Резюме

Заден план

Целта на това изследване е да идентифицира симптомите на червата и стратегиите за самообслужване на оцелелите от рак на ректума по време на възстановителния процес след операция с ниска предна резекция.

симптоми

Методи

Общо 100 участници бяха разследвани в рамките на структурираното ръководство за интервю, базирано на измеренията на „теорията за управление на симптомите“.

Резултати

92% от участниците съобщават за промени в чревните навици, като най-честите са честите движения на червата и по-тесни изпражнения, които ние го нарекохме с форма на пръст с консистенция. 6-те най-често съобщавани симптоми на червата са прекомерна плоскост (93%), групиране (86%), спешност (77%), напрежение (62%), честота на червата (57%) и разширяване на аналната висулка (53%). Периодични движения на червата се наблюдават при 19% от участниците. За група от 79 участници на 6 до 24 месеца след операцията 86,1% съобщават за значително подобрение на симптомите на червата. Сред 68 участници от тази подгрупа със значителни подобрения, 70,5% участници съобщиха, че продължителността на отнемането е била поне 6 месеца. Стратегиите за самообслужване, приети от участниците, включват диета, лекарства за червата, упражнения и упражнения.

Заключения

Необходимо е да се обучават пациентите за симптомите, получени след операция с ниска предна резекция. Чрез процеса на проби и грешки участниците са придобили стратегии за самообслужване. Здравните специалисти трябва да научат знания за такива стратегии и да им помогнат да изградят ефективни интервенции.

Заден план

С нарастването на общата 5-годишна обща преживяемост на рака на ректума, все повече изследвания се фокусират не само върху резекцията на тумор, но и върху следоперативното качество на живот (QOL) след операцията. Прилагането на техника на телбод и пълна мезоректална ексцизия улеснява увеличения дял на спестяващата сфинктер хирургия (SPS). Основната причина за по-високите му нива произтича от убеждението, че QOL на пациентите, предприемащи SPS, е по-добър от този на пациентите с постоянна стома. Но систематичен преглед стигна до заключението, че SPS не означава по-добро качество на живот при пациенти, които не се нуждаят от постоянна стома [1].

След SPS, дисфункцията на червата, наричана още синдром на ниска предна резекция, е често срещан проблем и проблем. Характеризира се с честота, спешност, инконтиненция и групиране (друго движение на червата в рамките на един час от последното движение на червата), засягащо повече от 90% от пациентите, подложени на ниска предна резекция (LAR) [2]. Въпреки това, в рамките на клиничната практика открихме, че някои пациенти са имали периодични движения на червата (т.е. изпражненията в началото са твърди, след това кашави или течни се появяват на всеки няколко дни), което не се съобщава в предишни проучвания [3,4,5,6,7, 8]. Рискови фактори за развитие на дисфункция на червата са анастомоза на ниско ниво, анастомоза от край до край, изтичане на анастомоза, остро или хронично възпаление, хирургична вегетативна денервация, загуба на функцията на ректалния резервоар и предоперативна лъчетерапия. Нивото на анастомоза е най-важният фактор [2, 9,10,11].

Резултатът от горните симптоми на червата варира. При някои пациенти симптомите могат да се подобрят с течение на времето, а други пациенти са трудни за лечение и оставят постоянна колостомия. Има оскъдни данни за продължителността на времето, необходимо на пациентите да съобщят за подобрена функция на червата. Поради липсата на ефективни медицински интервенции, пациентите трябва да се борят с проблеми с червата в дългосрочен план. Те могат да предоставят богата информация за управлението на червата чрез проби и грешки. Такава информация е жизненоважна за здравните специалисти, когато съветва пациентите относно възможните ползи. През 2008 г. екипната работа на Hunphreys разработи „теорията за управление на симптомите“, последвана от две ревизии. Това е теория от среден клас, предоставяща насоки за управление на симптомите [12].

