Емо Е. ван Халсема

Катедра по гастроентерология и хепатология, Академичен медицински център, Meibergdreef 9, 1105 AZ Амстердам, Холандия

Шантал А. ’т Хоен

Катедра по гастроентерология и хепатология, Академичен медицински център, Meibergdreef 9, 1105 AZ Амстердам, Холандия

Патриша С. де Конинг

Катедра по гастроентерология и хепатология, Академичен медицински център, Meibergdreef 9, 1105 AZ Амстердам, Холандия

Уилда Д. Росмолен

Катедра по гастроентерология и хепатология, Академичен медицински център, Meibergdreef 9, 1105 AZ Амстердам, Холандия

Жанин Е. ван Хуфт

Катедра по гастроентерология и хепатология, Академичен медицински център, Meibergdreef 9, 1105 AZ Амстердам, Холандия

Жак Дж. Бергман

Катедра по гастроентерология и хепатология, Академичен медицински център, Meibergdreef 9, 1105 AZ Амстердам, Холандия

Резюме

Заден план

Пациентите с резистентни към терапия доброкачествени езофагеални стриктури (TRBES) страдат от хронична дисфагия и обикновено изискват повтарящи се ендоскопски дилатации. За избрани пациенти езофагеалната самодилатация може да подобри автономността на пациента и да намали броя на ендоскопските дилатации. Оценихме клиничния ход и резултатите от пациентите, които започнаха самодилатация на хранопровода в нашата институция.

Методи

Това проучване представлява ретроспективна поредица от пациенти с TRBES, които са започнали самодилатация на хранопровода между 2012 и 2016 г. в Академичния медицински център Амстердам. За да се научат на самодилатация с помощта на разширители на бужи Savary-Gilliard, пациентите посещават седмично амбулаторията, където са обучавани от специална медицинска сестра. Ендоскопската дилатация продължи, докато пациентите не успяха да извършат адекватно самоустройство. Основният резултат е броят на ендоскопските дилатационни процедури преди и след започване на самодилатация. Вторичните резултати бяха технически успех, краен размер на бужи, резултати от дисфагия и нежелани събития.

Резултати

Седемнадесет пациенти са започнали със самодилатация на хранопровода главно поради резистентни към терапия постхирургични (41%) и каустични (35%) стриктури. Техническият процент на успех на обучението за самоуправление е 94% (16/17). Средният брой на ендоскопските дилатационни процедури е спаднал от 17 [интерквартилен диапазон (IQR) 11–27] процедури през среден период от 9 (IQR 6–36) месеца до 1,5 (IQR 0–3) процедури след началото на самодилатация (p Ключови думи: Доброкачествени езофагеални стриктури, Езофагеална дисфагия, Самодилатация, Ендоскопска дилатация, Езофагус, Ендоскопска терапия

Въпреки че доклади за пациенти, извършващи самодилатация на хранопровода, вече са публикувани в началото на 60-те години [15–17], тази възможност за лечение рядко се съобщава в съвременната литература и се състои само от някои малки поредици от случаи [18–21]. За избрани пациенти самодилатацията с дилатационни бужи може да им позволи да си възвърнат автономността и да намалят нуждата от ендоскопски дилатации. Поредиците от случаи съобщават за отлични резултати с 90% клиничен успех, включително 90–100% поносимост и прием на твърди вещества при 90–100% от пациентите без никакви нежелани събития, свързани с дилатация [18–20]. Тези резултати предполагат, че самодилатацията е валидна алтернатива на повтарящи се ендоскопски дилатации за подгрупа пациенти с TRBES. В нашата институция предлагаме самодилатация на пациенти с TRBES от 2012 г. В това проучване имаме за цел да оценим клиничния ход и резултатите от нашите пациенти с самодилатация.

Материали и методи

маса 1

Класификация на дисфагия по Огилви [22]

0Няма дисфагия
1Нормална диета с избягване на определени храни
2Полутвърда диета
3Само течности
4Пълна дисфагия за равномерни течности

Процедури

стриктури

A – D. Пациент с каустична стриктура, изпълняващ езофагеална самоустройство с помощта на 16 mm Savary буги разширител

Статистически анализ

Таблица 2

Базови характеристики (N = 17)

