Резюме

Заден план

Болестта на жлъчния мехур (GBD) е силно разпространено състояние; обаче малко се знае за потенциалните разлики във факторите на риска по пол и етническа принадлежност/раса. Нашата цел беше да оценим диетични, репродуктивни и свързани със затлъстяването фактори и GBD в мултиетнични популации.

етническата

Методи

Направихме проспективен анализ от изследването на мултиетническата кохорта, който се самоидентифицира като неиспанско бяло (н = 32 103), афроамериканец (н = 30 209), японски (н = 35 987), местен хавайски (н = 6942) и латино (н = 39,168). Случаите на GBD са идентифицирани с помощта на досиетата за освобождаване от болница в Medicare и Калифорния (1993–2012) и самостоятелно попълнени въпросници. Използвахме информация за експозицията в изходния въпросник, за да идентифицираме експозициите, представляващи интерес. Асоциациите се изчисляват чрез коефициенти на риск и 95% доверителни интервали, като се използват модели на Cox, адаптирани за объркващи фактори.

Резултат

След средно 10,7 години проследяване, имаше 13 437 GBD случая. ИТМ над 25 kg/m 2, диабет, минало и настоящо тютюнопушене, консумация на червено месо, наситени мазнини и холестерол бяха значими рискови фактори за етническите/расовите популации (p-тенденции

Заден план

Болестта на жлъчния мехур (GBD) е силно разпространено състояние, засягащо до 15% от възрастното население на САЩ и е водеща причина за приемане в болница [1]. В развитите страни GBD възниква до голяма степен в резултат на образуването на холестеролни камъни в жлъчката. Докато повечето камъни в жлъчката са клинично безшумни, 20% от хората, които крият камъни, изпитват жлъчни симптоми, които в даден момент изискват хирургично отстраняване на жлъчния мехур [2]. Над 700 000 холецистектомии се извършват годишно в САЩ на цена от около 6,5 милиарда долара [3].

Основата за GBD е многофакторна, включително инфекции, генетична чувствителност и модифицируеми фактори на начина на живот. От особено значение е значителната разлика в процентите на GBD по етническа принадлежност/раса и география. Разпространението е най-високо сред испаноморските популации от Централна и Южна Америка и сред индивиди с индиански произход [4]. В САЩ разпространението на GBD също е значително по-високо при испанците в сравнение с която и да е друга етническа/расова група [5]. Генетичните фактори отчасти обясняват някои от наблюдаваните расови различия в честотата; големи популационни проучвания с близнаци са изчислили, че генетичните ефекти представляват 25% (95% CI = 9-40%) [6]. Други фактори могат да обяснят по-голяма част от свързания с GBD риск, включително фактори за начина на живот, свързани със затлъстяването и диетата.

Диетата представлява основен източник на холестерол и няколко фактора, пряко свързани с диетата, включително висок калориен прием и нисък прием на диетични фибри, са идентифицирани като рискови фактори за образуване на камъни в жлъчката в проучвания, базирани на популацията и експериментални животински модели [7]. Въпреки че съществуват несъответствия в проучванията, диетите с високо съдържание на зеленчуци, плодове и фибри са показали, че намаляват риска от GBD, а диетите с високо съдържание на животински протеини, въглехидрати и холестерол увеличават риска [8,9,10]. Затлъстяването, особено коремното или центростремително затлъстяване, също се наблюдава като рисков фактор за жлъчнокаменна болест в някои проучвания в САЩ [11], Европа [12] и Китай [13]; други проучвания не са установили връзка при популациите на мексиканци [14] и японци [15]. Поведението на начина на живот, което помага да се поддържа телесно тегло, включително повишената физическа активност, изглежда намалява риска в някои [13, 16,17,18], но не във всички проучвания [19, 20]. Други поведения, включително тютюнопушене и употреба на алкохол, също са несъвместими с риска от GBD [21,22,23,24,25,26] и могат да зависят от характеристиките на пациента, включително пол, етническа принадлежност/раса и държава.

Няколко проучвания са документирали непропорционален брой жени с диагноза GBD в сравнение с мъжете. Като цяло жените са почти два пъти по-склонни от мъжете да образуват камъни в жлъчката, да се подлагат на холецистектомия и да бъдат диагностицирани с рак на жлъчния мехур [3], но тези полови разлики са склонни да се стесняват с увеличаване на възрастта [27]. Различията между половете се дължат на хормонални фактори, по-специално на естрогена. Няколко наблюдателни проучвания при неиспански бели са наблюдавали умерено повишен риск от GBD, свързан с употребата на орални контрацептиви [28] и хормоните след менопаузата [29, 30]. Като цяло паритетът изглежда е най-постоянният репродуктивен рисков фактор и е наблюдаван в проучвания в САЩ [31, 32].

