Зоран Стойчев

1 Отделение по обща, съдова и онкологична хирургия Регионална специализирана болница Корчак, Слупск, Полша

диетичното

Конрад Матисиак

2 Катедра по обща хирургия, онкологична гастроентерологична хирургия и пластична хирургия, Познански университет по медицински науки, Познан, Полша

Михал Душевски

1 Отделение по обща, съдова и онкологична хирургия Регионална специализирана болница Корчак, Слупск, Полша

Томаш Банасиевич

3 Познански университет за медицински науки, Познан, Полша

Резюме

Смъртността от рак на стомаха все още представлява значителен дял от всички смъртни случаи от рак. По-голямата част от пациентите с напреднал рак изпитват синдром на анорексия-кахексия на рак със загуба на тегло, намален апетит, умора и слабост. Неопластичната кахексия е много честа клинична проява на рак на горната част на стомашно-чревния тракт и обикновено се приема, че е вторична по отношение на механичните ефекти на тумора върху горната част на храносмилателния тракт. Основните причини са възпрепятстване на преглъщането, ранно засищане, гадене и повръщане. Друга причина за загуба на тегло е едновременното съществуване на системно възпаление. Хранителното лечение в групата пациенти с рак на стомаха все още се използва твърде рядко и знанията за него все още са много ограничени. Нужна е хранителна подкрепа за пациентите както преди, така и в постоперативния период. Храненето също трябва да се използва при палиативно лечение при пациенти с нерезектабилен рак на стомаха. Основните принципи на хранителната подкрепа и нейното влияние са представени в тази публикация.

Хранителното лечение все още се използва твърде рядко и знанията за него все още са много ограничени. Кахексията при пациенти с напреднал рак все още означава за лекарите в твърде много случаи, че „няма какво да се направи“. Основен проблем на пациентите с ракова кахексия и техните семейства е „липсата на отговор от здравните специалисти“ във връзка с управлението на ракова кахексия. Това откритие разкри факта, че пациентите и членовете на техните семейства искат три неща от здравните специалисти. Искаха да се признае дълбоката им загуба на тегло, искаха информация за това и защо се случва, и искаха интервенции за справяне с това [5]. Основните принципи на хранителната подкрепа и нейното влияние ще бъдат представени в тази публикация.

Клинични последици от кахексията при рак на стомаха

Кахексията при рак на стомаха, както и при други злокачествени заболявания, е посочена като важен прогностичен фактор за пациенти с рак [6]. Загубата на тегло не само прогнозира общата преживяемост, но също така показва тенденция към по-ниски нива на химиотерапевтичен отговор [7]. Кахексията се свързва със симптоми като умора, слабост и лошо физическо представяне и по този начин води до по-ниско самооценено качество на живот. Основните фактори, свързани със самооценката на качеството на живота, са загуба на тегло (30%) и хранителен прием 20%, често 50% [8]. Пациентите, които продължават да губят тегло, докато получават палиативна химиотерапия, са намалили глобалното качество на живот и резултати в сравнение с тези, чиято загуба на тегло се стабилизира [9]. При пациенти с кахексичен рак болката, депресията и умората съставляват идентифицируем куп симптоми, свързан с намалено физическо функциониране [10].

Спирането на загубата на тегло също има важни клинични последици за оперирани пациенти. Периоперативното хранене може ефективно да намали честотата на следоперативни усложнения при пациенти с умерено и тежко недохранване на стомашно-чревния тракт. В едно проучване се наблюдава двукратно намаляване на усложненията (p = 0,012) и трикратно намаляване на смъртните случаи (p = 0,003) при пациенти с периоперативно хранене. Най-драматичното намаление е отбелязано при големи септични усложнения (14,9% срещу 27,9%, p = 0,011) като пневмония и инфекция на рани [11]. Заключението от друго проучване е предположението, че недохранването непосредствено след операцията може да играе важна роля в развитието на усложнения на раната [12].

Хранително лечение

Подхранването често се наблюдава при пациенти, страдащи от рак на стомаха. Периоперативната хранителна подкрепа може да окаже влияние върху намаляването на хирургичните усложнения. Съобщава се, че пред- и следоперативният общ PN може да намали заболеваемостта и смъртността на пациентите с рак на стомаха [15].

