Дънкан Лайънс *

*Автора за кореспонденция: Duncan Lyons, 6/3 Beach Parade, Surfers Paradise, Queensland, Австралия.

Получено: 26 ноември 2019 г .; Публикувано: 09 декември 2019 г.

Резюме

Сигмоидният волвулус се появява, когато цикъл на сигмоидното дебело черво се усуква около мезентерията, което често води до запушване на червата и запек. Пациентите със сигмоиден волвулус могат да проявят коварна или остра поява на коремна болка, подуване на корема, гадене и запек. Образното изследване е наложително, за да се улесни своевременното сигмоидно вълнообразуване и рентгенолозите и спешните лекари трябва да са наясно с очевидните и по-фини констатации. Представена е малка поредица от случаи на сигмоиден волвулус, който не успя да извърши декомпресивна сигмоидоскопия и беше успешно управляван с модифицирана операция на Paul Mikulicz.

Ключови думи: Сигмоиден волвулус; Разтягане на корема; Възрастни; Лечение; Сигмоидна резекция

Съкращения: SV: Sigmoid Volvulus

Въведение

Волвулусът с прости термини се отнася до усукване на сегмент на стомашно-чревния тракт (най-често цекума и сигмоидното дебело черво), което често води до запушване на червата [1, 2]. Сигмоиден волвулус (SV) се появява, когато примка на сигмоидното дебело черво (съдържащо въздух) се усуква около мезентерията - сигмоидния мезоколон [3]. Когато степента на усукване надвишава 180 и 360 градуса, тогава възникват съответно запушване на лумена на червата и увреждане на перфузията на червата [4]. Точната причина за SV е неизвестна, обаче, рисковите фактори включват: фамилна анамнеза, диета с високо съдържание на фибри, институционализация, хронично натоварване с фекалии, психиатрично заболяване, нарушена подвижност на дебелото черво, предишни коремни операции, диабет и болест на Hirshprung [5, 6].

Серия калъфи

Случай 1

78-годишна жена е била насочена от старческия дом за грижи и впоследствие доведена с линейка с тежко коремно разтягане. Тя имаше деменция, което затрудняваше точната история. Нейният общопрактикуващ лекар забеляза раздуване на корема. Пациентът не е имал симптоми на коремна болка или гадене и повръщане. Тя прецени, че червата й не се отварят от няколко дни. В социално отношение тя нямаше близки членове на семейството и тъй като пациентът нямаше способността да взема медицински решения за себе си, съгласието за процедурите беше предоставено от отговорно лице.

case

Фигура 1: Компютърна томография Корем/таз: Масивна дилатация на предимно сигмоидното дебело черво с точка на преход в долната част на корема и ректум с нормален калибър. Тези открития са в съответствие със сигмоидния волвулус.

Физическият преглед при постъпване показа силно раздут корем, който не беше нежен и нейните жизнени показатели не показаха значителни аномалии. Първоначалните лабораторни изследвания бяха незабележителни, освен ниското съдържание на калий. Диференциалната диагноза на този етап беше псевдообструкция или SV. Първоначалният коремен обикновен филм показва грубо разтягане на дебелото черво с вероятно запушване на дебелото черво. Компютърната томография (Фигура 1) показва масивна дилатация на преобладаващо сигмоидното дебело черво с точка на преход, наблюдавана в долната част на корема и ректум с нормален калибър. Тези открития са в съответствие със SV. Тя е приета в екипа на общата хирургия и първоначално е лекувана с успешна декомпресивна ригидна сигмоидоскопия, която не показва препятстващи лезии и коремното разтягане значително намалява по размер. Оставена е 25 френска ректална плоска тръба на място.

Фигура 2: Коремен обикновен филм: Показва се изразено газообразно разтягане и разтеглен контур, съответстващ на повтарящ се сигмоиден волвулус.

