Крезио Алвес

Отделение за детска ендокринология, болница Universitario проф. Едгард Сантос, Медицински факултет, Федерален университет в Бахия, Салвадор, Бахия, Бразилия

Анджелина X. Акоста

1 Генетична служба, болница Universitario Проф. Едгард Сантос, Медицински факултет, Федерален университет в Бахия, Салвадор, Бахия, Бразилия

Мария Бетания П. Торалес

1 Генетична служба, болница Universitario Проф. Едгард Сантос, Медицински факултет, Федерален университет в Бахия, Салвадор, Бахия, Бразилия

Резюме

Цели:

Тази статия описва клиничната диагноза на синдром на Proteus (PS) при деца, насочени за оценка на асиметричен диспропорционален свръхрастеж.

Материали и методи:

Ретроспективно, описателно, напречно сечение, проведено от януари 1998 г. до декември 2010 г.

Резултати:

По време на периода на изследване бяха оценени 2011 нови пациенти. Тринадесет (0,65%) пациенти представиха характеристики, предполагащи PS. Тези пациенти бяха официално оценени въз основа на преразгледаните диагностични критерии, предложени от Biesecker. Средната възраст е 6,92 ± 5,1 години. Десет пациенти (76,9%) са жени. Всички субекти са имали асиметрично непропорционално израстване. Други дисморфични характеристики са както следва: макродактилно (84,6%); линеен епидермален невус (41,6%); хемангиом (30,7%); и липома (23%). Шест пациенти са изпълнили диагностичните критерии за PS.

Заключения:

Диагностичната честота само на 46,1% от пациентите с PS потвърждава диагностичните трудности и необходимостта от непрекъснато наблюдение и периодичен преглед на тези пациенти, тъй като клиничните прояви на този синдром стават по-очевидни с напредването на възрастта. Молекулярните тестове могат да помогнат за диференциалната диагноза на синдрома на Proteus, когато те станат търговски достъпни.

ВЪВЕДЕНИЕ

Синдромът на Протеус (PS) е описан за първи път през 1979 г. През 1983 г. Рудолф Видеман, немски педиатър, го нарича Синдром на Протей за гръцки морски бог, който може да променя формата си по желание, приемайки много форми, за да избегне залавянето. Това име е дадено, за да представи променливите клинични прояви, наблюдавани при първите пациенти, идентифицирани с този синдром, и морфологичните промени в неговото представяне и развитие. [1,2] Това е хамартоматозен синдром, с клинични прояви, които варират значително и преобладават малформации и свръхрастеж на множество органи. Това е изключително рядък синдром с приблизително разпространение приблизително 1: 1 000 000, като е по-често срещан сред мъжете в съотношение 1: 9: 1. [1,2]

Това заболяване се характеризира с мозаечно разпределение, спорадично възникване и прогресивен ход, хиперплазия на съединителната тъкан, съдови малформации, епидермален невус и хиперостоза. [1] Клиничните характеристики могат да присъстват при раждането, но обикновено се развиват с течение на времето, започвайки между 1 и 18 месечна възраст. Постнаталното, прогресивното и асиметрично израстване се случва в мозаечен модел. Костите, съединителната тъкан, мазнините, централната нервна система, окото, далакът, тимусът и дебелото черво са често засегнати тъкани. [1,2,3,4,5]

PS вероятно се причинява от пост-зиготична мутация, водеща до мозаицизъм, което вероятно обяснява вариабилността на проявите и монозиготните близнаци, противоречащи на синдрома. [6,7] Асоциацията на PS с мутации в гена на супресор PTEN е несигурна, тъй като докладвано от Zhou et al. [7] и от Smith et al. [8] Независимо от това, Barker et al. [9] и Thiffault et al. [10] не са открили мутации в гена PTEN сред пациентите с PS, включени в техните проучвания. Въпреки че има съобщения за тези мутации в PS, те обикновено липсват при засегнатите индивиди. [8,11,12] Неотдавнашно проучване с 29 пациенти с PS разкри, че активираща соматична мутация на онкогенната киназа AKT1, ензим, който участва в клетъчната пролиферация, е налице при 26 от тези пациенти, като се стига до заключението, че тази мутация е причина за PS. [13]