Целта на тази статия е да изследва симптомите на червата и стратегиите за самообслужване на оцелелите от рак на ректума по време на LAR следоперативно възстановяване, като използва структурирано ръководство за интервю, основано на измерението „Теория за управление на симптомите“.

Методи

Проба

За изследването е избрана извадката от една висша болница в Китай. Включително индивидите са били, ако са били 3 до 24 месеца след LAR (тумори, разположени на максимум 8 см от аналния ръб) за рак на ректума. Оперативните стъпки са били блокова ректална ексцизия, включваща (1) лигиране на долната мезентериална артерия в нейния произход, (2) пълна мобилизация на далачната флексура, (3) трансекция на проксималното ляво дебело черво, (4) рязка дисекция в аваскуларния апарат равнина в таза - отпред на пресакралната фасция - теменна фасция и извън фасцията propria или обгръщаща висцерална фасция, (5) разделяне на лимфните и средните хемороидални съдове антеролатерално на нивото на тазовото дъно и (6) включване на всички тазови мазнини и лимфен материал до нивото на аноректалния пръстен или всички мазнини и лимфен материал най-малко 2 cm под нивото на дисталния ръб. Критериите за изключване включват анастомотично изтичане, рецидив на рак на ректума, адювантна радиация, тазова екцентрация, палиативни грижи, остро или хронично възпаление и езикови бариери.

Етично съображение

Преди проучването беше получено одобрение от всички съответни комисии по етика. Всички интервюта бяха проведени и документирани от един и същ изследовател. Предоставя на хората информация за целите на изследванията и документацията. След получаване на съгласието започнете интервюто. По време на процеса те могат да се откажат от проучването по всяко време или да откажат да отговорят на въпроса.

Събиране на данни

Симптомите на червата и стратегиите за самообслужване на участниците след операцията са изследвани със структурираното ръководство за интервю, основано на измеренията на „теорията за управление на симптомите“ [12]. Ръководството включва опит със симптоми и стратегии за управление на симптомите. Въз основа на предишни данни бяха включени както въпроси с фиксиран отговор, така и отворени въпроси. Повечето въпроси с фиксиран отговор бяха оценени по скала от типа на Ликерт, вариращи от 3 до 4 точки, и търсеха информация за видовете и честотата на симптомите, изпитани през последния 1 месец. От клинични наблюдения установихме, че някои постоперативни пациенти съобщават за консистенция на изпражнения с форма на пръст, която не е показана в скалата на изпражненията в Бристол. Следователно тази статия добави тази категория към тази скала.

В началото на проучването повечето от участниците бяха извън болницата и само някои се завърнаха по някакви причини, като следоперативна химиотерапия и последващо посещение. Имайки предвид това, интервютата се провеждаха по два начина: по телефона и лице в лице.

Анализ на данни

Анализът на данните се ръководи от принципите на дедуктивния анализ на съдържанието [13]. Този анализ се използва, когато структурата на анализа е функционализирана въз основа на предишни знания. Данните бяха квантувани по отношение на честотите и процентите, както и централната тенденция и дисперсия.

Резултати

Общо 102 пациенти бяха поканени да участват в проучването. Двама пациенти отказаха и накрая записаха 100 пациенти. 69 от анкетираните са участвали в телефонно интервю, а 31 участници са участвали в интервю лице в лице. Ефективният процент е 98,0%. Налична е извадка от 100 участници (56 мъже) със средна възраст 60,3 ± 10,0 години. 46% от участниците са от селските райони и 54% от градските райони. Средният интервал между LAR или затварянето на временната стома и интервюто е 11,9 ± 6,6 месеца. 21% от участниците бяха за 3–5 месеца, 40% от участниците бяха за 6–11 месеца и 39% от участниците бяха за 12–24 месеца. Дължината на тумора от аналния ръб е 6,4 ± 1,3 cm. 75% от участниците са получили адювантна химиотерапия. Всички участници бяха получили както анастомоза от край до край, така и техника с двойно телбод.

