Джейкъб Джордж

Катедра по респираторна медицина, Медицински колеж Пушпагири, Тирувала, Медицински колеж JLN, Аджмер, Индия

Рийба Джордж

1 Катедра по радиодиагностика, Правителствен медицински колеж, Тривандрум, Индия

Р. Диксит

Катедра по респираторна медицина, Медицински колеж Пушпагири, Тирувала, Медицински колеж JLN, Аджмер, Индия

R. C. Gupta

Катедра по респираторна медицина, Медицински колеж Пушпагири, Тирувала, Медицински колеж JLN, Аджмер, Индия

Н. Гупта

Катедра по респираторна медицина, Медицински колеж Пушпагири, Тирувала, Медицински колеж JLN, Аджмер, Индия

Резюме

Синдромът на мастната емболия е често пренебрегвана причина за задух в травматологичните отделения. Представена в широк спектър от клинични признаци с различна тежест, мастната емболия обикновено се диагностицира от лекар, който поддържа висока степен на подозрение. Клиничната основа, хронологията на симптомите и потвърждаващите лабораторни находки са от съществено значение за диагностицирането на синдрома на мастната емболия. Има няколко диагностични критерия, които са полезни при диагностицирането на синдрома на мастната емболия. Управлението е основно профилактика на синдрома на мастната емболия и поддържащи органи грижи. Освен при синдром на фулминантна мастна емболия, прогнозата обикновено е добра.

ВЪВЕДЕНИЕ

Задухът в травматологичните отделения не е рядко явление и е обичайна практика респираторният лекар да се обади на пациент в остър дистрес в травматологичните отделения. Причините за диспнея могат да варират по произход и в сериозността на ситуацията, до която може да доведе. Различните причини за диспнея, вторични за травмата, са белодробни контузии, синдром на мастна емболия, шок на белия дроб, тромбоемболия и др. Тези състояния трябва да бъдат разграничени от други причини за диспнея като метаболитни причини и сърдечно-съдови причини. Разграничаването на всяко клинично състояние от останалите, в оптимистично изражение е объркващо и в песимистично отношение почти невъзможно. Синдромът на мастната емболия е най-честата причина, а също и най-пренебрегваната причина за диспнея. Засягайки разнообразна гама от органи и органна система, мастната емболия винаги се е радвала на видна картина в много противоречия по време на срещи за аутопсия.

Два условия на интерес са мастната емболия и синдром на мастната емболия. Често използвани на мястото на другия, те не са взаимозаменяеми. Докато мастната емболия се отнася до наличието на циркулиращи мастни глобули в кръвообращението и белодробен паренхим, синдромът на мастната емболия (FES) е клиничната проява на мастната емболия. Той е свързан със сложна промяна на хемостазата, обикновено представяща се като триада на дихателна недостатъчност, променен сензор и петехии. [1]

Историческото описание на мастната емболия датира от 1861 г., когато Zenker описва мастни капчици в белодробните капиляри на железопътен работник, който е претърпял фатални гръдно-коремни наранявания. [2] Две десетилетия по-късно FES е описан за първи път от Бергман през 1873 г. като триада на объркване, диспнея и петахии, след фрактура на дълги кости. [3] Оттогава има многобройни съобщения за честотата на мастните емболии.

Етиология

FES често се наблюдава в отделенията за травми и обикновено се свързва с фрактури на дълги кости или множество фрактури. Смята се, че се среща при 3-4% от пациентите с фрактура на дълги кости. [4] Освен травма, хирургични процедури като интрамедуларно разширяване, тазовата или колянната артропластика са важни причини за FES. Рядко, интра-костното приложение на течности, разтворим в липиди радио контраст, интравенозна хипер алиментация, дългосрочно приложение на стероиди, липосукция, събиране на костен мозък и трансплантация също са замесени като ятрогенни причини за FES. [5]

Неятрогенните причини за мастната емболия са много редки, но са свързани със сърповидна криза, панкреатит, мастна некроза на салника, диабет, чернодробна стеатоза, остеомиелит, паникулит и лизис на костен тумор. [1,5]

Случайност

Точната честота на FE и FES не е известна. Мастната емболия и по-леките форми на FES могат да останат клинично незабелязани и в очевидна клинична ситуация диагнозата се пренебрегва. Това се подчертава от факта, че честотата на клинично откритата мастна емболия е само 55 mm Hg, рН 35 въпреки адекватна седация и повишена работа на дишането, проявяваща се при използване на допълнителни мускули, тахикардия, тревожност.

