Вито Анджело Джагули

1 Секция по вътрешни болести, гериатрия, ендокринология и редки болести, Интердисциплинарен медицински отдел, Университет в Бари, Медицински факултет, Поликлинико, 70124 Бари, Италия

отслабването

2 амбулаторни клиники по ендокринология и метаболитни заболявания, болница Конверсано, 70014 Бари, Италия

Марко Кастелана

3 Национален институт по гастроентерология „С. Де Белис ”, Кастелана Гроте, 70013 Бари, Италия

Исана Муро

4 Отдел за клинично хранене, Медицинска онкология, Катедра по биомедицински науки и човешка онкология, Университет в Бари, Медицински факултет, 70124 Бари, Италия

Карла Пелуси

5 Отдел по ендокринология и Център за приложни биомедицински изследвания, Катедра по медицински и хирургични науки, Alma Mater Studiorum, Университет в Болоня, болница S. Orsola-Malpighi, 40138 Болоня, Италия

Едоардо Гуастамакия

1 Секция по вътрешни болести, гериатрия, ендокринология и редки заболявания, Интердисциплинарен медицински отдел, Университет в Бари, Медицински факултет, Поликлинико, 70124 Бари, Италия

Винченцо Триджани

1 Секция по вътрешни болести, гериатрия, ендокринология и редки заболявания, Интердисциплинарен медицински отдел, Университет в Бари, Медицински факултет, Поликлинико, 70124 Бари, Италия

Джовани Де Пергола

4 Отдел за клинично хранене, Медицинска онкология, Катедра по биомедицински науки и човешка онкология, Университет в Бари, Медицински факултет, 70124 Бари, Италия

Резюме

Въпреки нарастващото признаване на проблема, затлъстяването представлява един от най-често срещаните проблеми на общественото здраве и неговите нива все още нарастват в световен мащаб. Сред броя на съпътстващите заболявания и усложнения, свързани със затлъстяването, е изброен хипогонадизмът и това разстройство, макар и често пренебрегвано, се характеризира със съответно въздействие както върху качеството на живот, така и върху продължителността на живота. Общоприето е, че хипогонадизмът, вторичен за затлъстяването, е функционален, тъй като е обратим след загуба на тегло. Този преглед обобщава всички текущи изследвания, изследващи двупосочната връзка между излишното телесно тегло и ниските нива на тестостерон. По-конкретно, той оценява ролята, която диетата, със или без физическа активност, играе за подобряване на телесното тегло и хипогонадизма при възрастни и възрастни мъже със затлъстяване, със или без захарен диабет тип 2.

1. Въведение

В настоящия разказ се обобщава патофизиологията на функционалния вторичен хипогонадизъм, оценява се въздействието на хипогонадизма върху телесното тегло и ролята на интервенциите в начина на живот със специален фокус върху диетата за подобряване на това разстройство при мъже със затлъстяване със или без диабет тип 2 обсъден мелит. Също така се съобщава за възможните ефекти от добавянето на Т при тези пациенти.

2. Патофизиология на функционалния вторичен хипогонадизъм

През последните няколко години се предлага нова класификация на хипогонадизма. Заедно с органа, отговорен за разстройството (или тестис в първични форми, или хипоталамус/хипофизна жлеза във вторични форми), механизмът, лежащ в основата на хипогонадизма, трябва да се разглежда като функционални и органични форми, диференцирани. За да бъде класифициран като функционален, хипогонадизмът трябва да бъде обратим след лечението на основните причини. Никое структурно, деструктивно или вродено заболяване не трябва да засяга оста на хипоталамус-хипофиза-тестисите (HPT) [14,15,16].

2.1. Естрадиол

При мъже със затлъстяване част от андрогените се превръща в естрогени чрез периферна ароматизация в мастната тъкан [26]. Най-представеният естроген е естрадиол и се предполага, че това предизвиква функционален вторичен хипогонадизъм поради потискане на оста на HPT [27,28]. Всъщност ранните проучвания показват по-високи концентрации на естрадиол при млади до средни хора със затлъстяване в сравнение със слабите контроли [29], а следващите проучвания съобщават за лечение на хипогонадни пациенти със затлъстяване със селективни модулатори на естрогенните рецептори (SERM) или антиароматазни инхибитори ( AI) да има успех при стимулиране на оста на HPT и при постигане на физиологични нива на Т [30,31]. Въз основа на тези констатации беше хипотезирано, че ниските нива на ТТ при пациенти със затлъстяване и хипогонадизъм се дължат на свързаното с естрадиола потискане на оста на НРТ и ниските нива на SHBG.

