Рус Пейн

1 IRONMAN Sportsmedicine Institute в Memorial Hermann, Хюстън, Тексас, САЩ

Майкъл Л. Войт

2 Университет Белмонт, Нашвил, Тенеси, САЩ

Резюме

Преди това лопаточната мускулатура често се пренебрегваше при проектирането на протокол за рехабилитация на рамото. През последните две десетилетия е извършено значително количество изследвания, за да се помогне да се идентифицира ролята на лопатката във функцията на горните крайници. Слабостта на лопаточните стабилизатори и произтичащата от това променена биомеханика могат да доведат до: 1) необичайни напрежения на предните капсулни структури на рамото, 2) увеличена възможност за компресия на ротаторния маншет и 3) намалена нервно-мускулна производителност на раменния комплекс. Този клиничен коментар представя факти за анатомията и биомеханиката на лопатката и околната мускулатура и описва патомеханиката на дисфункцията на лопатката. Фокусът е върху оценката на дисфункцията и преквалификацията на мускулатурата на лопатката.

Ниво на доказателство:

ВЪВЕДЕНИЕ

Разбирането и интереса към ролята на лопатката във функцията на горните крайници нарасна значително през последните две десетилетия. Тъй като разбирането на рамото и околните структури се е увеличило, е станало добре прието, че лопатката играе няколко роли за улесняване на оптималната функция на раменния комплекс, когато анатомията на скапулохумералната и биомеханиката си взаимодействат, за да произведат ефективно движение. 1 При нормална функция на горната четвърт лопатката осигурява стабилна основа, от която се получава подвижността на гленохумерала. 1,2 Стабилността на лопатокоракалната става зависи от координираната активност на околната мускулатура. Скапуларните мускули трябва динамично да позиционират гленоида, за да може да се получи ефективно движение на гленохумерала. Когато има слабост или дисфункция на мускулатурата на лопатката, нормалното позициониране на лопатката и механиката могат да се променят. 1,2 Когато лопатката не успее да изпълни своята стабилизационна роля, функцията на раменния комплекс е неефективна, което може да доведе не само до намалено нервно-мускулно представяне, но също така може да предразположи индивида към нараняване на гленохумералната става. 1,2

ФУНКЦИОНАЛНА АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА

Важно е клиницистът да разбира задълбочено мускулите, които контролират лопатката и нормалната механика на лопатката. Само чрез разбиране на нормалната биомеханика може да се разбере патомеханиката на нараняване или дисфункция. 2 Скапулоторакалната артикулация е една от най-слабо конгруентните стави в тялото. Не съществува действителна костна артикулация между лопатката и гръдния кош, което позволява огромна подвижност в много посоки, включително протракция, ретракция, издигане, депресия, преден/заден наклон и вътрешна/външна и нагоре/надолу ротация. Когато се описват лопаточни позиции, опорна точка е гленоидът. Липсата на действителна костна артикулация в скапулоторакалния регион го предразполага към патологично движение, което прави гленохумералната става силно зависима от нея за стабилност и нормално движение. 1,3–6 Лопатката е прикрепена към гръдния кош само чрез лигаментни прикрепвания в акромиоклавикуларната става и чрез смукателен механизъм, осигурен от мускулните прикрепвания на serratus anterior и subscapualaris. 3 Този смукателен механизъм задържа лопатката в непосредствена близост до гръдния кош и му позволява да се плъзга по време на движения на ставата. 3

Докато много мускули служат за стабилизиране на лопатката, основните стабилизатори са serratus anterior, rhomboid major и minor, levator scapulae и trapezii. Гленохумералните „протектори“ включват мускулите на ротаторния маншет: супраспинатус, инфраспинатус, teres minor и subcapularis. 5–9 Тези мускулни групи функционират чрез синергично съкращение, за да закрепят лопатката и да направляват движението. 3 По-точно мускулите на лопатката функционират, както следва:

Serratus Anterior

Serratus anterior е важен стабилизиращ мускул на лопатката. Произхожда от първите осем ребра и ходове по гръдния кош, за да се вмъкне по предния медиален аспект на лопатката. Горната част на serratus anterior insertion се разпространява по медиалната граница на лопатката, докато долната част се вмъква в долния ъгъл на лопатката. Инервацията на serratus anterior се осигурява от дългия гръден нерв, който възниква от вентралните рами на петия и седмия черепни нерви. Поради многобройните места за закрепване, основната роля на serratus anterior е да стабилизира лопатката по време на издигането и да изтегли лопатката напред и наоколо върху гръдната клетка. Придвижването на лопатката до предно положение на гръдната клетка се нарича протракция или отвличане на лопатката. Терминът протракция се използва по-често при описването на това предно движение, за да се избегне объркване с отвличане на рамото. Движението на протракцията е свързано с дейности с натискане или пробиване. Триизмерни проучвания показват, че serratus anterior допринася за всички компоненти на 3-D скапуларните движения по време на издигане на ръката, което включва въртене нагоре, заден наклон и външно въртене. 10,11