Поддържането на адекватен прием на хранителни вещества по време на активното лечение може да бъде предизвикателство за пациенти с рак. Гаденето, анорексията и промените във вкуса и обонянието допринасят за лошото хранене. По-малките, по-чести хранения и течните хранителни добавки с гъста хранителна стойност могат да подобрят приема на хранителни вещества [16]. Необходимо е да се приеме, че домашното парентерално хранене винаги може да бъде обмислено и може да бъде опция за подобряване на качеството на живот на тези пациенти поради престоя у дома и чувството за по-сигурно и по-комфортно с членовете на семейството [17]. Съществува тънка граница между предлагане на храна на пациент и принуждаване на пациента да яде; често в резултат възниква конфликт. Допринасящи за този конфликт са намаленият хранителен прием от пациента и реакцията на семейството от отказ от храна, което често води до това, че пациентите ядат, за да задоволят. Ентералното или парентералното хранене може да даде възможност на семействата да вземат активно участие в ефективните грижи за тази популация пациенти [18, 19]. Този факт, както и психосоциалната подкрепа за ракова анорексия, може да бъде от полза както за пациентите, така и за членовете на техните семейства [20].

Домашно ентерално и парентерално хранене

Установено е, че почти 50% от всички пациенти, подложени на резекция на рак на стомаха, развиват следоперативен вкусов дефицит. Този дефицит може да продължи 1 година след гастректомия или повече. Съществуват и други агенти като провъзпалителни цитокини, невропептиди, химиотерапевтични средства и лъчетерапия, които водят до неблагоприятни промени във вкуса. Дефицитът на апетит, отвращението към хранителни продукти и свързаната с рака депресия допълнително влошават хранителното състояние на пациентите.

Те са четири стъпки на хранителна подкрепа: орална диетична терапия, ентерално хранене, парентерално хранене и подобряване на апетита фармакотерапия.

Пероралната диетична терапия след гастректомия се основава на чести малки хранения с ограничение на прости въглехидрати, за да се предотврати появата на симптоми на дъмпинг синдром на пациентите.

Home EN е терапия за профилактика и лечение на недохранване, свързано с рак на стомаха, когато приемът през устата не е достатъчен, за да отговори на хранителните нужди. Поставянето на стомашни или чревни тръби за хранене може да позволи оптимална хранителна подкрепа за пациенти с рак на стомаха, когато се съобщава за запушване и дисфагия. Този вид лечение е по-безопасно, по-евтино и много по-физиологично от парентералното хранене. Ето защо се препоръчва при недохранени пациенти, които не са в състояние да погълнат достатъчно хранителни вещества с рак на стомаха, с функционална долна част на стомашно-чревния тракт. Има няколко формули, предназначени за EN. От 1990 г. са разработени имуномодулиращи формули за пациенти с рак. Състоят се от хранителни вещества като омега-3-мастни киселини, глутамин, аргинин и полирибонуклеотиди. Досега са извършени няколко проучвания, оценяващи имуномодулиращия ефект върху тези формули върху пациенти. За съжаление даденият анализ доказва намален брой инфекциозни усложнения, но оцеляването на пациентите с рак не е подобрено. В много случаи на рак на стомаха домашният EN е необходим и препоръчителен. Home EN е безопасен, с нисък процент на усложнения, свързани с EN.

В късния стадий на рак на стомаха, когато туморът се разпространи в перитонеума и тънките черва прави абсорбцията недостатъчна, пациентите не могат да отговорят на хранителните си нужди чрез ентерален прием. Парентералното хранене може да подобри няколко хранителни параметъра. Този вид лечение се препоръчва най-вече на пациенти, получаващи радиохимиотерапия, но използването му като палиативно лечение е ограничено. Парентералното хранене обикновено не се препоръчва при пациенти с напреднало раково заболяване и кратка продължителност на живота. Има специфични цели на PN като предотвратяване и лечение на пациенти за недохранване. Това лечение ще подобри качеството на живот на пациентите, контролирайки някои неблагоприятни ефекти от антитуморните терапии. Както беше доказано, цялостното парентерално хранене, осигурено при пациенти с рак на стомаха, в избрани случаи е безопасна и животоспасяваща процедура за предотвратяване и лечение на кахексия на рака, подобряваща спазването на антитуморното лечение.

Хранителни добавки и фармакологична подкрепа

Изследвано е въздействието на няколко лекарства с потенциално влияние върху хранителния статус на пациентите. Те са хормони (грелин, инсулиноподобен растежен фактор I, мелатонин), цитокинови инхибитори (моноклонални антитела анти-TNF, пентоксифилин, ейкозапентаенова киселина), стимулатори на апетита (анаболни стероиди, мегестрол ацетат), антидепресанти и антиеметици.

Авторите не декларират конфликт на интереси.