Памела А. Дайсън, бакалавър, SRD, диетолог специалист по диабет.

упражненията

Оксфордски център за диабет, ендокринология и метаболизъм, болница Чърчил, Оксфорд

Броят на хората в света с диагноза диабет се удвоява от настоящата цифра от около 150 милиона на 300 милиона до 2025 г., предупреждават изследователите (King et al, 1998). Тези прогнози се обясняват до голяма степен с епидемичен ръст на диабет тип 2 и ще имат огромни последици за здравните услуги в световен мащаб (Amos et al, 1997). Само в Обединеното кралство 1,4 милиона души са диагностицирани с диабет, а благотворителната организация Diabetes UK подчерта „липсващ милион“, които остават недиагностицирани.

Диабет тип 1 и тип 2

Диабетът тип 1 и тип 2 сега се определя от различните метаболитни процеси на заболяването, а не както по-рано, от лечението. Диабет тип 1, който представлява приблизително 10-20% от случаите, в миналото е бил известен като ранен или младежки диабет или инсулинозависим диабет (IDDM). Началото му обикновено е внезапно и води до бета-клетъчна недостатъчност, водеща до пълна загуба на секреция на инсулин. Лечението е чрез диета и инжекции с инсулин. Този тип диабет се наблюдава по-често при деца и млади хора, въпреки че може да се появи на всяка възраст. Има предположение, че ранното въвеждане на краве мляко в диетата може да причини диабет тип 1 при деца (Gimeno and deSouza, 1997), въпреки че по-скорошно проучване не подкрепя тази хипотеза (Esfarjani et al, 2001).

Все още няма реални доказателства за ролята на диетата за предотвратяване на диабет тип 1, докато две големи проучвания оценяват ролята на лечението с инсулин и добавянето на никотинамид при високорискови индивиди (Schatz, 2001).

Диабет тип 2 е бил известен преди като диабет с начална зрялост или неинсулинозависим диабет (NIDDM) и представлява повечето случаи (80-90%). Началото му е постепенно и обикновено се наблюдава при хора на средна възраст и по-възрастни; въпреки че, когато затлъстяването нараства, диабет тип 2 се диагностицира по-често при деца и тийнейджъри (ADA, 2000). Диабетът тип 2 се причинява от прогресивна загуба на функция на бета-клетките и обикновено се свързва с инсулинова резистентност. Лекува се само чрез диета или диета в комбинация с перорални хипогликемични средства и/или инсулин. От 1,4 милиона души с диабет във Великобритания над един милион имат диабет тип 2. Нарастват доказателства в подкрепа на ролята на диетата и промените в начина на живот в превенцията на диабет тип 2.

Значението на превенцията

Има силен аргумент за икономическите ползи от профилактиката на диабета, тъй като болестта е скъпа за здравните услуги (Jonsson, 2002). Лечението на усложненията отчита основните разходи. Диабетът представлява 5-10% от общите здравни ресурси в Европа, въпреки че засяга само 3% от населението.

Диабетът е четвъртата водеща причина за смърт в повечето развити страни и обикновено намалява продължителността на живота с 8-10 години. Сърдечно-съдовите заболявания са основната причина за смърт при хора с диабет тип 2 с четири до петкратно увеличение на макроваскуларната болест. Диабетът също води до дългосрочно увреждане на тъканите и е основна причина за слепота, бъбречна недостатъчност и ампутация, като всички те оказват огромно влияние върху здравето и качеството на живот. Ефективното лечение може да предотврати някои от тези усложнения (UKPDS, 1998; DCCT, 1993), но не може да ги премахне изцяло. Предотвратяването на диабета би довело до ползи както за индивида в риск, така и за обществото като цяло.

Националната рамка за услуги за диабет (DoH, 2002) подчертава значението на превенцията на диабет тип 2, като посочва първия си стандарт като: „NHS ще разработва, прилага и наблюдава стратегии за намаляване на риска от развитие на диабет тип 2 сред населението като като цяло и за намаляване на неравенствата в риска от развитие на диабет тип 2 “.

Какво причинява диабет?

Ефективните стратегии за превенция могат да действат само ако причините за диабета могат да бъдат идентифицирани. Те обаче все още остават неясни, въпреки че генетичните фактори играят роля. Наличието на антитела при диабет тип 1 показва автоимунно заболяване, а сезонните вариации в честотата предполагат вирусен компонент. Диабетът тип 2 е свързан със затлъстяването и ниските нива на физическа активност и прогнозираното глобално увеличение на диабета може да се обясни с повишената честота на диабет тип 2, свързана с неотдавнашния епидемичен ръст на затлъстяването в целия свят (Костаку и Майер-Дейвис, 2003).

