Ключови точки

Списък на PBS

Изисква се авторитет

метформин

Розиглитазон (Avandia) може да се използва при пациенти с диабет тип 2, чиято концентрация на глюкоза в кръвта е неадекватно контролирана (HbA 1c> 7%) като двойна перорална терапия с метформин или сулфонилурея, когато комбинираната терапия с метформин и сулфонилурея е противопоказана или не се понася.

Розиглитазон вече не е включен в списъка на PBS за започване на тройна орална терапия (т.е. в комбинация с метформин и сулфонилурея). PBS ще продължи да субсидира продължаващото лечение с розиглитазон за хора, които в момента са стабилизирани при тази комбинация, до 1 февруари 2009 г. Към тази дата розиглитазон няма да бъде субсидиран за тройна орална терапия.

Розиглитазон вече не е включен в PBS в комбинация с инсулин, нито за започване, нито за продължаване на употребата. Пациентите, които в момента използват както розиглитазон, така и инсулин, трябва да се свържат възможно най-скоро, за да преразгледат режима си на лечение.

Розиглитазон не е PBS, изброен за монотерапия.

Изисква се авторитет

Розиглитазон с комбинирани таблетки метформин (Avandamet) може да се използва при пациенти с диабет тип 2, чиято концентрация на глюкоза в кръвта е неадекватно контролирана (HbA 1c> 7%) с метформин, а сулфонилурейната киселина е противопоказана или не се понася.

Розиглитазон с комбинирани таблетки метформин не са PBS, изброени за употреба в комбинация с инсулин.

Причина за изброяване на PBS

Розиглитазон е препоръчан за включване от Консултативния комитет за фармацевтични ползи (PBAC) като двойна орална терапия с метформин или сулфонилурея на основата на минимизиране на разходите в сравнение с инсулина.

Розиглитазон с комбинирани таблетки метформин се препоръчва за включване в списъка от PBAC с мотива, че комбинираните таблетки не са по-лоши от съпътстващите розиглитазон и метформин.

Списъци за тройна орална терапия и комбинация с отстранен инсулин

Списъците за тройна орална терапия и комбинация с инсулин бяха премахнати от PBS в края на 2008 г. Това последва промени в одобрените от TGA показания за розиглитазон след по-нататъшен преглед на съществуващите данни за безопасността на розиглитазон (вж. Място в областта на терапията и безопасността) .3,4 *

Място в терапията

Розиглитазон е тиазолидиндион („глитазон“) антидиабетно лекарство, което трябва да се счита за избор от трета линия. Метформинът (или, когато това е противопоказано, сулфонилурейната киселина) обикновено е лекарството от първи избор при диабет тип 2.

Когато е необходима комбинирана терапия, метформинът и сулфонилурейната комбинация са първият избор.

Розиглитазон може да се има предвид, когато метформинът или сулфонилурейната киселина са противопоказани или не се понасят

Инсулинът също трябва да се разглежда вместо розиглитазон при тези сценарии.

Ефектът на розиглитазон върху заболеваемостта и смъртността е несигурен

Повечето от клиничните изпитвания на розиглитазон са измерили сурогатни резултати като ефекти върху нивата на HbA 1c, липиди или инсулинова чувствителност и не са били дългосрочни. Поради това липсват доказателства, че розиглитазон подобрява свързаните с диабета клинични усложнения и смъртност.6 В ход е едно голямо проучване, сравняващо сърдечно-съдовите резултати при пациенти с диабет тип 2, използващи розиглитазон и метформин или сулфонилурея с тези на пациенти, използващи метформин и сулфонилурея.7

Промените в начина на живот остават важни

Здравословното хранене, упражненията, отслабването и спирането на тютюнопушенето намаляват сърдечно-съдовия риск и подобряват гликемичния контрол при хора с диабет. Ако гликемичният контрол се е влошил, оценете придържането на пациента към промените в начина на живот и затвърдете значението им като допълнителна терапия.

Метформин със сулфонилурея е комбинацията от първи избор

Метформин подобрява гликемичния контрол и намалява честотата на макросъдови усложнения и смърт сред пациенти с диабет тип 2.

