Субекти

Ключови точки

Слюнчените камъни или сиалолити са калцирани конкременти в слюнчените жлези, най-често разположени в канала на Уортън на подчелюстната жлеза.

Слюнчените камъни се състоят от минерализирано ядро, заобиколено от слоести слоеве органични и неорганични вещества.

Управлението на слюнчените камъни зависи от размера и местоположението на камъка.

Резюме

Слюнчените камъни, известни още като сиалолити, са калцирани конкременти в слюнчените жлези. Сиалолитите са по-често разположени в подчелюстната жлеза (84%), отколкото в околоушната жлеза (13%). По-голямата част от подмандибуларните камъни са разположени в канала на Уортън (90%), докато паротидните камъни са по-често разположени в самата жлеза. Слюнчените камъни се състоят от аморфно минерализирано ядро, заобиколено от концентрични ламинирани слоеве от органични и неорганични вещества. Органичните компоненти на слюнчените камъни включват колаген, гликопротеини, аминокиселини и въглехидрати. Основните неорганични компоненти са хидроксиапатит, карбонатен апатит, уитлокит и брушит. Управлението на слюнчените камъни е фокусирано върху премахването на слюнчените камъни и запазването на функцията на слюнчените жлези, което зависи от размера и местоположението на камъка. Консервативното лечение на слюнчените камъни се състои от масаж на слюнчените жлези и използване на sialogogues. Други терапевтични възможности включват отстраняване на камъка или в някои случаи хирургично отстраняване на цялата слюнчена жлеза.

Въведение

Слюнчените камъни или сиалолити са калцирани структури или конкременти, разположени в паренхима или дукталната система на слюнчените жлези (фиг. 1). Сиалолитиазата е често срещано разстройство на слюнчените жлези, характеризиращо се с запушване на слюнчената секреция, което представлява приблизително една трета от разстройствата на слюнчените жлези. 1

биохимичен

Фрагментиран сиалолит, отстранен от подчелюстната жлеза

Повечето случаи на сиалолитиаза се проявяват със симптоми като болка и подуване в подмандибуларната или паротидната област по време на хранене (Таблица 1). Подуването е най-честият симптом при подчелюстните камъни, последван от болка. Три процента от пациентите с подчелюстен камък нямат симптоми. Подуването е и най-честият симптом на камъни на околоушната жлеза. Болката е налице при приблизително половината от пациентите с паротиден камък и само 1% няма симптоми. 2,3,4 Като цяло болката и подуването са по-изразени, когато камъкът се намира в канала, отколкото когато камъкът се намира в самата жлеза. 2

Характеристиките на сиалолитиазата са епизоди на болка и подуване по време на хранене, които могат да продължат няколко часа, последвани от дълги епизоди на ремисия (седмици или месеци). 2,5 Болката и отокът са причинени от препятствие на слюнчения поток в засегнатата жлеза, което води до натрупване на слюнка и последващо повишаване на вътрешлеменото налягане. При непълна обструкция на канала слюнката може да проникне през или около сиалолита. В тези случаи слюнченият камък може да бъде без симптоми и тези камъни могат да бъдат случайна находка на зъбна панорамна рентгенография. 6

Продължителността на симптомите преди пациентите, присъстващи в клиника, варира значително. Средната продължителност на симптомите е приблизително пет години и четири месеца за подчелюстните камъни и четири години и десет месеца за паротидните камъни. 7 Една трета от пациентите със сиалолитиаза ще се появят през първите шест месеца от симптомите. 2

При 90% от пациентите със слюнчен камък има инфекция на засегнатата жлеза, а при 12–18% се наблюдава гнойно отделяне. 2,8,9

