биопсии

Целиакия се диагностицира чрез биопсия на тънките черва. Тъй като популярността на безглутеновата диета нараства през последното десетилетие, хистологията до голяма степен остава непокътната като арбитър между цьолиакия и нецелиакичната чувствителност към глутен, състояние, чиято етиология, патогенеза и естествена история остават неразбрани напълно. Въпреки че в някои педиатрични субпопулации е предложен път за диагностика без биопсия на целиакия, биопсията до голяма степен остава непокътната като определяща характеристика на диагнозата цьолиакия. Но има по-малко сигурност относно ролята на тънкочревната биопсия при проследяването на целиакия след диагностициране на пациент.

В предсерологичната ера втора биопсия беше от основно значение за диагностичния процес, тъй като хистологичното възстановяване след започване на безглутенова диета се разглеждаше като необходим компонент за доказване на причинно-следствената роля на глутена в заболяването на пациента. Но с появата на серологиите на целиакия, клиницистите вече имат биомаркери, които да следват. Серологиите на целиакия обикновено намаляват до нормалните граници в отговор на стриктното спазване на безглутеновата диета, а последваща биопсия, демонстрираща излекуване, вече не е необходима, за да се докаже, че пациентът има чувствителна към глутен ентеропатия.

И така, каква е ролята на последващата биопсия след диагностицирането на цьолиакия? Вярвам, че има убедителни причини да предложим тази процедура, базирайки се на нашето ново разбиране за ролята на вилозното излекуване и нейната корелация със спазването на безглутеновата диета и нейните прогностични последици (вж. Таблица 1).

"Как се справям?" беше визитната картичка на Едуард Кох, когато той агитираше да бъде избран за кмет на Ню Йорк; това е и въпрос, който нашите пациенти често задават с толкова много думи. След диагностицирането на цьолиакия и въвеждането на безглутенова диета има няколко точки от данни, които се наблюдават. Симптомите обикновено се подобряват в рамките на седмици, въпреки че приблизително 20% от пациентите съобщават за постоянни или повтарящи се симптоми. 1 Серологиите обикновено се нормализират в рамките на шест до 12 месеца след започване на безглутеновата диета, въпреки че пълната нормализация не е универсална и някои пациенти имат трайно леко повишаване на една или повече серологии на целиакия, което е с несигурно значение. Оценката на диетолога е от съществено значение при диагностицирането и често е полезна при идентифициране на областите на потенциална експозиция на глутен, но разчита на изземването на пациентите и често субективните параметри. Хистологичното възстановяване предлага друг важен момент за оценка на ефекта от единствената известна терапия за цьолиакия: безглутенова диета.

Важен принцип в медицината е, че тестът трябва да се извършва само ако резултатите му биха повлияли на управленските решения. Проследяващата биопсия на тънките черва, предложена две до три години след първоначалната диагноза, преминава през този фронт. Пациент, който има персистиращи симптоми, въпреки опитите да се придържа към строга безглутенова диета, може да страда от тези симптоми поради неволно излагане на глутен или поради едновременно състояние като синдром на раздразнените черва, екзокринна недостатъчност на панкреаса, свръхрастеж на тънките черва, допълнителна непоносимост към храна или микроскопичен колит. Последващата биопсия ще даде важна насока по отношение на това дали да се съсредоточи върху излагането на глутен или да потърси едно от тези други състояния.

Последващата биопсия може да бъде включена в алгоритъм за управление. Наблюдението чрез дуоденална биопсия изглежда е по-чувствителен маркер за излагане на глутен от серологията и пациентите с персистираща вилозна атрофия могат да бъдат насочени за допълнително управление на диетата под грижите на диетолог с опит в безглутеновата диета. 5 Извършването на биопсия следователно може да бъде ефективно средство за стратифициране на риска за по-интензивно насочване на диетолога.

Застъпването за този подход трябва да става с известна смиреност. Няма рандомизирани проучвания, сравняващи рутинната последваща биопсия с подхода без последваща биопсия, и ние оставаме с доказателства, основани на данни от наблюдения. Има области на несигурност по отношение на последващата биопсия. Трябва ли да се вземат проби от дуоденалната крушка (тъй като това сега се прави рутинно при диагностициране на цьолиакия) и какви са последиците от постоянната вилозна атрофия, изолирана върху крушката? След като се установи, че пациентът има нормални ворсинки, дали са необходими допълнителни последващи биопсии през следващите години? Има ли някакво безпокойство по отношение на пациенти, чиято височина на вилозите се е нормализирала, но които имат постоянна, повишена интраепителна лимфоцитоза? По-нисък ли е такъв резултат от пълното нормализиране? И накрая, повечето от данните, подкрепящи използването на последваща биопсия, се отнасят до възрастни и не са непременно приложими за деца (чиито проценти на излекуване са по-високи и за които последващата ендоскопия изисква по-голяма степен на анестезия).

Докато очакваме по-нататъшни проучвания за разглеждане на тези проблеми, наличните доказателства твърдят, че се предлага последваща биопсия поради потенциала му да предостави ценна и действаща информация.

Д-р Lebwohl няма конфликти за разкриване

1. Leffler DA, Dennis M, Hyett B, Kelly E, Schuppan D, Kelly CP. Етиологии и предиктори на диагнозата при неповлияваща се целиакия. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 445-50.

2. Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ, et al. Рефрактерна целиакия в държава с високо разпространение на клинично диагностицирана целиакия. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 418-25.

3. Rubio-Tapia A, Rahim MW, See JA, Lahr BD, Wu TT, Murray JA. Възстановяване на лигавицата и смъртност при възрастни с целиакия след лечение с диета без глутен. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1412-20.

4. Lebwohl B, Granath F, Ekbom A, et al. Изцеление на лигавицата и риск от лимфопролиферативно злокачествено заболяване през
цьолиакия. Ann Intern Med 2013; 159: 169-75.

5. Sharkey LM, Corbett G, Currie E, Lee J, Sweeney N, Woodward JM. Оптимизиране на предоставянето на грижи при целиакия
заболяване - сравнение на ползите от повторна биопсия и серологично проследяване. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 1278-91.

Бенджамин Lebwohl, доктор по медицина, работи в Центъра по целиакия и в медицинския отдел в Медицинския център на Колумбийския университет, Ню Йорк, Ню Йорк.