Метформин плюс сулфонилурея е предпочитаната комбинация поради доказателства, че намалява диабетичните усложнения, тъй като вероятно е по-рентабилен и тъй като клиницистите имат дългогодишен опит с използването на тези средства.

Метформин е противопоказан при хора с тежко бъбречно увреждане или други рискови фактори за лактатна ацидоза. Той може също да причини стомашно-чревни неблагоприятни ефекти като диария, гадене и подуване на корема, но те често са преходни и обикновено не е необходимо да се спира лекарството.

Хипогликемията е най-честият нежелан ефект при сулфонилурейните производни, но може да бъде сведена до минимум чрез разделяне или намаляване на дневната доза. Пациентите в старческа възраст са изложени на по-голям риск от хипогликемия, затова се предпочитат по-краткодействащи средства като гликлазид или глипизид.

Както розиглитазон, така и сулфонилурейните продукти са свързани с повишаване на теглото, така че пациентите не трябва да преминават към розиглитазон поради този неблагоприятен ефект.

Розиглитазон с метформин като комбинирана таблетка с фиксирана доза

За хора, които вече са стабилизирани на розиглитазон и метформин, може да се има предвид розиглитазон с комбинирани таблетки метформин, ако има еквивалентна сила на комбинираната таблетка. Комбинираните таблетки не трябва да се използват за започване на терапия за диабет при пациенти, които преди това не са използвали перорален антидиабет.

Розиглитазон вече не е одобрен за тройна орална терапия

Розиглитазон вече не е одобрен за употреба в комбинация с метформин и сулфонилурея (т.е. тройна орална терапия) поради повишен риск от сърдечна недостатъчност.11 PBS ще субсидира розиглитазон за хора, стабилизирани на тройна орална терапия, която включва розиглитазон до 1 февруари 2009 г. Към тази дата розиглитазон няма да бъде субсидиран за тройна орална терапия.

Ако двойната терапия с метформин и сулфонилурея не успее, помислете за добавяне на инсулин, тъй като той намалява риска от усложнения на диабета.9 Не отлагайте въвеждането на инсулин, когато пероралната лекарствена терапия вече не контролира кръвната захар. За информация относно инициирането на инсулин вижте NPS News 56: Управление на хипергликемия при диабет тип 2.

Други перорални антидиабетни лекарства от трета линия включват пиоглитазон †, репаглинид (не е включен в списъка на PBS), ситаглиптин или акарбоза, но дългосрочните профили полза-вреда на тези лекарства все още не са установени. Вижте рецензиите на NPS RADAR за пиоглитазон и ситаглиптин за допълнителна информация относно тези агенти.

Не комбинирайте розиглитазон и инсулин

Не започвайте и не продължавайте розиглитазон при хора, използващи инсулин, поради повишения риск от застойна сърдечна недостатъчност, наддаване на тегло и отоци (особено при дневна доза от 8 mg) .12 Мета-анализи както от Американската администрация по храните и лекарствата, така и от производителят показа тенденция към удвояване на риска от исхемично събитие или сърдечна недостатъчност, когато розиглитазон се комбинира с инсулин (в сравнение с добавяне на плацебо към инсулин).

Проблеми с безопасността

Не предписвайте розиглитазон за хора с остър коронарен синдром, сърдечна недостатъчност с всякаква тежест (Нюйоркска сърдечна асоциация [NYHA] клас I – IV) или анамнеза за сърдечна недостатъчност.

Избягвайте употребата на розиглитазон при хора с исхемична болест на сърцето и бъдете особено внимателни, когато го предписвате на хора с висок риск от сърдечно-съдови инциденти.

Хипогликемията е необичайна при самостоятелно приложение на розиглитазон, но може да се появи, когато се комбинира със сулфонилурея; коригирайте дозата на сулфонилурейната киселина, за да намалите риска от хипогликемия (вж. Въпроси за дозиране).

Съобщавайте за подозирани нежелани реакции на Администрацията за терапевтични стоки (TGA) онлайн или като използвате „Синята карта“, разпространена с австралийския лекар. За информация относно докладването на нежелани реакции вижте уебсайта на TGA.

