Проф. Франк М. Руемле, д-р, д-р

възпалителни

Hôpital Necker-Enfants Malades, Service de gastroentérologie pédiatrique

149 Rue de Sèvres

FR-75015 Париж (Франция)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Ключови съобщения

• Броят на новите пациенти с възпалителни заболявания на червата (IBD) непрекъснато се увеличава, особено в страни със западен начин на живот.

• Налице е очевидна връзка между промяната на хранителните навици/производството на храни и честотата на IBD.

• Експериментални проучвания показват, че често използваните хранителни съставки могат да променят чревната бариера, като по този начин причиняват чревно възпаление.

• Доказано е, че сложните въглехидрати, като малтодекстрин, емулгатори или сгъстители, като карбоксиметил целулоза, карагенан и ксантанова гума, имат вредно въздействие върху чревната хомеостаза.

• Въз основа на епидемиологични и експериментални проучвания бяха предложени изключване или определени диети.

• Има добри доказателства, че изключително ентералното хранене е мощна терапия за предизвикване на ремисия при пациенти с болестта на Crohn.

• За изключване и дефинирани диети за лечение на IBD все още липсват научни доказателства, но текат интересни проучвания.

Въведение

Наблюдението на значително увеличаване на честотата на ВБИ като цяло и педиатричните форми, по-специално през последните 50 години (фиг. 1), е основен аргумент в полза на промените в околната среда като решаващ фактор за развитие на ВБИ. Генетичните фактори не могат да се променят за толкова кратък период от време, възприемчивостта на болестта остава почти идентична през няколко поколения, но повишената честота на IBD в страни със западен начин на живот ясно посочва модификация на начина на живот като основен двигател за развитието на IBD [ 3]. Какви са промените, които могат да нарушат чревната хомеостаза и по този начин да доведат до увеличаване на IBD? В момента се провеждат най-добрите изследвания, насочени към този въпрос и някои аспекти ще бъдат разгледани в тази статия.

Фиг. 1

Увеличение в световен мащаб на честотата/разпространението на CD през последните 50 години. Променено от Molodecky et al. [63].

През последните години стана ясно, че чревната хомеостаза (фиг. 2) изисква балансирано взаимодействие между чревната имунна система (с вродени и адаптивни имунни отговори) и микробиома. Интактната чревна епителна бариера, осигуряваща нормален бактериален клирънс на чревната повърхност, е от решаващо значение за гарантиране на тази хомеостаза. Всички фактори, влияещи върху епителната бариерна функция директно или индиректно, могат да повлияят на тази хомеостаза, както и всякакви промени в чревния микробен състав. Интригуващо е да научите, че някои често използвани хранителни компоненти влияят върху качеството на чревната бариера, както и върху състава на чревния микробиом. Това подчертава тясното взаимодействие между условията на живот, хигиената, хранителните навици и качеството на храната с бактериалния състав на чревния микробиом и състоянието на активиране на чревната имунна система.

Фиг. 2

Взаимодействие на чревния микробиом и чревната имунна система. Множественият обмен между физиологичната чревна микробна и лигавичната имунна система е силно контролиран и балансиран за поддържане на чревната хомеостаза. Всяко изменение на чревната епителна бариерна функция може да доведе до стимулиране на подлежащата имунна система и да инициира хроничен възпалителен процес, както се наблюдава при IBD.

Въз основа на тези патофизиологични аспекти е лесно разбираемо, че наскоро изследванията започнаха да се фокусират върху въздействието на храната върху патофизиологията на IBD и, може би дори по-важно, ролята на храната или диетите при лечението на IBD [7,8].

Хранителни компоненти, чревни бариерни функции и възпаление

Епидемиологични изследвания

Неотдавнашно канадско проучване при деца с IBD разкри наистина дисбаланс в консумацията на мастни киселини, зеленчуци и плодове и развитието на CD [9]. Няколко екологични проспективни кохортни проучвания потвърждават връзката между приема на високо съдържание на мастни киселини и протеини с риска от развитие на IBD [10,11,12,13,14]. Повишеният прием на диетични фибри е свързан с по-нисък риск от развитие на CD, но не и на UC [15]. Има интересни проучвания, които показват, че специфичен бактериален модел (ентеротип), характеризиращ се с Превотела и Ксиланибактер, е с висока ефективност при ферментация на диетични фибри, като по този начин води до по-високи концентрации на късоверижни мастни киселини [16], потенциално предпазващи от възпаление на червата. Интригуващо е да се види това Превотела и свързаните с тях бактерии са по-често при деца от селските райони на Африка, където IBD и особено CD са необичайни [17]. Данните за увеличения прием на захар и рафинирани въглехидрати и развитието на IBD са интригуващи, но в момента са по-малко ясни и има поразителна разлика между епидемиологичните данни (с някои противоречиви констатации) и експерименталните данни.