Като цяло циркулиращият естрадиол зависи главно от Т и има все повече доказателства, че неговите нива са склонни да намаляват, вместо да се увеличават заедно с прогресивното увеличаване на мастната маса [35]. Към днешна дата в литературата се съобщават противоречиви данни за приноса на естрогените към патогенезата на функционалния вторичен хипогонадизъм и възможните механизми, които не са обяснени категорично.

2.2. Инсулин

2.3. Лептин

2.4. Други провъзпалителни цитокини

Клиничното значение на насочването на цитокини за лечение на функционален вторичен хипогонадизъм наскоро беше показано в рандомизирано контролирано проучване (RCT), проведено при хипогонадни мъже със затлъстяване: прилагането на противовъзпалително лечение с анакинра (рекомбинантен човешки IL-1 рецепторен антагонист) доведе до повишаване на ендогенните нива на Т [67]. Като цяло тези данни подкрепят връзката между хроничното възпаление, високите нива на цитокини и хипогонадизма, дори ако точните механизми и мястото на действие върху оста на HPT все още са предмет на дебат.

3. Предклинични изследвания за въздействието на хипогонадизма върху различни тъкани

4. Интервенции в начина на живот за управление на функционален вторичен хипогонадизъм

Въпреки че затлъстяването е отговорно за функционалния хипогонадотропен хипогонадизъм, намаляването на серумните нива на Т е предсказващо за метаболитен синдром, неблагоприятни промени в телесния състав (увеличаване на мастната маса и намаляване на безмаслената маса), по-ниска чувствителност към инсулин, по-висока обиколка на талията, глюкоза на гладно, нива на триглицериди и LDL-холестерол във всички възрасти [75]. Съответно, ниските SHBG, T и други полови стероиди в обитаващите общността мъже на средна възраст до възрастни хора и терапия за лишаване от андроген, както в случая на лечение на рак на простатата, са свързани с по-висока честота на T2DM и сърдечно-съдови заболявания [76,77, 78]. От друга страна, тестостероновата заместителна терапия (TRT) е свързана с намалена мастна маса и увеличена чиста маса при пациенти с хипогонаден дисметаболит [79]. Всъщност Т играе критична роля в регулирането на енергийното оползотворяване, включително адипогенеза, въглехидратен и мастен метаболизъм и задържане на азот [80].

Загубата на тегло, която обаче е получена (чрез диета, физически упражнения, фармакологична терапия или бариатрична хирургия), обръща функционалния хипогонадотропен хипогонадизъм, вторичен вследствие на затлъстяването, вследствие на евгонадизъм и предизвиква повишаване на TT и FT [17,22,81]. По-специално, поне 10% от загубата на тегло е необходима, за да се постигне значително увеличение на циркулиращия Т при повечето мъже със затлъстяване и за подобряване на клиничните характеристики, свързани с андрогенния дефицит [17]. Като цяло мерките за начин на живот са по-малко ефективни за предизвикване на загуба на тегло и са свързани с по-малко очевидно повишаване на циркулиращия Т [17]. Въпреки това, всяка интервенция от втора линия при затлъстяване (или фармакологична терапия, или бариатрична хирургия) винаги трябва да се разглежда като добавка към мерките за начин на живот, включително диета и физическа активност. В допълнение, едно надлъжно проучване, проведено при мъже със затлъстяване, подложени на бариатрична хирургия, показва, че степента на загуба на тегло е по-тясно свързана с подобренията в сексуалната функция, а не с повишаването на нивата на Т [82].

4.1. Ефекти от начина на живот: Само диета

4.2. Ефекти от начина на живот: диета и физическа активност

По отношение на въздействието на мерките за начина на живот върху качеството на спермата, все още има много малко информация. Едно проучване оценява 43 мъже със затлъстяване преди и след 14 седмици програма за отслабване, базирана на здравословна диета и физически упражнения. Загубата на тегло е свързана значително с увеличаване на общия брой на сперматозоидите, обема на спермата, TT и нивата на SHBG в серума, като тези мъже постигат най-голяма загуба на тегло, показвайки нормална морфология на сперматозоидите [98].