Преживяване на симптомите

По отношение на преживяването на симптомите бяха адаптирани възприемането на симптомите, оценката на симптомите и реакциите на симптомите.

Чревни навици

92% от участниците съобщават за промени в чревните навици (Таблица 1). Петдесет и седем процента от пациентите са имали> 3 движения на червата/ден след операцията и> 7/ден за 25% от пациентите. 19% от участниците са имали периодични движения на червата. Почти всички участници съобщават за по-малко изпражнения след операция. Най-често срещаната (52%) консистенция на фекалиите е с форма на пръст с малко количество.

Симптоми на червата

Отчетените симптоми на червата са показани в Таблица 2. 6-те най-често срещани симптоми са прекомерна плоскост, струпване, спешност, напрежение, честота на червата (> 3 пъти/ден) и разширяване на аналната висулка. Участниците съобщават за множество утаяващи фактори, свързани със замърсяването, 68 отговора от 40 участници. Най-често се съобщава за преминаване на вятър от 34/40 (85,0%) участници, незабавен достъп до тоалетна от 24/40 (60,0%) участници, невъзможност съзнателно да се контролират движенията на червата от 6/40 (15,0%) участници и физически дейности от 4/40 (10,0%) участници.

Оценка на червата

За група от 79 участници 6 до 24 месеца следоперативно, 68 (86,1%) участници съобщават за значително подобрение на симптомите на червата (Таблица 3). В тази значително подобрена подгрупа 48 (70,5%) участници съобщават, че продължителността на отнемането на подобрение е била най-малко 6 месеца.

Социални и физически реакции

Ограничение на развлекателните дейности се наблюдава при 73% от участниците. Те избягваха да излизат и да спортуват в определена зона. Наличността на тоалетни беше обсъдена от 77% участници. 61% от участниците съобщават за нарушение на съня. За група от 10 участници на възраст ≦ 55 години в периода 12–24 месеца от операцията 7 участници продължиха да работят и 5 от тях бяха от селските райони.

Психологически отговори

С психологически отговори на отворени въпроси, дедуктивният анализ на съдържанието създаде 2 категории, включващи 5 подкатегории (Таблица 4). Отрицателни психологически отговори са открити при 72% от участниците. Вторична тема, която преминава през всички тези категории, е чувството за увереност и нормалност.

Стратегии за управление на симптомите

Стратегиите за самообслужване, приети от участниците, включват диета, лекарства за червата, упражнения и упражнения.

96% от участниците съобщават за промяна в диетата. Промяната е описана с високо съдържание на фибри, ниско съдържание на мазнини, без нарушаваща храна като вино, студена напитка, намалена пикантна храна и стимулираща храна (т.е. пиле, овнешко, морски дарове и джинджифил), които могат да предизвикат или влошат рака. Двата най-често срещани вида следхирургична диета са богати на фибри и ниско съдържание на мазнини. В последвалото интервю с 50 души 33 (66,0%) са имали мазна храна, а 32 (64,0%) участници са имали студени напитки, развила диария.

Лекарства за червата

Два вида лекарства за червата, докладвани от участниците, са представени в таблица 5. Повече от две пети участници са използвали лекарствата за контрол на червата през последния 1 месец, като най-често срещаният е Imodium. Участниците от малцинствата се нуждаят от продължителна употреба на лекарства за контрол на елиминирането на изпражненията. По-малко от две пети участници са използвали лекарства за перианална болезненост или сърбеж, като най-често се съобщава за ситц баня.

Упражнявайте упражнения и упражнения

36% от участниците съобщават за перианална болезненост или сърбеж след чести движения на червата, което ги насърчава да използват влажни кърпички и напояване за почистване на аналната област. За да се предотврати изтичането на изпражнения, някои участници излязоха с резервни гащи, потърсиха местоположението на тоалетните и напълниха хартии или подложки в ануса. Физическите дейности бяха насочени главно към ходене и танци. Някои участници съобщават за желание за дефекация след хранене или физически дейности, които не са били възприети преди операцията.