Рисковите фактори за диабет тип 2 са показани в каре 1 и могат да бъдат подразделени на начин на живот или модифицируеми фактори - затлъстяване, измерване на талията и физическа активност - и на фактори, които не могат да бъдат модифицирани - възраст, фамилна анамнеза, етнически произход и гестационен диабет . Повечето публикувани проучвания за профилактика на диабет тип 2 са насочени към модифициращите се фактори на начина на живот.

Начин на живот и профилактика на диабет тип 2

Редица епидемиологични проучвания показват, че хората, които поддържат нормално телесно тегло и имат физически активен начин на живот, са по-малко склонни да развият диабет тип 2 (Hu et al, 2001; van Dam et al, 2002a). Понастоящем има ясни доказателства, че затлъстяването и ниските нива на физическа активност са най-важните модифицируеми рискови фактори за диабет тип 2. През последните шест години проучвания в Китай, Финландия и САЩ (Pan et al, 1997; Tuomilehto et al 2001; Knowler et al, 2002) потвърдиха, че промените в начина на живот, които намаляват телесното тегло и увеличават физическата активност, могат да забавят прогресирането на диабета при лица с висок риск. Във всички тези проучвания хората с висок риск са определени като нарушени глюкозен толеранс (IGT), добре познат фактор за развитието на диабет тип 2. Каре 2 показва критериите на Световната здравна организация за диагностика на IGT и диабет тип 2.

Профилактични изпитания - диета и упражнения

Повишаването на честотата на диабет тип 2 е значително свързано с повишаване на затлъстяването и би било логично да се заключи, че намаляването на телесното тегло би намалило честотата на диабета.

От трите основни проучвания, които са изследвали ефектите от промените в начина на живот върху честотата на диабет, само едно в Китай - проучването Da Qing (Pan et al, 1997) - е разгледало въпроса за отделните ефекти от диетата и упражненията или комбинацията. от двете. Това проучване проследява 577 души с IGT, рандомизирани по клиника в четири групи: диета; упражнение; диета плюс упражнения; и контролна група.

Субектите са проследени в продължение на шест години и показват значително намаляване на прогресията до диабет във всички интервенционни групи в сравнение с контролната група, въпреки че няма значителна разлика между всяка интервенционна група. Това проучване предполага, че отделните ефекти от диетата и упражненията не са по-важни от комбинирания подход. В резултат на това двете най-нови проучвания оценяват ефектите от диетата и упражненията като комбинирана стратегия.

Програмата за профилактика на диабета (DPP) (Knowler et al, 2002) е тригодишно проучване в САЩ, което оценява ефекта от диетата и упражненията и метформин за предотвратяване прогресирането на диабет в продължение на три години при 3234 души с IGT. Хората, разпределени на случаен принцип в рамото с интензивен начин на живот, намаляват риска от диабет с 58%, в сравнение с намаляване на риска с 31% при разпределените метформин. Най-новото проучване, Финландското проучване за профилактика на диабета (DPS) (Tuomilehto et al, 2001), показва подобно намаляване на риска с 58% за 3,2 години при 552 субекта с IGT, разпределени на случаен принцип за програма за интензивен начин на живот в сравнение с контролна група. Въпреки че и двете проучвания показват значително намаляване на прогресията на диабета сред тези високорискови индивиди, няма данни, които да изследват ефектите от промяната на начина на живот за период над три години.

Практическо приложение на опитите за превенция

Тези големи проучвания показват, че промените в диетата и нивата на физическа активност могат да окажат влияние върху прогресията към диабет тип 2 при високорискови индивиди. Както DPP, така и DPS предлагат практически съвети относно степента на промяна в начина на живот, необходима, за да доведе до значително намаляване на риска, наблюдавано и в двете проучвания, и това е обобщено в каре 3.

Диетични компоненти

Диетата може да има значителна роля в развитието на диабет. По време на нормирането и в двете световни войни се наблюдава, че както разпространението, така и смъртността от диабет тип 2 намаляват.