Не. (%)
Пол Мъж)10 (59)
Възраст [медиана (диапазон)]65 (32–76) години
Етиология на стриктурата
Постоперативно7 (41)
Разяждащ6 (35)
Други a 4 (24)
История на рак на хранопровода (да)8 (47)
Стриктура на множество нива в хранопровода (да)8 (47)
Стриктура по-голяма от 2 см (да)11 (65)
Местоположение на доминиращата стриктура
Проксимален хранопровод (30 см от резците)2 (12)
Брой предишни ендоскопски дилатации; медиана (IQR)17 (11–27)
Предишно ендоскопско лечение в допълнение към разширяване на бужи/балон
Нито един9 (53)
+ Инжекции на стероиди2 (12)
+ Разрез със стероидни инжекции4 (24)
+ Поставяне на стент1 (6)
+ Разрез и поставяне на стент1 (6)
Максимален диаметър, достигнат при ендоскопска дилатация b; медиана (IQR)15 (13–17) мм

IQR междуквартилен диапазон

a Пептично (n = 1), индуцирано от радиация (n = 1) и хронично възпаление с неизвестен произход (n = 2)

b Най-големият размер на бужи, който е преминал ендоскопски през стриктурата

Саморазширение

Средното време от първата ендоскопска дилатационна процедура до началото на самодилатация е 9 месеца (IQR 6-36 месеца). Техническият процент на успех на обучението за самоуправление е 94% (16/17). 52-годишен пациент от мъжки пол с 2–3 cm дълга пострадиационна стриктура в проксималния отдел на хранопровода, започнал самодилатация след 24 ендоскопски дилатационни процедури, не успя да научи адекватна самодилатация поради тревожност и мотивационни проблеми . Този пациент получи три допълнителни ендоскопски дилатации, преди да му бъде поставена диагноза метастазиран карцином на хранопровода и да умре 8 месеца след началото на самодилатация. Останалите 16 пациенти са успели да извършат адекватно самоустройство след средна продължителност от 16 дни (IQR 10–52 дни). Средната продължителност на проследяване от началото на самодилатацията е 17,6 месеца (IQR 11,5–33,3 месеца).

По време на периода, в който бужито беше увеличено до задоволителен целеви диаметър, 59% (10/17) от пациентите бяха подложени на ендоскопска дилатация, за да се улесни самоустройството с медиана от 1 (IQR 0–2) ендоскопска процедура на пациент. След като се достигне стабилна ситуация със задоволителен размер на бужи, 29% (5/17) от пациентите се нуждаят от допълнителна ендоскопска дилатация със средна стойност от 0 (IQR 0–1) процедури на пациент. Общият брой на ендоскопските дилатационни процедури е спаднал от медиана от 17 процедури (IQR 11–27) преди началото на самодилатацията до медиана от 1,5 процедури (IQR 0–3) след началото на самодилатация (стр. 3. Окончателният размер на bougie, постигнат със самобужиране, е със среден диаметър 14 mm (IQR 13–15 mm). Всички пациенти съобщават, че могат да понасят твърда храна със среден резултат на Ogilvie за дисфагия 0 (IQR 0–1), което прави клиничен успех 94% (16/17). В края на проследяването 76% (13/17) от пациентите все още активно извършват самоустройство, двама пациенти (12%) са спрели самодилатацията за период от 1,5 години и 1,5 месеца, а двама пациенти (12%) са починали поради метастазиран карцином на хранопровода. Резултатите са обобщени в таблица Таблица3 3 .

Ендоскопски дилатационни процедури преди и след началото на самодилатация *

Таблица 3

Резултати от самодилатация на хранопровода (N = 17)

Обща сума
Технически успех [бр. (%)]16 (94)
Време за постигане на технически успех [медиана (IQR)]16 (10–52) дни
Краен размер на бужи [медиана (IQR)]14 (13–15) мм
Продължителност на проследяването [медиана (IQR)]17,6 (11,5–33,3) месеца
Брой ендоскопски дилатации след самодилатация на старта [медиана (IQR)]1,5 (0–3)
Способни да ядат твърди храни (оценка на Ogilvie дисфагия ≤ 1) [бр. (%)]16 (94)
Нежелани събития
Хематемеза [бр. (%)]1 (6)

IQR междуквартилен диапазон

Що се отнася до безопасността на самоустройството, един пациент (6%) се яви в спешното отделение с хематемеза, без признаци на хемодинамична нестабилност и ниво на хемоглобин от 6,9 mmol/L. Горната ендоскопия разкрива малка разкъсване на лигавицата в стомашната кардия (фиг. 4), най-вероятно причинена от върха на бужа поради прекалено дълбоко вмъкване със самобугиране. След внимателни инструкции и маркиране на буджито с парче лента, за да се посочи подходящата дълбочина на самоустройството, пациентът беше изписан на същия ден. Друг пациент е насочен към спешното отделение заради мелена, но горната ендоскопия не показва признаци на кървене. Не е имало перфорации или други сериозни нежелани събития, свързани със самоустройството.

