Резюме

Заден план

Това проучване изследва разпространението на саркопения или саркопенично затлъстяване и тяхната връзка с немощ и загуба на протеинова енергия (PEW) при пациенти на хемодиализа.

Методи

Настоящото проучване включва 117 възрастни пациенти на хемодиализа (35% жени, 64 ± 12 години) от единични звена на център за хемодиализа. Пациентите бяха разделени на четири групи: нормално, затлъстяване, саркопения и саркопенично затлъстяване. Саркопенията е диагностицирана от азиатската работна група по критериите за саркопения (AWGS), а затлъстяването се определя като голям процент телесна мастна маса, по-голяма от 40% при жените и 30% при мъжете. Скелетната мускулна маса и процента мастна маса бяха оценени чрез многочестотен електроимпедансен биоимпеданс на цялото тяло след диализна сесия в средата на седмицата. Силата на ръкохватката и батерията за кратко физическо представяне (SPPB) бяха оценени преди диализна сесия като показатели за мускулна сила и физическа работоспособност. Освен това участниците попълниха контролния списък на Kihon и критериите, предложени от експертната група на Международното дружество за бъбречно хранене и метаболизъм, за да класифицират слабостта и PEW. Извършихме многовариатен логистичен регресионен анализ, за ​​да идентифицираме клиничния риск от слабост и PEW при пациенти със саркопения или саркопенично затлъстяване.

Резултати

Четиридесет и шест (39,3%) пациенти са класифицирани като нормални; 18 (15,4%), като затлъстели; 35 (29,9%), със саркопения; и 18 (15,4%), тъй като имат саркопенично затлъстяване. Групата за саркопения или саркопенично затлъстяване имаше значително по-ниска сила на ръкохватката от нормалната група или групата за затлъстяване (всички стр

Въведение

Затлъстяването е независим рисков фактор за заболеваемост или смъртност сред общата популация [1]. Съобщава се обаче, че степента на преживяемост на пациентите със затлъстяване с хемодиализа (HD) е по-добра от тази на пациентите с HD с нормално тегло [2], което се нарича „парадокс на затлъстяването“. Това явление е обяснено като „обратна епидемиология“ [2]. Накратко, пациентите с поднормено тегло или пациентите със загуба на тегло показват по-лоши резултати [2]. Саркопенията е често срещана съпътстваща болест при пациенти в напреднала възраст с HD, особено тези с поднормено тегло или претърпели загуба на тегло [3].

Няколко проучвания показват, че затлъстяването може да съществува едновременно със саркопения [3], което се нарича саркопенично затлъстяване. Въпреки че и саркопенията, и затлъстяването са свързани с функционално увреждане, немощта или увреждането, особено саркопеничното затлъстяване, също са свързани с по-лоша заболеваемост и смъртност, отколкото саркопенията или затлъстяването самостоятелно [4]. Диагностичните критерии за саркопенично затлъстяване обаче не са универсално установени [5] и връзката му с крехкостта и загубата на протеинова енергия (PEW) все още не е разкрита при пациенти с HD.

Разбирането, че саркопеничното затлъстяване играе критична роля при няколко често срещани съпътстващи заболявания, включително слабост и PEW, доведе до терапевтични подходи, насочени към различни аспекти на саркопеничното затлъстяване при пациенти с HD. Следователно целта на това проучване е да изследва вариабилността в разпространението на саркопеничното затлъстяване при пациенти с HD, както и риска за немощност и PEW.

Методи

Субекти

Настоящото проучване включва 117 възрастни пациенти с HD (35% жени, 64 ± 12 годишна възраст) от единични звена на клиниката Meiseikai Toyo, Япония. Пациентите са имали право да участват, ако са били на възраст над 18 години, са получавали поддържащо HD в продължение на поне 6 месеца и са били в състояние да предоставят информирано съгласие. Това проучване е в съответствие с принципите на Декларацията от Хелзинки относно разследванията при хора и е одобрено от институционалните съвети за преглед в клиниката Meisei-kai Toyo. Сътрудници на проучването интервюираха пациенти преди или по време на диализна сесия, получиха скорошни клинични и лабораторни данни от медицинските досиета и измериха мускулната сила и физическата активност преди началото на диализната сесия. В допълнение, сътрудници на изследването измерват телесния състав, използвайки биоимпедансен електрически анализ (BIA) след диализна сесия в средата на седмицата. Различните фенотипи от интерес за това проучване са саркопения, саркопенично затлъстяване, немощ, анорексия, недохранване и PEW (Таблица 1).