Първоначално тя се възстанови за няколко дни с намаляване на раздуването на корема. Последващ коремен обикновен филм беше обнадеждаващ и ректалната й тръба впоследствие беше отстранена. Въпреки това, коремното й раздуване скоро се върна, тя стана нежна при палпация и това се комбинира със запек. Коремен обикновен филм (Фигура 2) показва изразено газообразно разтягане и разтеглен контур, съответстващ на повтарящи се SV. Тя претърпя успешна модифицирана операция на Paul Mikulicz (различава се от класическата процедура, тъй като има общ канал, създаден с помощта на телбод). Впоследствие пациентът беше изписан обратно в своя старчески дом и в общността; тя се е възстановила добре и не е имала неблагоприятни последици.

Случай 2

54-годишна дама е откарана в болница с линейка, след като е претърпяла генерализиран тоничен клоничен припадък. Тя е приета при лекари по обща медицина и по време на прегледа й е установено, че има силно раздут корем, с тихи звуци на червата, което води до насочване към общия хирургичен екип. Тя има минала история на интелектуални увреждания (невербални) и деменция, поради което точността на историята е предизвикателна. Симптомите на пациента включват повръщане с фекалии, червата й са били отворени и тя е имала разтегнат неболезнен корем за неопределено време. Друга релевантна анамнеза включва хроничен запек с повтаряща се псевдообструкция, лекувана с множество пациенти. Една от дъщерите на пациента беше нейният Next of Kin, който беше упълномощен да взема медицински решения от нейно име.

Фигура 3а: Компютърна томография Корем/таз: Демонстриране на подчертано разширено сигмоидно дебело черво, простиращо се от долната таза на средната линия към левия горен квадрант. Тези открития предполагат сигмоиден волвулус.

Физикалният преглед показа подчертано раздут корем, който беше мек и леко нежен с налични звуци на червата. Жизнените й показатели бяха в рамките на нормалните параметри. Първоначалните й лабораторни изследвания бяха незабележителни. Смяташе се, че диференциалната диагноза е потенциално друга псевдообструкция, с волвулус високо в диференциала. Първоначалният коремен обикновен филм показва силно разтегнато дебело черво с обструкция на дебелото черво. Компютърната томография (Фигура 3а) показа значително разширено сигмовидно дебело черво, простиращо се от долната таза на средната линия към левия горен квадрант. Тези констатации предполагат SV.

След като се свърза с пациента на Next of Kin, тя първоначално беше лекувана с декомпресивна твърда сигмоидоскопия, която не показа препятстващи лезии и коремното разтягане изглежда намаляваше върху обикновения коремен филм. 18 френска ректална плоска тръба е оставена на място. Въпреки това, нейното разтягане скоро се върна и последващият й коремен обикновен филм (Фигура 3b) 3 часа след декомпресията показа силно разтегнато дебело черво, типично за SV. Следователно, на следващия ден тя претърпя повторна декомпресивна гъвкава сигмоидоскопия, която беше успешна. Оставена е 28 френска ректална плоска тръба на място. Обаче отново коремът й се разтегна грубо и гастроентерологичният екип извърши поредната успешна декомпресивна гъвкава сигмоидоскопия и поставяне на ректална плоска тръба. За съжаление, нейният SV отново се появи отново, с разтегнати червени линии на коремния обикновен филм (Фигура 4). Освен раздут корем, тя също имаше запек и имаше известна болка при палпация на корема. Взето е решението да се даде съгласие на Next of Kin за сигмоидна колектомия. Тя претърпя успешна модифицирана операция на Paul Mikulicz. Впоследствие пациентът беше изписан и в общността; тя се е възстановила добре и не е имала неблагоприятни последици.

Фигура 3b: Коремен обикновен филм: постдекомпресивна гъвкава сигмоидоскопия.

Фигура 4: Коремен обикновен филм: Раздути черва.