Индуцирана от самодилатация малка разкъсване на лигавицата в стомашната кардия при пациент с хиатална херния

Дискусия

В тази малка поредица от 17 пациенти с TRBES 94% от пациентите са успели да научат и извършат самодилатация на хранопровода, използвайки разширители на бужи. Самоустройството на хранопровода доведе до статистически значимо и най-вече клинично значимо намаляване на необходимостта от ендоскопски дилатационни процедури. Всички пациенти, извършващи самоустройство на хранопровода, съобщават за отлични резултати по отношение на дисфагия, като всички могат да ядат и поглъщат твърда храна (оценка на Ogilvie за дисфагия ≤ 1). Въпреки че литературата по тази тема е оскъдна, други серии също подкрепят самодилатацията като алтернативна възможност за лечение при пациенти с TRBES [18, 19, 25]. Поредица от случаи на 32 пациенти от клиниката Mayo, САЩ, съобщават за сравними резултати с технически успех от 94% (30/32) и намаляване на средния брой ендоскопски дилатационни процедури от 22 на 1 преди и след започване на самостоятелно -дилатация, съответно, със средно проследяване от 32 месеца [18]. Налице е значително подобрение на симптомите на дисфагия, както и на диаметъра и теглото на стриктурата след започване на самодилатация. Не са настъпили нежелани събития, свързани със самоустройството [18].

Обучението на пациентите как да изпълняват самоустройството изисква строго ръководство за преодоляване на тревожността и мотивационните проблеми. В нашата поредица един пациент, който започна самостоятелно буджиране, не успя да вкара бужито под нивото на стриктурата и спря по-нататъшни опити поради тревожност и липса на мотивация да продължи обучението с нашите медицински сестри. Джелетович и сътр. също съобщава за два случая на неуспех (6%) поради тревожност и в допълнение трима пациенти (9%), които са спрели самодилатацията поради непоносимост поради болка в гърлото и/или гърдите [18]. За да преодолеем тревожността, канихме седмично пациенти в амбулаторията на нашите специализирани медицински сестри, за да следим напредъка и да отговаряме на въпроси и притеснения. За по-нататъшна мотивационна подкрепа, от време на време канехме други пациенти с самодилатация на тренировъчната сесия, за да могат пациентите да споделят своя опит. Лидокаин спрей или гаргара в долната част на гърлото също могат да бъдат полезни за преминаване през първата фаза на самоустройство [23].

Нежеланите събития, свързани със самоустройството, са редки и по-специално перфорации не са докладвани в гореспоменатата серия от случаи [18–21]. Съществува обаче доклад за пневмомедиастинум, свързан със саморазширението на Eder – Puestow [27]. Други редки усложнения, които се съобщават, са пълно поглъщане на дилататор на Малоуни, изискващ хирургично отстраняване от стомаха [28], и многократно неволно въвеждане на дилататор на Малоуни в десния бронх при пациент с хипофарингеална стеноза [29]. Така че пациентите трябва да бъдат внимателно подбрани въз основа на подходяща анатомия и морфология на стриктурата, те трябва да бъдат добре информирани за потенциалните рискове и винаги трябва да се избягва значителна резистентност при самоустройство.

Тази малка поредица от случаи е ограничена от своя ретроспективен характер, малкия размер на извадката, липсата на контрол и избраната и хетерогенна популация от един център за третична грижа. Независимо от това, тази ретроспективна оценка показва, че самодилатацията може да бъде валидна алтернатива за избрани пациенти с TRBES, които се нуждаят от повтарящи се ендоскопски дилатации. Този анализ е първата стъпка за разработване на систематичен подход за бъдещи пациенти, които ще започнат самодилатация в нашата институция. Бъдещата проспективна оценка на клиничните и съобщените от пациентите резултати ще научи повече за ефикасността на самодилатацията върху физическото, психологическото и социалното благосъстояние на пациенти със стриктури, които трудно реагират на ендоскопска терапия.

Съкращения

TRBESРезистентни на терапия доброкачествени стриктури на хранопровода
IQRИнтерквартилен обхват

Финансиране

Тази работа беше подкрепена от Холандската храносмилателна фондация, Grant I 16-04.