Розиглитазон може да увеличи риска от сърдечно-съдови инциденти

Не предписвайте розиглитазон на хора с исхемична болест на сърцето. Обърнете особено внимание, когато предписвате лекарството на хора с висок риск от сърдечно-съдови инциденти.

Неотдавнашните метаанализи, включително този, извършен от производителя, породиха опасения относно потенциалното увеличаване на риска от миокардна исхемия сред хората, лекувани с розиглитазон.11,13–15 Рискът изглежда по-голям за хората, приемащи розиглитазон в комбинация с инсулин или при тези приемане на нитрати.11,13 Докато 3 големи рандомизирани проучвания (някои от които бяха включени в някои от мета-анализите) не съобщават за значително увеличение на риска от инфаркт на миокарда, техните широки интервали на доверие не изключват такъв риск. 16–18

Допълнителна информация за розиглитазон се предоставя от 3 големи проучвания за въздействието на интензивното понижаване на глюкозата върху сърдечно-съдовите резултати при хора с диабет тип 2 със или с висок риск от сърдечно-съдови заболявания. Нито едно от тези проучвания не е изследвало специално ефекта на розиглитазон върху сърдечно-съдовите резултати, така че не могат да се направят ясни заключения относно употребата му.

Проучването ACCORD установи значително увеличение на смъртността от всички причини и смъртта от сърдечно-съдови причини в рамото с интензивно лечение в сравнение със стандартното лечение.19 Проучването ADVANCE не откри повишен риск от сърдечно-съдови събития или смъртност от всички причини.20 Употребата на розиглитазон беше по-често в проучването ACCORD (91% в рамото с интензивно лечение и 57% в рамото със стандартно лечение), отколкото в проучването ADVANCE (по-малко от 20% в двете рамена). Въпреки това, post-hoc анализ не идентифицира розиглитазон като допринасящ за увеличената смъртност, наблюдавана в проучването ACCORD19, а различните резултати в проучванията ADVANCE и ACCORD може да се дължат на разликите в изходните HbA 1c, различните цели на кръвната захар (ACCORD: HbA 1c 1c 70 години; диабет за> 10 години) и фармакологични (напр. Използване на нестероидни противовъзпалителни лекарства, блокери на калциевите канали, инсулин) .21

Предписващите лекарства и пациентите трябва да бъдат нащрек за симптоми на развитие на сърдечна недостатъчност. Ежедневната проверка на теглото може да осигури ранно предупреждение за натрупване на течности.

Наддаването на тегло е проблем

Повишаването на теглото е свързано с всички глитазони и зависи от дозата.24 По време на клинични проучвания се наблюдават надбавки до 5 kg6, а още по-големи увеличения се наблюдават, когато розиглитазон се комбинира със сулфонилурейни продукти.24

Теглото продължава да се увеличава, докато данните са записани в опити (до 84 седмици) .25 Подсилване на значението на мерките за начин на живот за ограничаване на наддаването на тегло, причинено от лекарства.

Розиглитазон изглежда увеличава риска от периферни фрактури сред жените

Съобщава се за значително по-голям риск от фрактури при жени, приемащи розиглитазон, в 1 голямо клинично изпитване (n = 4360). Преобладаването на фрактури сред жените, приемащи розиглитазон, е 9,3%, в сравнение с 5,1% от жените, приемащи метформин (относителният риск [RR] 1,83, р 2,5 пъти горната граница на нормата), не трябва да започва с терапия с глитазон.

Индуцираната от глитазон чернодробна токсичност е непредсказуема. Препоръчват се чернодробни тестове преди започване на глитазон и на всеки 2 месеца през първата година, след това периодично или когато е клинично показано.31 Въпреки това, мониторингът на чернодробната функция не трябва да се разглежда като винаги идентифициране на проблема ефективно: в някои случаи на чернодробна токсичност на троглитазон нормалните ензимни концентрации прогресират до необратима чернодробна недостатъчност в рамките на 1 месец. 32 Ако пациентът прояви симптоми, предполагащи чернодробно заболяване, това трябва да бъде сериозно обмислено и проучено.