4.3. Ефекти от добавянето на заместителна терапия с тестостерон към интервенции в начина на живот

Що се отнася до механизмите, участващи в ефектите на Т върху промените в телесния състав, могат да се разгледат два варианта: първият е представен от неговите преки ефекти върху мастните и скелетните мускулни клетки; второто може да бъде спонтанното увеличаване на физическата активност, наблюдавано при мъжете на TRT [29,101]. Това лечение е свързано с по-ниски нива на лептин, което предполага намаляване на масата на мастната тъкан и/или намаляване на резистентността към лептин [22]. От друга страна, трябва да се отбележи, че TRT не оказва значително влияние върху циркулиращите концентрации на грелин, глюкагоноподобен пептид-1, стомашен инхибиторен полипептид, пептид YY, панкреатичен полипептид и амилин, което предполага, че неговите ефекти върху телесния състав е малко вероятно да бъдат медиирани от промени в модулаторите на апетита и енергийната хомеостаза [29]. Що се отнася до сексуалната функция, TRT подобрява този аспект независимо от ефекта върху загубата на тегло [104]. В големите T проучвания сексуалната функция се подобрява умерено с TRT, което предполага, че дори по-възрастните мъже с относително висока коморбидна тежест (T2DM или предишен инфаркт на миокарда) могат да реагират на T [105].

Хипогонадизмът е свързан с нарушена физическа активност. Неотдавнашен систематичен преглед установи, че TRT е свързан с повишена физическа функция без никакво въздействие върху мускулната сила [106]. Тези открития не са в съответствие с тези, съобщени от Storer et al. в който три години TRT се свързват с увеличаване на мощността за изкачване по стълби, мускулната маса и мощта [107]. Необходими са допълнителни проучвания за справяне с този проблем.

По-ниски TT и FT обикновено се откриват при пациенти с T2DM [108,109]. Наличието на това разстройство обаче не влияе върху положителните ефекти на TRT. Проспективно проучване, проведено в продължение на повече от пет години при 181 мъже със затлъстяване, включително 72 пациенти, засегнати от T2DM, лекувани с парентерален тестостерон ундеканоат 1000 mg/12 седмици, показва значително и трайно намаляване на телесното тегло, ИТМ и обиколката на талията. В допълнение, това проучване показа, че възстановяването на серумния тестостерон в норма при хипогонадни мъже със затлъстяване е полезно по отношение на метаболитния синдром: глюкозата на гладно намалява през първите 18 месеца и след това се стабилизира, със сходна тенденция за общия серумен холестерол, LDL холестерола и триглицериди; HDL се е увеличил леко, но значително; диастолното и систоличното кръвно налягане са намалели. Този модел е подобен при пациенти със или без T2DM и е в съответствие с по-ранни проучвания [110,111].

5. Заключения

При пациенти със затлъстяване и функционален хипогонадотропен хипогонадизъм е доказано, че загубата на тегло е ефективна за възстановяване на евгонадизма. Наличните проучвания подчертават ключовата роля на интервенциите в начина на живот като лечение от първа линия за постигане на подобрения в телесното тегло и вторичен хипогонадизъм. Сред диетите хипокалоричните и високобелтъчните диети със средиземноморски стил изглежда имат най-благоприятен ефект върху нивата на Т, съотношението Т/естрадиол, сексуалната функция и качеството на спермата. Също така, винаги трябва да се препоръчва физическа активност, като се има предвид положителното влияние върху андрогенността. И накрая, TRT може да се разглежда при специфични групи пациенти, като се знае, че липсват доказателства за устойчиви ползи след оттеглянето му. Необходими са допълнителни проучвания, сравняващи различни диетични протоколи и с по-дълго проследяване. По-специално, би било интересно да се съсредоточим върху диетичните протоколи, въведени през последните години, включително много нискокалоричната кетогенна диета, палеолитната диета и периодичното гладуване, за които не успяхме да намерим високо ниво на доказателства в литература. Същото важи и за физическата активност, за която определението за корелация на дозата и реакцията между продължителността или вида на упражнението и ефектите върху Т би било от значение.

Принос на автора

Концептуализация, V.A.G., C.P. и G.D.P .; ресурси, V.A.G., C.P. и G.D.P .; писане - Подготовка на оригинален проект, V.A.G., C.P. и G.D.P .; писане - Преглед и редактиране, М.К .; надзор, V.T., I.M. и E.G.

Финансиране

Това изследване не получи външно финансиране.