В това проучване ние изследвахме връзката между диетичните, репродуктивните и свързаните със затлъстяването фактори и GBD по пол и етническа принадлежност/раса: афроамериканци, японци, японци, местни хавайци, латиноамериканци и бели, в проучването на многоетническата кохорта (MEC).

Методи

Проучвайте популация

MEC е продължаващо проспективно кохортно проучване, основано на населението, с над 215 000 мъже и жени от Хаваите и Калифорния, събрани между 1993 и 1996 г. Детайлите за дизайна на изследването и базовите характеристики са публикувани [33]. Накратко, кохортата се състои предимно от афроамериканци, местни хавайци, японци, японци, латиноамериканци и бели (на възраст 45–75 години). Основният пощенски въпросник оценява диета, начин на живот, антропометрия, фамилна и лична медицинска история, както и за жените менструална, репродуктивна история и екзогенна употреба на хормони. Участниците в MEC на възраст над 65 години са свързани с искове за центрове за услуги по Medicare (CMS) (1999–2012), като се използват номер на социално осигуряване, пол и дата на раждане и 93% от тези участници са били успешно свързани [34]. Участниците в Калифорния също бяха свързани с данните за освобождаване от болница на Службата за държавно планиране и развитие на здравеопазването (1993–2012).

За това проучване изключихме участниците (н = 22 824), които не са от петте основни етнически групи или им липсва изходна информация за установените GBD рискови фактори и важни променливи (напр. Статус на пушене, индекс на телесна маса, диабет, прием на алкохол и образователно ниво). Участници с диагноза рак на жлъчния мехур, идентифицирани чрез туморни регистри (н = 8) или GBD, идентифицирани чрез изходен въпросник или данни за освобождаване от болница в Калифорния (н = 1426) преди влизането в кохорта бяха изключени. Участниците в Хавай, които не бяха членове на Medicare (N = 14 035) или които не бяха членове с такса за услуга (FFS), бяха изключени (н = 28,438), тъй като нямахме възможност да открием GBD диагноза в тази група. Общо 144 409 допустими участници бяха на разположение за анализ.

Идентификация на GBD случай

Ние разглеждахме лица с камъни в жлъчката [Международна класификация на болестите, 9-та ревизия (ICD-9), код 574.x], холелитиаза (575.x) или такива, които са претърпели холецистектомия (кодове на процедурата 51.2 × и CPT кодове 47 480, 47 490, 47,562 47,563, 47,564, 47,600, 47,605, 47,610, 47,612, 47,620, 56,340, 56,341, 56,342) като случаи с GBD. Случаите са идентифицирани от една или повече претенции в MedPAR (хоспитализация) или CHDD или две или повече претенции, ако са от амбулаторни досиета. До 31 декември 2012 г. идентифицирахме 13 513 GBD случая; 76 случая бяха изключени, тъй като не можахме да идентифицираме допустими не-случаи за набора от рискове.

Оценка на експозицията

Данни за демографските фактори и известни/потенциални рискови фактори за GBD, включително антропометрия, прием на алкохол, история на тютюнопушенето, диагностициран от лекар диабет тип 2, физическа активност и хранителни фактори са получени от въпросника за изходно ниво на MEC (наличен в допълнителен файл 1). Индексът на телесна маса (ИТМ) се изчислява като тегло в kg, разделено на ръст в m 2 и категоризирано като 2. Енергичната активност (часове/ден) се категоризира, като се използва разпределение на квартили в кохортата. Приемът на алкохол е категоризиран като непиещ, 48 g етанол/ден. Състоянието на тютюнопушенето беше категоризирано като никога, минало и настоящо, а за миналото и настоящото пушене те бяха допълнително стратифицирани от

Резултати

След средно 10,7 години проследяване (SD = 5,0), е имало 13 437 случая на GBD сред 144 409 участници в рискова кохорта (Таблица 1). Като цяло средната възраст при поставяне на диагнозата е 73,5 (диапазон = 45,3–94,8) години. Повечето случаи на GBD са съобщения само за камъни в жлъчката (40,2%) и 49,2% от всички случаи са имали холецистектомия. Случаите на GBD включват повече жени (57,9%), отколкото мъже (42,1%). Разбиването на етническите групи на случаите е 35,2% латиноамериканци, 23,3% японци, 19,4% бели, 18,4% афро-американци и 3,8% местни хавайци. Характеристиките и разпределението на избрани рискови фактори по етническа принадлежност/раса са показани в Допълнителен файл 2: Таблица S1.

