашният байпас не превъзхожда VLCD по отношение на ранните промени във функцията на бета-клетките при затлъстели пациенти с T2DM [29].

В началото на 70-те имаше опасения относно модифицираните диети на гладно. Широко разпространено беше мнението, че бързата загуба на тегло води до по-голямо наддаване на тегло, въпреки че RCT сред 204 участници показа, че няма разлика в възстановяването на теглото след 12-седмична програма за бързо отслабване или 36-седмична постепенна програма при 144-седмично проследяване [30].

Насоки, публикувани в някои западни страни (напр. САЩ) препоръчват използването на много нискокалорични/енергийни диети за управление на теглото, под внимателен надзор на обучени медицински специалисти [31, 32].

Приемливостта на VLCD сред пациентите обикновено е добра. Различни фактори играят роля, включително потенциалната загуба на тегло, възможността за ремисия на диабета и дългосрочното подобряване на здравето [33]. За да се поддържа тегло след успешна загуба на тегло, е необходима поведенческа промяна. Поведенческата терапия и когнитивно-поведенческата терапия (CBT) са потенциални психологически интервенции, улесняващи по-доброто поддържане на загуба на тегло, особено в комбинация с диета и/или физическа активност [34]. По-голямата продължителност на интервенцията и по-честият клиничен контакт са свързани с повишен ефект. Липсват обаче проучвания със значително проследяване (т.е.> 2 години) [2].

Поносимост, предпазливост и странични ефекти с VLCD
VLCD обикновено се понася добре при повечето пациенти, въпреки че поради бърза загуба на тегло и лека кетоза, някои пациенти могат да получат главоболие, запек, косопад, раздразнителност, летаргия, менструални нарушения и постурална хипотония [35]. Пациентите обикновено могат да се справят добре с кетон/киселинни натоварвания, освен ако нямат напреднало бъбречно заболяване. Няма много налични данни за VLCD при пациенти с фонов хроничен бъбречен стадий, тежка исхемична болест на сърцето, бременност и кърмене [36]. VLCD се счита за неподходящ за пациенти с активни психични разстройства, хранителни разстройства и злоупотреба с вещества. Препоръчва се повишено внимание при пациенти с установена ретинопатия, като се има предвид възможността за краткосрочно обостряне на ретинопатията, когато гликемичният контрол се подобри бързо. Пациентите на лекарства с тесен терапевтичен индекс (напр. Варфарин, дигоксин) ще изискват преглед на дозата. Също така, антидиабетните и антихипертензивните лекарства ще трябва да бъдат преразгледани по време на VLCD, въпреки че няма съгласуван консенсус по този въпрос. Камъни в жлъчката, обостряне на подагра също са описани от време на време [37].

Проучванията с VLCD показват обещаващи резултати при възрастни с T2DM, особено когато продължителността на диабета е по-малка. В допълнение към гликемичната полза, те могат също да предоставят цялостна метаболитна полза по отношение на липидите и кръвното налягане. Важно е да се установи кой тип диета, самостоятелно или в комбинация с други интервенции (например: упражнения, поведенчески подходи), е най-ефективна. Последният систематичен преглед и метаанализ на рандомизирани контролирани проучвания за образователни интервенции за отслабване при възрастни с наднормено тегло и затлъстяване с T2DM показа, че нискокалоричните, нисковъглехидратни заместители на хранене или диети, съчетани с образование, изглеждат най-обещаващата намеса за постигане на смислена загуба на тегло [38].

Необходими са допълнителни проспективни изследвания, изследващи набор от интервенции, за да се разгледат дългосрочните ефекти и устойчивостта на метаболитните ползи. Ако наистина тези ползи са устойчиви в дългосрочен план, такова диетично ограничение може да бъде алтернативен подход при селективни групи възрастни пациенти с T2DM, тъй като може да бъде рентабилно с очакваното намаляване на тежестта на хапчетата, предотвратяване или забавяне на усложненията и свързаните с тях прием в болница. VLCD изглежда обещаващ инструмент в арматуриума срещу T2DM.