Дискусия

Преживяване на симптомите

Повечето от участниците съобщават за промяна в навиците на червата с повишено изхождане и консистенция на изпражнения с форма на пръст. Тази промяна може да се дължи на загуба на функцията на ректалния резервоар поради намалената способност за съхраняване на изпражнения и хирургична автономна денервация за променените движения на червата. Периодични движения на червата, докладвани от участниците, не са открити в предишни проучвания [3,4,5,6,7,8], което може да се дължи на твърдия неоректум около анастомозата, където изпражненията трудно преминават, докато определено количество от него не произведе достатъчно налягане.

Видът на симптомите на червата, идентифициран в тази статия, е подобен на констатациите от по-ранни проучвания [4, 7], но класирането му по честота е по-високо. Това може да се дължи на по-ниската височина на тумора, което води до лоша функция на червата. По време на интервюто установихме, че някои участници са объркали термина „групиране“ с „непълна евакуация“, което може да увеличи честотата на последното. Изследване от [4] Emmertsen и Laurberg (2012) показват, че инконтинентът на плоския плосък е една от най-често срещаните дисфункции на червата, която не е идентифицирана в настоящата статия, тъй като участниците не са имали опит да задържат плоския. Коремната или ректалната болка е нещо като тъпа или разтягаща се. Перианалната болезненост или сърбеж са причинени от честота на червата, непълна евакуация и прием на пикантна храна.

Замърсяването е проблем за участниците. Изтичащите лица бяха главно кашави или течни. Той е свързан със следните фактори: преминаващ вятър поради непълно затваряне на аналния канал вследствие на вътрешната дисфункция на аналния сфинктер; незабавен достъп до тоалетна поради липса на контрол върху изпражненията в резултат на слабостите на външния анален сфинктер; физически дейности поради последващото повишаване на интраабдоминалното налягане и невъзможност за съзнателно контролиране на изхождането поради увреждане на преходния епител над зъбната линия. Двете най-чести причини бяха преминаването на вятъра, а не непосредственият достъп до тоалетна. Това е за разлика от наблюденията на [7] Nikoletti et al. (2008), при които физическите дейности и след ходене до тоалетната са били най-често срещани.

Оценка на червата

Изследванията относно времето, необходимо на пациентите да съобщят за подобрена функция на червата, са ограничени. В нашето проучване почти всички участници признаха, че чревните симптоми се подобряват с времето. По-голямата част от (86,1%) субекти съобщават за значително подобрение в симптомите на червата от 6 до 24 месеца, концентрирайки се върху замърсяването, разширяването на аналната висулка и спешността. Най-често докладваните подобрения са най-малко 6 месеца. Това е подобно на констатациите от по-ранно проучване [14], където QOL се подобрява с течение на времето и значително след първите 6 месеца. Предсказуемостта на симптомите на червата варира. За някои участници симптомите бяха предсказани, така че те планираха евакуация в удобно време.

Реакции на червата

Повече от половината участници съобщават за честотата на червата, но по-малко от две пети участници смятат степента на нарушаване на развлекателните дейности като „често“. Това несъответствие между разпространението на симптомите и рейтинга на притеснения може да се обясни с добрия контрол на участниците върху изпражненията, като се знае местоположението на тоалетните и се жертва QOL. За повечето участници последицата от резекцията на тумора беше малка цена за живота им. В резултат на това QOL бяха подценени. Това явление е пример за промяна на реакцията, открито от Sprangers и Schwartz (1999) [15]. Петима от седем участници, които продължиха работата си, бяха от селските райони, което показа, че доходите на домакинствата са положителен фактор за продължаващата работа. Повечето (61%) участници съобщават за нарушение на съня поради честота и нощно замърсяване и чувстват умора на следващия ден.