Лекарствени взаимодействия

Не са докладвани значими лекарствени взаимодействия с розиглитазон. Има обаче доказателства, че потенциални взаимодействия могат да възникнат, ако розиглитазон се комбинира с други лекарства, метаболизирани от ензима CYP2C8, като рифампицин и триметоприм (индуктори на CYP2C8) и гемфиброзил (инхибитор на CYP2C8). лекарства, метаболизирани от CYP2C8. Кетоконазол може също да взаимодейства с розиглитазон

Съществува повишен риск от хипогликемия, когато розиглитазон се комбинира със сулфонилурейни продукти или инсулин.

Тъй като те предизвикват задържане на течности, комбинирането на розиглитазон с нестероидни противовъзпалителни лекарства носи потенциално повишен риск от оток и сърдечна недостатъчност.

Консултирайте се с наръчника за австралийските лекарства или информацията за продукта Avandia или Avandamet за повече информация относно нежеланите ефекти.

Проблеми с дозирането

Препоръчителната доза розиглитазон е 4-8 mg/ден. Пациентите трябва да започнат с по-ниската доза от 4 mg/ден, особено тези с риск от хипогликемия. Метформин трябва да се титрира до най-високата поносима доза преди започване на приема на розиглитазон. Помислете за розиглитазон с комбинирана таблетка метформин само след като е установена ефективната и поносима доза на отделните компоненти. Наличните дози розиглитазон са показани в таблица 1.

Таблица 1 Сила на дозата и външен вид на розиглитазон и розиглитазон/метформин
Дози Таблетка: цвят, форма
Розиглитазон
4 mg Оранжева, петоъгълна форма
8 mg Червено-кафява, петоъгълна форма
Розиглитазон/метформин
2 mg/500 mg Светло розово, овално
2 mg/1000 mg Жълто, овално
4 mg/500 mg Оранжево, овално
4 mg/1000 mg Розов, овален

Помислете дали наличните концентрации на комбинираните таблетки позволяват да се даде подходящата доза метформин. На пациентите, приемащи дози метформин над 2000 mg/ден, не трябва да се предписва комбинираната таблетка, тъй като максималната препоръчителна дневна доза е розиглитазон 8 mg/метформин 2000 mg. 35

Оставете време за отговор преди увеличаване на дозата

Дозите на розиглитазон не трябва да се увеличават преди изтичането на 8 седмици; в повечето проучвания с глитазон обикновено отнема между 8 и 18 седмици, за да се види пълният гликемичен отговор при всяка дадена доза. Тъй като тестването на HbA 1c се препоръчва 3-месечно при пациенти, чиято терапия се е променила или които не отговарят на гликемичните цели, това изглежда подходящ момент за изследване на реакцията на пациента и обмисляне дали са необходими промени в терапията. Ако пациентите продължават да не показват ефект след увеличаване на дозата, розиглитазон трябва да се спре.

Информация за пациентите

Посъветвайте пациентите за възникващи рискове, които могат да бъдат свързани с розиглитазон. Посъветвайте пациентите, че подобренията в гликемичния контрол може да отнеме поне 8 седмици и ги помолете да:

  • следете за наддаване на тегло или оток на глезена
  • съобщават за симптоми на сърдечна недостатъчност (като задух по време на ежедневни дейности)
  • съобщават признаци на чернодробна токсичност (гадене/повръщане, жълтеница, потъмняване на урината, дискомфорт в горната част на корема).

За по-подробна информация за розиглитазон, предложете или предоставете информация за потребителските лекарства Avandia (CMI) или Avandiamet CMI.

Препратки

Дата на публикуване: 01 ноември 2007 г.

Полагат се разумни грижи за предоставяне на точна информация по време на създаването. Тази информация не е предназначена като заместител на медицински съвети и не трябва да се разчита изключително за управление или диагностика на медицинско състояние. NPS MedicineWise се отказва от всякаква отговорност (включително за небрежност) за всяка загуба, повреда или нараняване, произтичащи от разчитането или използването на тази информация. Прочетете пълния ни отказ от отговорност. Този уебсайт използва бисквитки. Прочетете нашата политика за поверителност.

Долен колонтитул

Пощенска кутия 1147 Strawberry Hills NSW 2012

Ниво 7, ул. Елизабет 418А, Surry Hills NSW 2010