Скоростта на слюнчения поток при пациенти със сиалолитиаза намалява, когато масата на сиалолита се увеличи. Средният дебит на слюнчената субмандибула при пациенти с субмандибуларен камък е бил с 38% по-нисък в сравнение със здрави индивиди (0,18 и 0,29 ml/min, съответно). 10 Ниши и др. 11 се наблюдава средно намаление от 84% от скоростта на слюнчения поток на засегнатата подмандибуларна жлеза в сравнение с незасегнатата контралатерална жлеза. Дългосрочната обструкция на слюнчения поток може да увеличи вътрегландуларното налягане, което води до разрушаване на слюнчената жлеза и образуване на съединителна тъкан. Дисектираните подмандибуларни слюнчени жлези показват перидуктална и интерлобуларна фиброза, лимфоцитна инфилтрация и атрофия на ацинарните клетки. 12,13,14

Слюнчените камъни обикновено имат жълт или жълто-кафяв цвят и се различават значително по размер и тегло. Теглото на слюнчените камъни варира от 1 mg до почти 6 g, със средно тегло от 300 mg. 15 Обикновено подчелюстните камъни са малко по-големи от паротидните камъни (Таблица 2). 3,4,5,16 Приблизително 59% от камъните имат диаметър между 2,1 и 10 mm, а 7,6% са по-големи от 15 mm в сечение. 17 Слюнчените камъни се класифицират като „гигантски слюнчени камъни“, когато диаметърът е 15 mm или повече във всяка посока или когато теглото е 1 g или повече. Гигантските слюнчени камъни обикновено се намират в жлезистия паренхим и рядко се срещат в каналите на Wharton или Stenson. 18.

Формата на слюнчения камък зависи от местоположението, откъдето произлиза камъкът. Камъните с произход от дукталната система са предимно удължени, докато камъните с произход от хилуса или жлезата са кръгли или овални. 1,2,17,19 Като цяло, подчелюстните камъни имат по-гладка повърхност, докато паротидните камъни имат по-неправилна повърхност. 3

Честота и разпределение между жлезите

Средната честота на прием в болница за пациенти със симптоматична сиалолитиаза в Обединеното кралство е 27,5 на милион годишно, а очакваното разпространение на сиалолитиаза е 0,45% при средна продължителност на живота от 76 години. 16 Този процент е значително по-нисък от съобщените преди това 1,2% въз основа на следкланични изследвания от Rauch и колеги. 20.

Сиалолитиазата е най-често срещана през четвъртото и петото десетилетие от живота. Средната възраст на пациентите с подчелюстни камъни е малко по-млада от тази на пациенти с паротидни камъни (Таблица 2). 2,3,4,21 Сиалолитиазата в малките слюнчени жлези изглежда се появява по-късно в живота, през петото до осем десетилетия. Сиалолитиазата през първото десетилетие от живота е рядка и обхваща 2,9% от всички случаи. 17 Сиалолитиазата е фамилна в приблизително 1% от случаите. 3 Бълок и др. 22 съобщават за семейство, в което три последователни поколения (баба, майка и внуче) имат слюнчени камъни както в подчелюстната, така и в околоушната жлеза.

До деветдесетте години на миналия век повечето проучвания съобщават за преобладаване на сиалолитиаза при мъжете, вариращо от 2,5: 1 до 1,2: 1. 2,8,17,23,24 Въпреки това, по-скорошни проучвания съобщават за почти еднакво разпределение на слюнчените камъни между мъжете и жените. 16,25

Слюнчените камъни са равномерно разпределени между лявата и дясната страна на устната кухина. 2,5,17,26,27 При 70–80% от пациентите се открива единичен камък, при 20% се откриват два слюнчени камъка и при приблизително 5% се откриват три или повече слюнчени камъни в засегнатата слюнчена жлеза. 17

Подмандибуларната жлеза е засегната в 72 до 95% от случаите, докато паротидната жлеза е засегната само при 4 до 28% от пациентите. Слюнчените камъни в сублингвалните и малките слюнчени жлези са редки и съставляват само 0,4 до 7% от всички случаи. 2,3,5,17,20,25

Подмандибуларните камъни обикновено са разположени в канала (80–90%), от които 57% са разположени в хилума и 34% са разположени в дисталния канал. Десет процента от подчелюстните камъни се намират в самата жлеза. 3,28 Двадесет и три процента от паротидните камъни са разположени в паренхимната система, 13% са разположени в хилума и 64% са разположени в дисталния канал. 3