Измервания на телесните мазнини и скелетната мускулна маса

Скелетната мускулна маса се оценява чрез мултичестотна BIA на цялото тяло след диализна сесия в средата на седмицата. BIA е измерена след диализа по клинични причини. Стойността на мастната маса или скелетната мускулатура, измерена чрез BIA преди диализа, не различава ефекта на задържане на вода, включително извънклетъчна вода и вътреклетъчна вода. Seca mBCA515 (seca®, Хамбург, Германия), която е интегрирана платформа със система за парапети. Във възходящия парапет бяха поставени електроди, от които два бяха избрани в зависимост от височината на обекта. Пациентите трябваше да стоят изправени с изпънати ръце. Още два чифта електроди се свързаха с ходилата. Последователните измервания бяха извършени в рамките на 1-минутен период. Уравненията за прогнозиране за маса без мазнини, обща телесна вода и извънклетъчна вода са валидирани с предварително проучване [12]. Маслената маса се изчислява като разлика между телесното тегло и масата без мазнини [13]. Съпротивление (R) и стойностите на реактивно съпротивление (Xc), получени при 5 и 50 kHz за различни сегменти на тялото, бяха използвани в уравненията за прогнозиране. Референтните стойности на мастната маса или скелетната мускулна маса в японската популация бяха потвърдени [14].

Определение за саркопения и саркопенично затлъстяване

Мускулите са изчислени с BIA, който е идентифициран като осъществим, валиден и надежден метод за измерване на мускулната маса от Работната група по саркопения при възрастни хора (EWGSOP) или Азиатската работна група за саркопения (AWGS) [6]. Апендикулярната скелетна мускулна маса (ASM) се измерва чрез BIA и след това индексът на скелетната мускулна маса (SMI) се изчислява като ASM (kg)/височина (m) 2. Граничната стойност на SMI за загуба на мускулна маса е 2 при мъжете и 2 при жените. Саркопенията е диагностицирана съгласно критериите на AWGS; тя се основава на доказателства за ниска мускулна маса плюс ниска мускулна сила или ниска физическа работоспособност. Затлъстяването се определя като голям процент телесна мастна маса над 40% при жените и 30% при мъжете, както е описано в предишни проучвания [7]. В настоящото проучване саркопеничното затлъстяване се дефинира чрез комбинация от саркопения, диагностицирана по критериите AWGS и по-висок процент мастна маса.

Мускулна сила и физическа работоспособност

Ниската мускулна сила се основава на измерването на силата на ръкохватката и се оценява на нефистулната ръка преди диализна сесия с помощта на Jamar® Хидравличен ръчен динамометър (Patterson Medical, Warrenville, IL, САЩ). Измерванията на силата на ръкохватката се повтарят в две опити както за доминиращата ръка, така и за недоминиращата ръка. Пациентите бяха седнали на стол с огънат лакът под ъгъл 90 ° и рамото, предмишницата и китката в неутрално положение [15]. Пациентите бяха насочени да натискат дръжката с възможно най-голяма сила, за да получат максимална сила на ръкохватката за 5 s. Записани са най-добрите резултати за всяка ръка и е изчислена средната стойност на максималната сила на ръкохватката. Ниската мускулна сила се определя като сила на ръкохватката под 26 kg при мъжете и 18 kg при жените.

Батерията за кратко физическо представяне (SPPB) беше оценена като индикатор за функционално състояние и физическа производителност, както беше описано по-рано [16]. SPPB се състоеше от три компонента на теста за физическа работоспособност: тест за баланс, тест за ходене на 4 м и повторен тест за стойка на стола. Бяха оценени три теста за ефективност от 0 до 4 точки. Тестът за баланс се състоеше от три теста за баланс, включително рамо до рамо, полутандем и тандем за по 10 s. Пациентите бяха помолени да изминат маркиран 4-метров курс с удобно темпо. Лошото физическо представяне се определя като обичайна скорост на походка от of 0,8 m/s. Тестът за стойка на стол с пет повторения изискваше пациентите да се изправят и да седнат на безрамков стол с височина 40 см възможно най-бързо, пет пъти. Пациентите скръстиха ръце на гърдите си и бяха инструктирани да се изправят напълно. Пациентите са имали SPPB резултати, вариращи от 0 до 12 точки, а по-ниските SPPB резултати показват ограничена физическа функция.

Всички пациенти са завършили японската версия на EAT-10 (J-EAT-10), която е надежден, валиден и осъществим скрининг за оценка на тежестта на симптомите на дисфагия. J-EAT-10 включваше десет въпроса и всеки въпрос беше оценен от 0 (без проблем) до 4 (сериозен проблем). По-високата оценка на J-EAT-10 показва самовъзприемане на лоша функция на преглъщане. Дисфагията е дефинирана като J-EAT-10 сумарен резултат ≧ 3 точки, както е описано в предишно проучване [17, 18].