Две големи епидемиологични проучвания в САЩ са се опитали да идентифицират компонентите на диетичния прием, които могат да помогнат за предотвратяване появата на диабет тип 2. Най-убедителните данни идват от тези проучвания, изследващи кохорта от 85 000 жени медицински сестри и 40 000 мъжки здравни специалисти, които са били проследявани съответно над 16 и 12 години.

През това време те попълниха редовни диетични въпросници, които бяха независимо валидирани и бяха използвани за изчисляване на последващия риск от диабет.

Следните диетични компоненти бяха хипотезирани като защитни срещу диабет тип 2: въглехидратни храни с нисък гликемичен индекс (Willett et al, 2002), пълнозърнести храни (Liu et al, 2000; Fung et al, 2002), прием на зърнени храни с високо съдържание на фибри (Montonen et al, 2003), висок прием на ядки и фъстъчено масло (Jiang et al, 2002) и редовна консумация на алкохол (Conigrave et al, 2001).

Епидемиологично проучване, проведено в Ely, Великобритания, също съобщава, че високата консумация на зеленчуци предпазва от диабет тип 2 (Williams et al, 1999).

Компонентите на диетата, които могат да бъдат причинители за диабет тип 2 при мъжете, включват висок общ прием на мазнини и наситени мазнини (въпреки че значението на това изчезва след корекция за ИТМ), прием на преработено месо (van Dam et al, 2002b) и висок прием на транс-мастните киселини при жените (Salmeron et al, 2001). Интересното е, че не е открита връзка между приема на захар и честотата на диабет тип 2 (Janket et al, 2003).

Предизвикателството за медицинските сестри е да предоставят съвети, които се приемат ентусиазирано от пациента. На практика много хора с диагноза диабет ще получат диетични съвети от екипа на първичната здравна грижа. Всички медицински сестри, диетолози, лекари и други здравни специалисти могат да бъдат включени и е жизненоважно всеки да предоставя последователни съвети.

Отговорността за осигуряването на образователни материали и осигуряването на обучение за други здравни специалисти трябва да бъде на диетолога специалист по диабет. Комбинирането на мотивация и разумни последователни съвети относно диетата и начина на живот, с надзор и подкрепа, е подход, който вероятно ще успее.

Заключение

Стана ясно, че нарастването на епидемията при диабет тип 2 е свързано със сравнително скорошни промени в начина на живот и че ключът към превенцията е да се разработят стратегии, които да намалят тежестта както върху индивида, така и върху обществото. Последните големи превантивни проучвания показват, че умерените промени в начина на живот могат значително да намалят риска от развитие на диабет тип 2. С тези сериозни доказателства и публикуването на Националната рамка за услуги за диабет (DoH, 2002) се надяваме, че стратегии за намаляване на затлъстяването и увеличаване на физическата активност могат да бъдат разработени и насочени към тези с висок риск с последващи положителни резултати за честотата на Диабет тип 2.

Американска диабетна асоциация. (2000) Диабет тип 2 при деца и юноши. Педиатрия 105: 671-680.

Амос, A.F., McCarty, D.J., Zimmet, P. (1997) Нарастващата глобална тежест на диабета и неговите усложнения: оценки и прогнози за 2010 г. Диабетна медицина 14: (suppl 5), S1-S85.

Conigrave, K.M., Hu, B.F., Camargo, C.A. и др. (2001) Проспективно проучване на моделите на пиене във връзка с риска от диабет тип 2 сред мъжете. Диабет 50: 2390-2395.

Костаку, T., Mayer-Davis, E.J. (2003) Хранене и профилактика на диабет тип 2. Годишен преглед на храненето 23: в пресата.

Пробна изследователска група за контрол на диабета и усложненията (DCCT). (1993) Ефектът на интензивното лечение на диабета върху развитието и прогресирането на дългосрочни усложнения при инсулинозависим диабет. New England Journal of Medicine 329: 977-986.

отдел здраве. (2002) Национална рамка за услуги за диабет: стандарти. Лондон: DoH.

Есфаряни, F., Azar, M.R., Gafarpour, M. (2001) IDDM и ранно излагане на бебето на краве мляко и твърда храна. Индийски вестник по педиатрия 68: 107-110.

Fung, T.T., Hu, F.B., Pereira, M.A. et al. (2002) Прием на пълнозърнести храни и риск от диабет тип 2: проспективно проучване при мъже. Американски вестник за клинично хранене 76: 535-540.