Сиалолитите на малките слюнчени жлези са най-често разположени в горната устна (47%), устната лигавица (35%) и долната устна (10%). Само няколко случая описват сиалолитиаза на малките слюнчени жлези на езика и небцето. 1,12,21,29,30,31

Етиология

Точната етиология на слюнчените камъни не е напълно изяснена и са изложени различни хипотези. Тези хипотези включват агломерацията на сиаломикролити, анатомични вариации на слюнчените канали и променен биохимичен състав на слюнката. Счита се, че слюнченият застой или намаленият слюнчен поток допринася за утаяването на калций. 14.

Сиаломикролити

Сиаломикролитът е микроскопичен конкремент в слюнчената жлеза. Тези конкременти се състоят от кристали, съдържащи калций и фосфор, както и органичен секреторен материал в гранулирана форма и некротични клетъчни остатъци. 28,32 Sialomicroliths са идентифицирани в серозни ацинарни клетки, набраздени дуктални клетки, лумен и интерстициум на почти всички нормални подмандибуларни жлези и в 10–20% от нормалните околоушни жлези. 21,33,34,35,36,37 Наблюдението, че сиаломикролитите се откриват по-често в подчелюстната жлеза, може да съответства на по-висока концентрация на калций в подмандибуларните жлези. 36 Размерът на микрокалкулите се различава в зависимост от мястото на произход; вътреклетъчно сиаломикролитите могат да бъдат до 25 μm, в ацинарния лумен до 70 μm и интерстициално до 35 μm. 14,33

Честотата на появата на сиаломикролити е свързана с възрастта на пациента, с повишено образуване на сиаломикролит в интрагландуларната канална система на подмандибуларната жлеза при пациенти на 40 и повече години. 28,34 Секреторната неактивност на нормална слюнчена жлеза също води до повишено образуване на сиаломикролити. 36 Сиаломикролитите обикновено се образуват в автофагозоми в нормални слюнчени жлези, влизат в лумена и преминават от слюнчената жлеза в слюнката незабелязано. Понякога сиаломикролитите могат да се повлияят, което води до локална микрообструкция. Тази микрообструкция може да причини атрофични огнища и хроничен сиаленденит. 1,33,34,38 Тези микропрепятствия могат да се слепят в слюнчен камък. Честотата на появата на сиаломикролити обаче не е свързана с продължителността на симптомите на сиалолитиаза.

Микроорганизми

Изглежда, че микроорганизмите не играят съществена роля в инициирането на слюнчените камъни, тъй като много малко проучвания идентифицират микроорганизмите в ядрата на сиалолитите. 31,39,40,41,42 Въпреки това, в междинните и периферните части на сиалолитите са идентифицирани микроорганизми, предимно орални коменсални бактерии като Стрептококи или Пептострептококи видове. 14,29,39,43,44,45,46 Външните повърхности на камъни, отстранени от заразените слюнчени жлези, са покрити с голямо натрупване на нишковидни и пръчковидни бактерии с диаметър 0,5–1 μm. 28,40,44

Анатомия на слюнчените жлези

Анатомичните различия между канала на Wharton и Stenson могат да благоприятстват образуването на сиалолити в подчелюстната жлеза. Въпреки че диаметърът на двата канала е сравним, каналът на Wharton е по-дълъг и има форма на нос в черепната посока. 21,47 Това води до поток срещу гравитацията, който може да улесни застоя на подчелюстната слюнка. 23,25,35 Освен това, слюнката на подчелюстната жлеза е по-вискозна от слюнката на околоушната жлеза, поради по-висока концентрация на муцин. Освен това слюнката от подмандибуларната жлеза има по-високо рН и съдържа два пъти повече калций от паротидната слюнка. 1,28,48,49 Минерализацията се подпомага от натрупване на калций и повишаване на рН, което намалява разтворимостта на калциумфосфат в слюнката. Заедно тези фактори могат да благоприятстват минерализацията на мукоиден гел, образуван в дукталната система на подмандибуларната жлеза. 28,50