Оценка на недохранване и анорексия

Пациентите бяха помолени да отговорят на кратка форма на Mini Nutritional Assessment (MNA-SF) [19]. MNA-SF включва въпросник с 6 елемента: прием на храна, загуба на тегло, мобилност, психологически или остър стрес, невропсихологични проблеми и индекс на телесна маса. Резултатите за MNA-SF варират от 0 до 14 точки, като по-ниските резултати показват предполагаем риск от недохранване. Резултатите за MNA-SF ≦ 11 бяха определени като изложени на риск от недохранване и получаване на последваща хранителна оценка. Критериите за глобална инициатива за недохранване (GLIM) диагностицират недохранването, като използват два компонента: фенотип и етиологични критерии. Недохранването е определено като налично, ако пациентите отговарят на поне един критерий от всеки фенотипичен и етиологичен компонент [8]. Преобладаването на недохранване е оценено съгласно GLIM критериите.

Участниците попълниха японската версия на опростения въпросник за хранителния апетит (SNAQ) [9]. SNAQ е въпросник с 4 точки с един домейн, който е етикетиран устно по 5-степенна скала на Ликерт. Общият резултат на SNAQ е сумата от всеки резултат на всеки елемент; по-нисък резултат показва повече влошаване на апетита, а резултат от 13 и по-нисък се предлага като диагностичен за анорексия. SNAQ е достатъчно надежден и валиден за оценка на апетита сред възрастните възрастни в Япония, живеещи в общността [20]. Освен това SNAQ има добра предсказваща способност за бъдещо протеиново-енергийно недохранване [21].

Оценка на крехкост

Участниците попълниха контролния списък Kihon, който е полезен инструмент за скрининг, включително физически, емоционални и социални аспекти [10]. Контролният списък на Kihon се състои от въпросник с 25 точки с две категории (да/не въпроси). Общият резултат от контролния списък на Kihon е сумата от всеки резултат от точките, а резултатът от контролния списък на Kihon е разделен на три категории: здрав (0 до 3 точки), префилт (4 до 7 точки) и немощен (≧ 8 точки).

Определение на PEW

Критериите, предложени от експертната група на Международното дружество за бъбречно хранене и метаболизъм (ISRNM), бяха използвани за класифициране на PEW [11], което е описано другаде [22]. PEW се оценява като степен на 1 избран елемент във всяка от четирите категории синдром на загуба, както следва: серумен албумин, индекс на телесна маса или неволно отслабване, серумен креатинин предидиализа, нормализиран от телесната повърхност (sCr/BSA) и нормализиран външен вид на протеинов азот (nPNA). Граничните стойности бяха както следва: серумен албумин, 3,8 g/dL; ИТМ, 23 kg/m 2 или неволно отслабване (5% за 3 месеца или 10% за 6 месеца); sCr/BSA, 380 μmol/L/m 2; и nPNA, 0.8 g/kg на ден. BSA се изчислява по следната формула: Телесна повърхност (cm 2) = (тегло) 0.425 × (височина) 0.725 × 0.007184. По-ниска стойност от граничната стойност се оценява като 1 точка и резултатът PEW се изчислява като сбор от резултата от четири точки. PEW се определя като PEW резултат ≧ 3 точки, както е описано от предишни проучвания.

Статистически анализ

Клиничните характеристики се описват като средна стойност ± SD и като брой и проценти според случая. Непрекъснатите данни бяха тествани с помощта на еднопосочен дисперсионен анализ (ANOVA), за да се определи дали има някакви статистически значими разлики между средните стойности на четири групи и категорични или дихотомични променливи бяха сравнени с помощта на хи-квадрат теста на Пиърсън. За да се коригира ефектът от потенциалните смутители за саркопения и затлъстяване, бяха извършени многовариантни логистични регресионни модели на нестабилност, риск от недохранване и PEW и бяха изчислени коефициенти на вероятност (ORs) и 95% доверителни интервали (95% CI). Статистическите анализи бяха извършени с помощта на софтуера SPSS, версия 21, и във всички статистически изчисления двустранен стр

Резултати

Сто седемнадесет пациенти с пълни основни данни бяха включени в анализа. Средната възраст на пациентите в анализа е 64 ± 12 години; 35% от пациентите са жени; диализната реколта е била 7 ± 6 години.