Съвсем наскоро количествено средство за диагностика на FES беше предложено от Schonfeld. [46] Той присвои оценки на седем клинични признака - [Таблица 1], а за диагностициране на FES се изисква кумулативен резултат> 5.

маса 1

Клинично оценяване, както се предлага от Schonfeld et al.

Медицински колеж

Диференциална диагноза за ФЕС

Списъкът на диференциалната диагноза при пациент с признаци и симптоми на FES е изчерпателен. Клиничните симптоми са неясни и неспецифични и следователно изискват подробна оценка за изключване на всеки. Времето на представяне и свързаните с него лабораторни находки обаче могат да бъдат полезни за установяване на диагнозата.

Освен загуба на вътресъдов обем, дихателният дистрес може да се дължи на белодробна контузия, тромбоемболия, пневмония, ARDS. Класическите характеристики на скиаграмата на гръдния кош на FES (Снежна буря на белите дробове) се появяват само около 24-48 часа травма. Наличието на клинично-рентгенологични и лабораторни находки от пневмонична консолидация обикновено не се пропуска. Белодробната контузия се представя с рентгенологични находки в рамките на 6 часа след нараняване и не се ограничава до анатомия на лобарите. Бързото развитие на кухината и нейното разрешаване предполага диагностициране на посттравматична белодробна псевдо киста. Рентгенологичните находки при контузия винаги ще съответстват анатомично на външната област на травма.

Появата на петехиален обрив при пациенти с политравма се счита от мнозина за диагностика на FES. Те се появяват след интервал от 12-96 часа от подбудителната травма и обикновено се наблюдават около аксилите, шията и над гръдната кост. Въпреки че се съобщава, че честотата им е 25-95%, [47] те не трябва да се бъркат с DIC, продължителна хипоксия и многократно кръвопреливане.

Мозъчните промени при пациент с политравма обикновено налагат CT глава, за да се изключат паренхимни наранявания, както и хематоми в мозъка. Въпреки че не са специфични за FES, груби аномалии като хематоми могат да бъдат открити при рутинно КТ изследване на мозъка.

По този начин, при пациент с висок риск от FES, развитието на хипоксия и променен сензор при липса на други очевидни причини на практика диагностицира FES.

Управление

Няма специфично лечение за FES. Основната линия на лечение е поддържаща. Превенцията на FES и ранната диагностика с бързото управление на усложненията е крайъгълният камък при управлението на това състояние.

Предпазни мерки

Кортикостероидите са широко използвани като противовъзпалително средство. Въпреки това няма достатъчно данни в подкрепа на използването му, след като се установи FES. [28] Aprotinin, трипсинов инхибитор, е изпробван във FES поради неговото инхибиране на тромбоцитната агрегация. [54] Това лекарство обаче е свързано с повишена бъбречна дисфункция, анафилаксия и следователно е изтеглено от пазара. Пациентите с алкохол в пияно състояние са имали по-малка честота на FES от трезвите. [5,55] Смята се, че това е резултат от действието на алкохола върху серумната липаза, като по този начин намалява нивото на свободните мастни киселини. Въпреки това не е имало проспективни рандомизирани проучвания и идеята за алкохола като лекарство за FES е била пренебрегвана от мнозина. [7,56] Хепаринът също е бил използван с повишено внимание при профилактика и лечение на венозна тромбоза, която може да се появи след -оперативни случаи. Но редовното използване на хепарин за FES е противопоказано поради неоправдани рискове от кървене при пациенти с политравма. [1,28]

Прогноза

Смъртността, дължаща се на FES, варира в различните проучвания, вероятно поради недостатъчната й диагноза. [27] Остър фулминант FES може да доведе до смърт поради дясна сърдечна недостатъчност, докато повечето смъртни случаи обикновено се дължат на дихателна недостатъчност. Въпреки че прогнозата за неврологични дефекти е добра, са докладвани и смъртни случаи. Съобщени са и случаи на остър коронарен синдром, вероятно поради циркулиращи мастни глобули. [57] Като цяло смъртността се оценява на 5-15%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Няма специфичен диагностичен метод за FES. Високата степен на подозрение, съчетана с непрекъснато наблюдение на жизнените показатели, включително пулсова оксиметрия и поддържащи лабораторни изследвания, като необясним спад в броя на тромбоцитите и хематокрит, ЯМР мозък и т.н., ще позволи ранна диагностика на FES. Започването на своевременно поддържащо лечение ще помогне за намаляване на заболеваемостта и смъртността сред такива пациенти.

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил

Конфликт на интереси: Никой не е деклариран