Ромбоиди

Трапец (горен/среден/долен)

Функциите на трапеца включват въртене нагоре и кота за горния трапец, прибиране за средния трапец и въртене нагоре и депресия за долния трапец. В допълнение, насочените към инфекцията медиални влакна на долния трапец могат също да допринесат за заден наклон и външно въртене на лопатката по време на издигане на ръката. 10 Трапецовидният отвор произхожда от медиалната третина на горната нухална линия, външната тилна издатина, нухалната връзка и спинозните процеси на прешлените от C7 до T12 и се прикрепя дистално в страничната трета на ключицата, акромиона и гръбначния стълб на лопатката. Инервацията на трапеца се осигурява от гръбначния спомагателен нерв.

Levator Scapulae

Леваторните лопатки произхождат от задните туберкули на напречните израстъци на шийните прешлени 1–4. Вмъкването на леваторните лопатки е по медиалната граница на лопатката на нивото на лопаточния гръбначен стълб. Инервацията се осигурява от цервикалния сплит (C3, C4) с чест принос от гръбначния лопаточен нерв. Лопатката на леватора функционира, за да повдигне скапулата и да наклони гленоидната кухина по-ниско, като завърти лопатката надолу. Упражненията, използвани за укрепване на ротаторния маншет и скапулоторакалната мускулатура, също са ефективни за предизвикване на активност на лопаточните лопатки, което прави специфичните упражнения за насочване на този мускул често ненужни. 14.

Нормална биомеханика

ПАТОМЕХАНИКА

Ролята на лопатката при наранявания на рамото е широко изследвана с повечето проучвания в областта на удара в рамото и болестта на ротаторния маншет и по-малко изследвания, изследващи ролята на лопатката при нестабилност на рамото и адхезивен капсулит или скованост на гленохумералната става 15,21 Сред изследванията има значителна вариабилност в предметите, дизайна на изследването, кинематичното описание и резултатите. Повечето от ненормалните биомеханика и наранявания, които се случват около раменния пояс, могат да бъдат проследени до промени във функцията на стабилизиращите лопатки мускули. 22,23 Променено скапуларно движение и позиция са наречени скакулерна дискинеза. Определението за дискинеза е промяна на нормалната кинематика на лопатката. 15 Много фактори могат да допринесат за развитието на скакулерна дискинеза, включително, но не само, костни причини, включително поза или предишна фрактура. Съвместни причини, включително акромиоклавикуларна ставна нестабилност, акромиоклавикуларна ставна артроза и вътрешно разстройство на гленохумералната става. Неврологични причини, включително цервикална радикулопатия или нервна парализа. Фактори на меките тъкани, включително гъвкавост (стегнатост) или вътрешни мускулни проблеми и промени в активирането на перискапуларната мускулатура. 15

Ефектите от мускулната умора по отношение на стабилността на лопатката също са изследвани. Thomson и Mitchell 27 изследват ефекта на повтарящото се упражнение върху стабилизаторите на лопатката, като изучават способността на мускулатурата на лопатката да стабилизира лопатката след уморително упражнение в модела на проприоцептивното нервно-мускулно улесняване (PNF) D2, измерено чрез теста за страничен скапуларен слайд (LSS) . Резултатите от тях показват, че предизвиканият от умора дефицит на сила на раменната мускулатура може да има неблагоприятен ефект върху позиционирането на лопатката, като позволява на лопатката да се плъзга по-странично по време на функционални дейности. 27 Ефектът от уморяващото упражнение върху раменните мускули е изследван също от Carpenter et al 28 и Voight et al 29, които изследват ефектите от упражненията и мускулната умора върху проприоцепцията на рамото. И двете групи установяват значително намаляване на ставната кинестезия, измерено с помощта на времевия праг за откриване на пасивно движение след уморително упражнение. 28 Те предположиха, че намаляването на усещането за позиция в резултат на умора на мускулатурата на раменния пояс може да попречи на нормалната координация и стабилността на ставите, като по този начин наруши функцията около раменния пояс. 28,29

Физически изпит и оценка

скапулата

(а) Натискане на стената - натиснете в стената с върховете на пръстите. Избягвайте да се облягате на стената с тяло. Наблюдавайте крилата назад на лопатката. (b) Повдигнете 3–5 # дъмбела и по-ниско до показаната позиция (45 градуса). Наблюдавайте назад крила на лопатката.