Мъжете и жените с наднормено тегло и затлъстяване са били изложени на значително по-висок риск в сравнение с тези с ИТМ под 25 kg/m 2 (p-тенденции 20 пакетни години) е свързано със значително повишен риск при белите, афро-американците и японците и американците -родени латиноамериканци (p-тенденции ≤ 0,0055). Имаше незначителен повишен риск между миналото или настоящото тютюнопушене и GBD сред местните хавайци; и само миналото пушене> 20 пакета години са били значително свързани с GBD при мексиканци/родени в Латинска Америка (HR = 1,38; 1,12-1,69). Ежедневната консумация на алкохол значително намалява риска от GBD сред мъжете и жените (p-тенденции ≤ 0,0001). Енергичната физическа активност също е обратно свързана с риска от GBD във всички категории за мъже и жени в сравнение с липса на активност (p-тенденции ≤ 0,004). Най-високото ниво на енергична активност е свързано с намален риск от GBD сред всички групи; оценките за тенденцията са незначителни за местните хавайци, японците и родените в САЩ латиноамериканци, но в същата посока.

Сред жените избраните репродуктивни фактори са оценени като рискови фактори за GBD (Таблица 2). Рискът, свързан с раждането на 4 или повече деца, е с 14% по-висок в сравнение с нулипарността (HR = 1,14; 95% CI = 1,05-1,23, p-тенденция = 0,0036). Жените, които съобщават, че имат първо дете преди 20-годишна възраст, са изложени на по-висок риск от GBD (HR = 1,10; 95% CI = 1,01–1,20) в сравнение с тези, които никога не са имали деца. Винаги употребата на орални контрацептиви не е свързана с GBD; възраст при първа употреба и продължителност на употреба не променят тази връзка (данните не са показани). Понастоящем употребата на само естрогенни менопаузални хормони също е свързана с риск от GBD (HR = 1,09; 95% CI: 1,02–1,17). Употребата на естроген и прогестерон след менопаузата е била само незначително значима (HR = 1,06; 95% CI = 0,99–1,14). По етническа принадлежност/раса тези асоциации бяха ограничени до бели жени (HR = 1,24; 95% CI = 1,07-1,43 и HR = 1,23; 95% CI = 1,06-1,42, съответно, Таблица 3).

Наблюдава се значителна тенденция за намаляване на риска при увеличаване на приема на зеленчуци, плодове и храни, богати на фибри сред мъжете и жените (p-тенденции Таблица 4 Асоциации между избрани диетични фактори и GBD по пол

В анализ на чувствителността, с изключение на случаи, при които е извършена холецистектомия без доклад за камъни в жлъчката или холецистит, наблюдаваме подобни резултати (данните не са показани).

Дискусия

Тези констатации от големия популационен MEC предполагат, че няколко фактора на начина на живот увеличават риска от GBD както при мъжете, така и при жените от различни етнически/расови групи. Нашите наблюдения са в съответствие с предишни наблюдателни проучвания с много по-малки размери на извадката, осигуряват по-добра оценка на риска, свързан с различни фактори, и което е важно, сравнява рисковете сред недоизследваните малцинства в САЩ. Резултатите от Третото национално проучване на здравното и хранително изследване са ограничени до три етнически/расови популации и избрани фактори за начина на живот за по-кратка продължителност на проследяване и не докладват за диетични фактори [35]. Тук получихме по-силни доказателства за ролята на хранителните фактори при GBD във всички етнически/расови групи, с изключение на местните хавайци. Освен това потвърждаваме известни връзки между затлъстяването, диабета, физическата активност, тютюнопушенето и паритета между етническите/расовите групи. Не забелязахме значителни разлики в асоциациите по пол или етническа принадлежност/раса, с изключение на повишен риск от употребата на хормон след менопаузата при бели жени.

Хипернаситеността на холестерола на жлъчката и нуклеацията на холестерол, водещи до раздвижване, са замесени в патогенезата на GBD [36]. Тези наблюдения доведоха до интензивно изследване на ролята на специфични диетични компоненти във физиологията на жлъчния мехур и образуването на камъни в жлъчката. Въпреки че резултатите не са съвсем последователни в проучванията, вероятно поради методологични разлики, цялостното доказателство подкрепя хипотезата, че диета, характеризираща се с висок калориен прием, рафинирани въглехидрати, животински протеини и холестерол и ниско съдържание на зеленчуци и диетични фибри увеличава риска от GBD [8,9,10]. Ранните екологични проучвания отбелязват повишено разпространение на GBD, свързано с диети, характеризиращи се с по-висок прием на мазнини и рафинирани въглехидрати и по-ниски диетични фибри в САЩ и Япония [37, 38]. В здравното проучване на Nurses ’на предимно жени, които не са испанки, консумацията на плодове и зеленчуци е значително обратно свързана с риска от холецистектомия [39]. Данните за други етнически/расови групи са ограничени; проучване от третото национално проучване за здравни и хранителни изследвания сред мексикански американци изследва хранителните модели и риска от GBD, като открива различни разлики по пол, но няма значителни връзки с риска от GBD [40].