Експериментални изследвания

Не само MDX или модифицираното нишесте въздействат върху чревната хомеостаза; други диетични добавки, като емулгатори или сгъстители (използвани за стабилизиране на готови храни или за модифициране/подобряване на структурата и вискозитета на продукта) също са показали, че допринасят за дисфункция на чревната бариера. Примери за това са карагенан, CMC или ксантанова смола, които са получени от естествени продукти и засега са класифицирани като безопасни (в момента се преразглеждат). Още през 1990 г. експерименти с гризачи показват, че карагенанът може да предизвика чревно възпаление [22]. В същия ред, консумацията на CMC води до свръхрастеж на бактерии и по-агресивно възпаление при мишки с интерлевкин-10-КО (с дефицит) [23]. Тези емулгатори действат директно върху лигавичната бариера, като намаляват вискозитета на слузта, като по този начин улесняват бактериалната транслокация и потенциално стимулират възпалението [24]. Този механизъм на бариерната функция е добре известен и често се използва като механизъм за експериментален колит [25]. Въз основа на тези съображения, не е изненадващо, че диети за ограничаване или хранителни интервенции са станали много привлекателни за лечение на IBD.

Роля на храната/диетата в лечението на ВЗК

Най-доброто и най-силно доказателство за потенциала за лечение на IBD със специфична хранителна интервенция идва от използването на ентерално хранене (EN) като индукционна терапия за CD. Първоначално EN се използва като допълнителна хранителна терапия при недохранени възрастни пациенти преди операция за резекция на CD. Тази хранителна намеса се оказа много ефикасна и има противовъзпалителни ефекти, като накрая прави операцията ненужна при някои пациенти. Бързо стана ясно, че EN, използван изключително, е мощно противовъзпалително лечение, силно ефективно за предизвикване на ремисия при пациенти с CD [26]. Въпреки това, пациентите с UC изглежда не реагират на изключително ентерално хранене (EEN) [27]. Понастоящем се обсъждат и тестват други хранителни интервенции, тъй като все повече пациенти се интересуват да контролират IBD с хранителни интервенции, вместо да използват имуносупресивни средства.

Ефикасността на EEN като възможност за лечение на CD

Индукция на ремисия на CD

Данните от възрастни пациенти не са в съответствие с педиатричните проучвания и процентите за предизвикване на ремисия с EEN са по-ниски, вероятно поради по-ниското спазване на принципа на изключителност и също така по-малък опит сред експертите за IBD при възрастни с използването на тази хранителна намеса. Най-добрите резултати за EEN се получават в центрове за IBD, които редовно използват EEN като възможност за лечение, докато процентите на ремисия се различават значително в центрове, които рядко или почти никога не използват EEN.

Най-важният момент, когато използвате EN като индукционна терапия, е да го използвате изключително, без никакви допълнителни храни. Johnson et al. [51] показа в RCT (изключителен EN срещу частичен EN с нормална диета в продължение на 6 седмици, използвайки елементарна формула) ясно превъзходство за пълен EEN над частичен EN в проценти на ремисия на 6 седмици [10/24 (42%) спрямо 4/26 (съответно 15%)]. В това проучване ефикасността на EEN е значително по-ниска в сравнение с повечето други публикувани проучвания и е налице висок процент на отпадане и в двете рамена, подчертавайки значението на спазването. Съответствието априори не е по-добро при децата, отколкото при възрастните пациенти, но подчертаното забавяне на растежа и потенциалът на EEN да позволи ефективен растеж на наваксването е основна мотивация за деца и юноши с CD. Внимателното наблюдение и редовните посещения у дома от диетолог или медицинска сестра допълнително подобряват успешното използване на EEN.

Поддържане на ремисия в CD

Ролята на поддържащата терапия, базирана на EN, е по-малко ясна. Няколко проучвания анализираха потенциала на хранителните добавки като продължителна терапия (самостоятелно или в допълнение към стандартната терапия). Неотдавнашен мета-анализ [52] подчерта, че общите нива на клинична ремисия са по-високи при пациенти с ЕН, отколкото при тези без. Показано е, че количеството на използваната ентерална формула е важно: по-големи количества ентерална формула са свързани с по-високи нива на ремисия. Необходими са обаче големи RCT, за да се определи определена роля на EN за поддържане на ремисия.