Таблица 2 показва разликата в клиничните характеристики. Пациентите са разделени на четири групи въз основа на саркопения и затлъстяване: 46 (39,3%) пациенти са били в норма, 18 (15,4%) са били със затлъстяване, 35 (29,9%) са имали саркопения и 18 (15,4%) са имали саркопенично затлъстяване. Нивата на серумен креатинин в групите със саркопенично затлъстяване и саркопения са значително по-ниски от тези в нормалните и групите със затлъстяване (всички стр Таблица 2 Клинични характеристики

Фигура 1 показва резултатите от мускулната сила и физическото представяне. Групите за саркопения и саркопенично затлъстяване имат значително по-ниска сила на ръкохватката от нормалните и групите със затлъстяване (всички стр Фиг. 1

загуба

Фигура 2 показва разпространението на хранителния статус, дисфагия и анорексия. Нашите открития показват, че 22% от пациентите в нормалната група, 11% в групата със затлъстяване, 45% в групата на саркопения и 18% в групата на саркопеничното затлъстяване са изложени на риск от недохранване въз основа на MNA-SF (стр Фиг. 2

Разпространение на хранителния статус, дисфагия и анорексия. а Хранителен статус; в риск от недохранване, скринирано от MNA-SF и недохранване, дефинирано от GLIM критерии, б дисфагия и ° С Анорексия

Разпространение на крехкост и PEW

При еднофакторния анализ групата със саркопения е имала значително по-висок риск от PEW (OR 7.000, 95% CI 2.049–15.912, стр = 0,002) от нормалната група. При многовариантния анализ групата със саркопения също е имала значително по-висок риск от PEW (OR 4.272, 95% CI 1.157–15.778, стр = 0,029) след корекция на възрастта, пола и захарния диабет (фиг. 4). От друга страна, групата за саркопения и групата за саркопенично затлъстяване са имали значително по-голям риск от нестабилност от нормалната група при еднофакторния анализ (OR 4.105, 95% CI 1.422–11.851, стр = 0,009) и (ИЛИ 5,571, 95% CI 1,636–18,968, стр = 0,006). Въпреки това, само саркопеничното затлъстяване е имало значително по-висок риск от слабост от нормалната група в многовариантния анализ след корекция на възрастта, пола и захарния диабет (OR 4.518, 95% CI 1.218–16.752, стр = 0,024) (Фиг. 4).

Коригиран относителен риск от нестабилност и PEW. Моделът е адаптиран за ковариати между различни случаи, включително възраст, пол и захарен диабет

Дискусия

Установихме, че саркопеничното затлъстяване е свързано с намалена мускулна сила и физическа работоспособност и с по-голям риск от слабост, отколкото е нормалното състояние при пациенти с HD. От друга страна, затлъстяването със саркопения не е свързано с по-голяма вероятност за PEW, въпреки че групата на саркопения показва по-висок риск от PEW от нормалната група.

Саркопенията е добре известна като един от ключовите компоненти на физическата немощ или PEW при пациенти с HD [23]. Понастоящем оценката на саркопенията се определя като генерализирана загуба на скелетна мускулна маса, съчетана с намалена сила или физическа работоспособност [6]. Въпреки това, почти всички предишни проучвания, разглеждащи саркопенията, я определят само с ниска мускулна маса при пациенти с HD [24]. В настоящото проучване саркопенията се определя по критерии на AWGS, включително наличието на намалена мускулна маса и намалена мускулна сила или физическа работоспособност. Установихме, че както загубата на мускули (75%), така и саркопенията (44%), дефинирани от критериите на AWGS, водят до по-висока разпространеност от тази, докладвана при предходни изследвания при пациенти с HD според различни критерии за диагностика [25]. Няколко фактора могат да обяснят по-голямото разпространение на загуба на мускулна маса или саркопения, включително различен предел за определяне на ниска мускулна маса между проучванията, както и различни методологии, диагностични дефиниции и клинични характеристики на изследваните популации. В това проучване разпространението на саркопеничното затлъстяване е 15%, както е оценено с критериите AWGS и% мастна маса (жени ≧ 30 kg/m 2, е ниска в повечето азиатски страни в сравнение с тази в западните страни [26, 27].

Въпреки че тестът за скорост на походка и тест за стойка на стола не се различават съществено сред четири групи, тези стойности на настоящото проучване са по-ниски от тези в коригираните по възраст възрастни японски възрастни възрастни [28]. От друга страна, силата на ръкохватката при групата на саркопения и саркопенично затлъстяване е значително по-ниска от тази при групата с нормално или затлъстяване. Нашите открития са подобни на предишен доклад, че загубата на мускулна маса е свързана повече с намалена мускулна сила, отколкото с нарушена физическа работоспособност [29]. Освен това, мускулната сила (както силата на ръкохватката, така и силата на краката) е положително свързана със способността да се поддържа постоянен баланс при възрастните хора [30]. Тези резултати показват, че намалената мускулна сила и/или нарушената функция на баланса могат да допринесат за по-нисък SPPB резултат при групата на саркопения и саркопенично затлъстяване.

Ограничения

Заключение

Саркопеничното затлъстяване е тясно свързано с немощ в сравнение с нормалното състояние при пациенти с HD. Въпреки това, саркопеничното затлъстяване не е свързано с по-голяма вероятност за PEW.