Гимено, S.G., deSouza, J.M. (1997) IDDM и консумация на мляко. Проучване за контрол на случая в Сао Пауло, Бразилия. Грижа за диабет 20: 1256-1260.

Ху, F.B., Manson, J.E., Stampfer, M.J. et al. (2001) Диета, начин на живот и риск от захарен диабет тип 2 при жените. New England Journal of Medicine 345: 790-797.

Джанкет, S.J., Manson, J.E., Sesso, H. et al. (2003) Проспективно проучване на приема на захар и риска от диабет тип 2 при жените. Диабетна грижа 26: 1008-1015.

Джианг, R., Manson, J. E., Stampfer, M. J. и сътр. (2002) Консумация на ядки и фъстъчено масло и риск от диабет тип 2 при жените. Вестник на Американската медицинска асоциация 288: 2554-2560.

Джонсън, Б., КОД-2 Консултативен съвет. (2002) Разкриване на разходите за диабет тип II в Европа. Диабетология 45: S5-12.

Крал, H., Aubert, R.E., Herman, W.H. (1998) Глобална тежест на диабета, 1995-2025: разпространение, числени оценки и прогнози. Диабетна грижа 21: 1414-1431.

Ноулър, W.C., Barrett-Connor, E., Fowler, S.E. и др. Изследователска група за програма за профилактика на диабета (DPP). (2002) Намаляване на честотата на диабет тип 2 с интервенция в начина на живот или метформин. New England Journal of Medicine 346: 393-403.

Лиу, S., Manson, J. E., Stampfer, M. J. и сътр. (2000) Проспективно проучване на прием на пълнозърнести храни и риск от захарен диабет тип 2 при жени в САЩ. Американски вестник за обществено здраве 90: 1409-1415.

Монтонен, J., Knekt, P., Jarvinen, R. et al. (2003) Прием на пълнозърнести храни и фибри и честотата на диабет тип 2. Американски вестник за клинично хранене 77: 622-629.

Пан, X., Guang-Wei, L., Hu, Y.H. и др. (1997) Ефекти от диетата и упражненията за предотвратяване на NIDDM при хора с нарушен глюкозен толеранс. Дан Цин IGT и изследване на диабета. Грижа за диабет 20: 537-544.

Салмерон, J., Hu, F.B., Manson, J.E. et al. (2001) Диетичен прием на мазнини и риск от диабет тип 2 при жените. Американски вестник за клинично хранене 73: 1019-1026.

Шац, D.A., Bingley, P.J. (2001) Актуализация на основните проучвания за превенция на захарен диабет тип 1: Американското проучване за профилактика на диабета (DPT-1) и Европейското проучване за интервенция за диабет с никотинамид (ENDIT). Вестник по детска ендокринология и метаболизъм 14: Suppl 1: 619-622.

Туомилето, J., Lindstrom, J., Eriksson, J.G. и др. (2001) Профилактика на захарен диабет тип 2 чрез промени в начина на живот сред субекти с нарушен глюкозен толеранс. New England Journal of Medicine 344: 1343-1350.

Проспективна група за проучване на диабета във Великобритания. (1998) Интензивен контрол на кръвната захар със сулфонилурейни продукти или инсулин в сравнение с конвенционалното лечение и риск от усложнения при пациенти с диабет тип 2: UKPDS 33. Lancet 352: 837-853.

ван Дам, R.M., Rimm, E.B., Willett, W.C. и др. (2002a) Диетични модели и риск от захарен диабет тип 2 при мъже в САЩ. Annals of Internal Medicine 136: 201-209.

ван Дам, R.M., Willett, W.C., Rimm, E.B. и др. (2002b) Диетичният прием на мазнини и месо във връзка с риска от диабет тип 2 при мъжете. Диабетна грижа 25: 417-424.

Уилет, W., Manson, J., Liu, S. (2002) Гликемичен индекс, гликемично натоварване и риск от диабет тип 2. Американски вестник за клинично хранене 76: 274S-280S.

Уилямс, D.E., Wareham, NJ, Cox, B.D. и др. (1999) Честата консумация на зеленчукови салати е свързана с намаляване на риска от захарен диабет. Вестник по клинична епидемиология 52: 329-335.

Световна здравна организация. (1999) Определение, диагностика и класификация на захарния диабет и неговите усложнения. Доклад от консултация със СЗО. Част 1. Диагностика и класификация на захарния диабет. Женева: КОЙ.