Начинът на действие на EN за лечение на CD все още не е напълно разбран въпреки много текущи проучвания. Предложени са няколко механизма: намалено алергенно натоварване, без нуклеотиди, без добавяне на хранителни добавки и противовъзпалителен липиден състав. В съответствие с обсъдените по-горе механизми, наскоро беше разработена нова хипотеза, според която EEN има специфичен ефект върху чревния микробиом, като положително пречи на дисбиозата при пациенти с CD. Някои изследвания анализират промените в микробиома по време и след EEN [53,54].

Определени диети за IBD

Дефинираните диети са диетични интервенции или режими, базирани на основна теория или идеология за това как храната взаимодейства със специфични функции на тялото. Има някои анекдотични доклади за това как диетите могат да повлияят положително на хода на IBD, като специфични въглехидратни диети, FODMAP диета, диета за изключване на CD или палеолитна диета.

Обосновката на диетата FODMAP е близка до тази на SCD, тъй като лошо усвоените въглехидрати (ферментируеми олиго-, ди- и моно-захариди и полиоли, FODMAP) водят до чревен бактериален свръхрастеж, намалена чревна бариера и вторично възпаление на лигавицата [56]. Въпреки това, въпреки това припокриване, има значителни практически разлики: диетата FODMAP е силно ограничаваща за някои плодове и зеленчуци, докато SCD ​​има неограничен прием на плодове и зеленчуци, с изключение на картофи и сладкиши. Досега само две проучвания оценяват ролята на диетата FODMAP при IBD, 1 от 8 пациенти с UC след колектомия [57], второто е ретроспективно проучване при 72 възрастни пациенти с IBD [58], което показва значителен ефект от намаляването на коремната болка подуване и честота на изпражненията, стига пациентите да се придържат към диетата. Проспективна оценка на 5 пациенти след колектомия за UC не показа никаква полза от намаляването на FODMAPs в диетата [57].

Иновативен хранителен подход се основава на частичен EN плюс много строга диета за изключване, избягвайки животински мазнини, висок прием на захар, глиадин и консумация на емулгатори и малтодекстрин [7]. В пилотно проучване на 47 пациенти с CD [59] (34 деца и 13 възрастни пациенти) са получени отлични реакции и ремисия (съответно 79 и 70%). Нормализиране на повишения по-рано С-реактивен протеин се наблюдава при 70% от пациентите, постигнали ремисия. RCT, който допълнително разяснява ролята на тази диета за изключване на CD като нова опция за лечение, е в ход.

Друг подход е така наречената палео диета, която е преоткрита от публикация в New England Journal of Medicine през 1985 г. [60]. Тази диета се основава на еволюционна хипотеза, че човешкият храносмилателен тракт е недостатъчно еволюирал, за да борави с храни, произтичащи от съвременните земеделски техники. Излагането на храносмилателния тракт на човека на храни, които не са присъствали по време на човешката еволюция, може да доведе до съвременни заболявания. Диетата Палео привилегирова приема на постно, не опитомено месо и незърнени храни на растителна основа (т.е. плодове, корени, бобови растения и ядки). Засега няма данни за ролята на палео диетата при лечението на IBD.

Един от важните обрати на тези диети, освен много ограничителния им характер, е потенциалът да създаде дефицит на определени хранителни вещества, особено на витамини. Както SCD, така и диетата Paleo имат потенциал да причинят дефицит на витамин D. Това е особено притеснително, като се има предвид значението на достатъчните нива на витамин D за нормалната имунна функция, особено в стомашно-чревния тракт. Недостигът на витамин D наскоро беше свързан с повишен риск от операция и хоспитализация при пациенти с IBD [61].

Декларация за оповестяване

F.M.R. е получил такси за говорители от: Schering-Plough, Nestlé, Mead Johnson, Ferring, MSD, Johnson & Johnson, Centocor, AbbVie; служи като член на борда на: SAC: DEVELOP (Johnson & Johnson), CAPE (AbbVie) и е поканен в MSD Франция, Nestlé Nutrition Institute, Nestlé Health Science, AbbVie, Danone, Mead Johnson, TAKEDA, BIOGEN.

Написването на тази статия е подкрепено от Нестле Институт по хранене.