Предразполагащи фактори

Променен състав на слюнката може да предразположи към образуването на слюнчени камъни. Съобщава се, че съдържанието на слюнчените протеини и вискозитетът на слюнката са по-високи при пациенти със сиалолитиаза, отколкото при незасегнати лица. 51 Няколко проучвания показват по-високи концентрации на калций в слюнката при пациенти със слюнчени камъни, отколкото в здрава контролна група. 10,21,36,52 Слюнката на пациенти със слюнчени камъни също съдържа намалени концентрации на инхибиторите на кристализацията фитат, магнезий и цитрат, което може да предразположи към образуването на слюнчени камъни. 10,42 Слюнчените концентрации на натрий, хлорид, нитрат, фосфат и сулфат не се различават от здравите индивиди.

Системни фактори

Двадесет и шест процента от пациентите със слюнчени камъни имат едно или повече съпътстващи заболявания. 3 Няколко проучвания предполагат, че пациентите със слюнчени камъни страдат по-често от камъни в бъбреците или камъни в жлъчния мехур. 17,21 Въпреки това, в други проучвания честотата на потвърдената холелитиаза и нефролитиаза не се различава от общата популация. 3,25 Високото разпространение на диабет и хипертония в италианска популация със слюнчени камъни не съответства на други проучвания. 3,17,53 Подаграта е единственото системно заболяване, предразполагащо към образуване на сиалолит. 1 Слюнчените камъни при пациенти с подагра се състоят предимно от пикочна киселина. 19.

Намалената скорост на слюнчен поток може да улесни образуването на слюнчен камък. Няма обаче повишена честота на сиалолитиаза при пациенти, страдащи от синдром на Sjögren. 42 Употребата на диуретици предразполага към образуване на слюнчени камъни, тъй като диуретиците намаляват скоростта на слюнчения поток. 54 Двадесет процента от пациентите със слюнчени камъни използват диуретици, два пъти повече от пациентите без слюнчени камъни. 25

Пушенето може да намали антимикробната активност на слюнката, което води до повишено бактериално натоварване и възпаление на слюнчения канал и/или жлезата. Аха и др. 25 установяват по-висока честота на тютюнопушене или анамнеза за тютюнопушене при пациенти със слюнчени камъни, отколкото сред общата популация, въпреки че разликата не достига статистическа значимост. Подмандибуларните камъни на пушачите също са малко по-големи (среден диаметър 8,7 mm) от подчелюстните камъни на непушачите (7,9 mm). От друга страна, средната възраст на представяне на слюнчен камък е по-висока при пушачите (50,9 години), отколкото при непушачите (44,9 години). 25

Предполага се, че жителите на райони с твърда вода са изложени на повишен риск от развитие на слюнчени камъни. Въпреки това няма връзка между честотата на слюнчените камъни и съдържанието на калций във водата в различните региони в Англия. 55

Структура

Подмандибуларните и паротидните сиалолити се състоят от аморфно, минерализирано ядро ​​или ядро, с концентрични ламинирани слоеве или черупки от органични и неорганични подложки 21,23,28,41,44,49,50,56,57,58,59 (фиг. 2 ). Ядрото на сиалолита има диаметър между 0,5 и 1,5 mm и по-мека консистенция от периферните части. 19,28 Ядрото обикновено е хомогенно, но може да съдържа подструктури, което показва сливане на по-малки структури като сиаломикролити. 21,29 Концентричните ламинирани слоеве са или хомогенни, или изключително неравномерни, което предполага, че образуването на сиалолит е периодичен процес. 23,50 Сканиращата електронна микроскопия показва гранулирани или кълбовидни, груби структури с диаметър 5–15 μm и пирамидални структури на повърхността на подмандибуларните калкули. 40,49,58 Хексагонални, игловидни и плочковидни кристали на повърхността на сиалолити също са описани. 46

Микро КТ сканиране на сиалолит, показващо органично ядро, заобиколено от ламинирани слоеве органични и неорганични вещества (с любезното съдействие на професор Йохан Апс, Университет във Вашингтон, Стоматологично училище)