Повечето участници са имали отрицателна психологическа реакция. Това може да се дължи на факта, че те не са разпознали промяната в анатомията на червата, не са разграничили симптомите на червата, причинени от операция, и симптомите, свързани с рецидив на рака, не е имало ефективна намеса. Значителна част от оплакванията на участниците, че чревната им функция са пренебрегнати от здравните специалисти. Това е в контраст с констатациите от по-ранно проучване [16], но се подкрепя от друго проучване [17]. Поради липса на информационна подкрепа, опитите и грешките, адаптирани от участниците за управление на чревните симптоми, бяха насочени към придобиване на самочувствие и нормалност.

Стратегии за управление на симптомите

Двата най-често срещани вида диета след операция са с високо съдържание на фибри и ниско съдържание на мазнини. Някои участници спазваха специфична диета. Въз основа на принципа за осигуряване на хранително адекватна диета, участниците се насърчават да намалят приема на храна, но с повишена честота. Почти всички участници признаха, че бананите, сладките картофи и пресните зеленчуци улесняват елиминирането на изпражненията. Високото съдържание на фибри е объркване за някои участници. В зависимост от вида на погълнатите фибри, това може да изостри проблемите с меките изпражнения и евакуацията. Това е в съответствие с по-ранни проучвания [7, 18]. Двете проучвания установяват, че добавянето с разтворими диетични фибри подобрява способността за задържане на вода на твърдите вещества в изпражненията, консистенцията на изпражненията и фекалната инконтиненция и неразтворимите фибри могат да влошат диарията и подуването на корема. Пикантната храна може да причини перианална болезненост, запек и диария. Поради развитието на традиционната китайска медицина, някои участници съобщават, че избягват стимулирането на храната. Norton and Chelvanayagam (2001) [19] заключават, че функцията на червата е повлияна от изкуствени подсладители, чай, напитки от кола и шоколадови бонбони, което не е потвърдено в настоящия документ.

Чрез интервю, настоящото проучване заключава, че лекарствата за червата трябва да бъдат консервативна мярка, насочена към контролиране на симптомите. Трима участници съобщиха, че Medilac-Vita включва Bacillus subtilis sp. и Enterococcus faecium sp. е по-добър от Imodium в случай на често изхождане и по-меки изпражнения. Тъй като западната медицина не успя да лекува проблеми с червата, някои участници потърсиха помощ от традиционната китайска медицина. По отношение на перианалната болезненост някои участници съобщават, че е налична и ефективна седяща баня с вода или физиологичен разтвор. Неподходящото използване на лекарства за червата може да доведе до ненужни неблагоприятни ефекти. В тази статия някои участници съобщават за запек и диария след прием на Imodium и Lactulose. Ето защо здравните специалисти трябва да обучават пациентите как да ги използват правилно.

Местоположението и наличността на тоалетните е необходимо за тази група участници. Препоръчва се да се следва успешният опит на Австралия за създаване на Национална обществена тоалетна карта и уебсайт [20]. Повишена спешност за дефекация след хранене или физически натоварвания може да има някои участници поради променената анатомия на червата. Loots and Bartlett (2009) [18] насърчават участниците да останат активни или постепенно да повишават нивото си на физическа активност, тъй като подобреният контрол на червата се свързва с подобрена увереност. Това е така, защото по-енергичните упражнения като бягане, плуване и колоездене могат да стимулират дейността на червата.

Последици за практиката

Здравните специалисти трябва да помогнат на пациентите да разберат естеството и резултатите от симптомите на червата, да разберат стратегиите на пациентите за адаптиране към симптомите на червата, да предоставят съвети за възможните ползи и да осигурят лидерство при справяне с проблемите с червата. Трябва да се обърне голямо внимание на пациенти, които са се развили с ново ректално кървене за анастомотичен рецидив (AR) на рак на дебелото черво. AR възникна по-малко от две години след радикална резекция на рак на дебелото черво. Диагнозата му може да бъде потвърдена чрез колоноскопия. LAR, последвано от интензивно внимателно ендоскопско наблюдение, може да доведе до дългосрочно преживяване без заболяване [21].