Затлъстяването и свързаните с него съпътстващи заболявания, силно свързани с лоша диета и положителен енергиен баланс, също са признати като важни рискови фактори за GBD. В здравното проучване на медицинските сестри сред до голяма степен неиспаноядни бели жени, участниците със затлъстяване (ИТМ ≥ 30 kg/m 2) са имали 2-кратен риск, а екстремно затлъстелите жени (BMI ≥ 45 kg/m 2) са имали 7 пъти повишен риск от симптоматични камъни в жлъчката в сравнение с жени с ИТМ 2 [41]. Докато проучванията в Китай [13], Мексико [14] и Япония [15] отчитат променливи резултати, въпреки че общите обобщени оценки предполагат повишен риск, свързан със затлъстяването. Също така наблюдавахме силна връзка между диабет тип II и риск от GBD при етническите/расовите популации. В съгласие проучването за силно сърце също съобщава, че диабетът е свързан с GBD при жените; техният анализ обаче не потвърждава връзката между мъжете [35]. В съгласие с нашите резултати беше установено, че ниската физическа активност, високият индекс на телесна маса и диабетът увеличават риска от GBD в повечето [13, 16,17,18, 42], но не във всички проучвания [19, 20].

Пушенето е известен рисков фактор за заболявания в няколко органа, включително тези, които не са пряко изложени на вдишван дим, включително стомашно-чревния тракт. В жлъчния мехур се предполага, че пушенето води до нарушаване на изпразването, което се смята, че е свързано с образуването на камъни в жлъчката. Застойът на жлъчката и нарушената подвижност на жлъчния мехур са важни фактори за образуването на камъни в жлъчката. Няколко проучвания са изследвали връзката между тютюнопушенето и GBD с противоречиви резултати; сред японски мъже и жени някои проучвания [21, 22], но не всички [23, 24] са наблюдавали повишен риск, свързан с активното пушене; подобни несъответствия са наблюдавани сред европейците [25, 26]. По отношение на употребата на алкохол, повечето предишни проучвания в САЩ, Европа и Япония са открили обратна връзка между приема на алкохол и GBD [15, 21, 22, 43,44,45]. Умереният прием на алкохол може да предпази от развитие на камъни в жлъчката чрез асоциирането му с намалено насищане на холестерол в жлъчката и по-висок серумен HDL [46]. Като цяло нашите резултати при голям обем на извадка от различни популации предоставят потвърждаващи доказателства за повишен риск, свързан с тютюнопушенето и намален риск, свързан с употребата на алкохол.

Нашето проучване има няколко силни страни и някои ограничения. Към днешна дата никое друго проучване не е успяло да сравни оценките на риска по пол и етническа принадлежност/раса в едно проучване с еднакво събиране на данни за рисковите фактори, събрани до 19 години преди диагностицирането. Освен това е доказано, че MEC е представителен за популациите, представени в кохортата [33], и по този начин нашите резултати са общо обобщени за популациите в САЩ. Също така изключихме субекти с GBD на изходно ниво, за да проучим потенциално рискови фактори за инцидент GBD. Едно ограничение е, че нашият анализ се основава на данни за експозицията, събрани от самоотчетени въпросници; обаче грешката при измерване е вероятно да е недиференциална. Освен това дефинирахме GBD като всяка поява на камъни в жлъчката, холелитиаза и холецистектомия от записите на исковете. Валидността на алгоритъма за точно определяне на случаи не е оценена в MEC; Въпреки това, в нашия собствен анализ на чувствителността, сравняващ резултатите, получени с нашата широка дефиниция на GBD, с тези, получени при използване на претенции само за холецистектомия, не наблюдаваме значителни разлики в резултатите.

Заключение

Нашето проучване представлява първият проспективен анализ от мултиетнически популации в САЩ с различни нива на експозиция при мъжете и жените според етническа принадлежност/раса и риск за GBD. Нашите резултати силно подкрепят значителна роля на няколко фактора на начина на живот в развитието на GBD в различни популации.