Дискусия

SV е най-често срещаният тип на дебелото черво, което представлява 50-80% [7]. В развития свят (включително Съединените американски щати, Австралия и Европа) той представлява приблизително 10% от всички чревни непроходимости. SV обаче е сред първите три причини (3-5%) за остра обструкция на дебелото черво [3, 7]. За разлика от това, в страни, където се консумират диети с високо съдържание на фибри (като Африка, Индия, Латинска Америка и Близкия изток), честотата на острите чревни препятствия от сигмоидни вълни е до 54% ​​[8]. Смята се, че географското разпространение е свързано с поглъщането на диета с високо съдържание на фибри, което води до удължаване на сигмоидното дебело черво и неговата мезентерия, което води до предразположение към вълнообразуване [9]. Средната възраст на представяне за SV е 70 години [10]. Пациентите обикновено са мъже, институционализирани, имат анамнеза за запек и често имат неврологично или психиатрично заболяване [11, 12, 13]. За разлика от това, някои проучвания установяват, че няма разлика в честотата по пол [13, 14].

По-голямата част от пациентите със SV са с коварна поява на прогресивна коремна болка, коремно разтягане, гадене и запек [15]. Други симптоми могат да включват: хематохезия, ранно повръщане и парадоксална диария. Болката обикновено е постоянна и силна, с коликатен компонент по време на перисталтиката [15]. Поради коварното начало, повечето пациенти се появяват едва три до четири дни след появата на симптомите [16]. SV може да не е очевиден при възрастни пациенти, настанени в институция, а често техният болногледач забелязва раздутия им корем и дългия интервал между движенията на червата. Основните констатации на изследването включват коремно раздуване (често асиметрично), чувствителност към палпация/перкусия, предпазване, признаци на перитонит (ако се разкъсат) и празнотата в лявата илиачна ямка е патогномонична за SV [17, 18].

Във връзка с лечението по-долу, пациентите със SV често са хиповолемични и/или в шок, като по този начин се изисква реанимация с течности, управление на електролитите, поставяне/аспирация на назогастрална сонда и/или парентерално хранене [17, 24]. Неоперативната деторзия чрез гъвкава сигмоидоскопия и поставяне на ректална тръба се разглежда като златен стандарт в случаите на остър неусложнен SV [12, 17, [25, 26]. Има някои спорове относно златния стандарт за остри неусложнени SV. Някои експерти смятат, че ендоскопската редукция може да бъде запазена за пациенти, които не са годни за операция, докато други препоръчват операцията да е запазена за тези, които не успеят с ендоскопска редукция, тъй като само половината от пациентите ще получат рецидив [12]. Съобщава се, че степента на успех при ендоскопско намаляване на неусложнени SV варира от 75-95%, но някои проучвания показват, че степента на успех е едва 37% [12, 26, [26, 28]. При пациенти с висока честота на рецидиви след успешна декомпресия често се обмисля интервална избирателна резекция след няколко дни [21].

Заключение

Остър сигмоиден волвулус е диагноза, която се изключва при пациенти с остра коремна болка. Клиничното управление може да се подобри чрез точна и навременна диагноза. Неразпознаването на състоянието може да доведе до сигмоидна перфорация, сепсис, перитонит и смърт. Образното изследване е наложително, за да се улесни своевременното сигмоидно вълнообразуване и рентгенолозите и спешните лекари трябва да са наясно с очевидните и по-фини констатации. Ако е неусложнен, сигмоидният волвулус първоначално се лекува с гъвкава сигмоидоскопия и поставяне на ректална тръба. Ако това не успее или ако пациентът има усложнен остър сигмоиден волвулус, тогава е необходима спешна операция. Изследванията са последователни за техниката при нестабилни пациенти, като се препоръчва спешна операция по лапаротомия в средната линия. Благоприятни резултати могат да бъдат постигнати чрез използването на модифицирана операция на Paul Mikulicz.

Конфликт на интереси

Без финансов интерес или конфликт на интереси.