Рядкостта на синдрома, широкият спектър на представяне, липсата на леснодостъпен диагностичен тест и появата на синдроми с подобни фенотипи допринасят за диагностичното предизвикателство. [2] Поради липсата на налични в търговската мрежа генетични тестове, за правилната клинична диагноза все още са необходими познания за многобройните презентации и развитието на PS. [14]

Въпреки че използването на диагностични критерии има своите недостатъци, ползата от неговото използване е оправдана, тъй като класифицира и определя чрез специфични критерии група лица, които имат сходни клинични и прогностични характеристики. [2]

Предвид настоящата трудност при диагностицирането на PS, това проучване описва поредица от пациенти с такава диагноза, използвайки критериите, предложени от Biesecker et al. [1]

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Между януари 1998 г. и декември 2010 г. в амбулаторните клиники по генетика и детска ендокринология на университетска болница бяха наблюдавани нови пациенти 2011 г. Записите на всички случаи, отнесени поради асиметричен свръхрастеж и клинично подозрение за синдром на Proteus, бяха идентифицирани и анализирани ретроспективно - ретроспективен преглед на диаграмата. Тринадесет пациенти от общия брой пациенти, наблюдавани през периода на изследването (0,65%), имат характеристики, съвместими със синдрома. Тези пациенти са били оценени съгласно диагностичните критерии, предложени от Biesecker et al. [1] класифицирани в две групи: общи и специфични критерии. Общите критерии са задължителни и включват разпределение на мозайката, спорадично възникване и прогресивен ход. Специфичните критерии са класифицирани в три подгрупи, наречени A, B и C. Една характеристика на подгрупа A или две характеристики на B, или три характеристики на C трябва да присъстват за потвърждаване на диагнозата [Таблица 1].

маса 1

Преразгледани диагностични критерии за синдром на протея [1,2]

клинична

Настоящото проучване беше одобрено от нашата институция Комитет по етика на научните изследвания. Тъй като проучването включваше преглед на медицинските досиета, не се изискваше съгласие, информирано от пациента, със запазване на поверителността на данните.

Р РЕЗУЛТАТИ

Това проучване включва 13 пациенти с първоначална диагностика, предполагаща PS, която е асиметричен свръхрастеж. Средната възраст на пациента при първото посещение е 6,92 ± 5,1 години. Десет пациенти са жени (76,9%). Само един пациент е син на близкородствени родители.

Всички 13 пациенти отговарят на общите диагностични критерии, предложени от Biesecker et al. [1]: Разпределение на мозайката, спорадична поява и прогресивен ход. Само когато беше оценено по специфичните критерии на Biesecker, беше възможно разграничението между PS и non-PS. Всички пациенти са имали асиметричен свръхрастеж, 11: Macrodactily (84,6%), 5: епидермален невус (41,6%), 4: хемангиом (30,7%), 3: липома (23%), 5: линеен епидермален невус (41,6%) и 3: Невус на съединителната тъкан (23%) [Таблица 2]. От тези 13 пациенти клиничната диагноза на ПС е потвърдена при 6 (46,1%): 6 (100%) пациенти са изпълнили критерии 2 Б, 3 (50%) пациенти са изпълнили критерии 1А и никой от тях не е изпълнил критерии 3С [Таблица 2 ].

Таблица 2

Клинични находки при пациенти с възможна диагноза на синдром на протея

В групата, при която ПС не е потвърдена (53,8%): Нито един от пациентите не отговаря на критерии 1А, всички пациенти отговарят на критерии 1В (100%) и 2 отговарят на критерии 1 С (28,5%).

Линеен епидермален невус присъства при всички пациенти с потвърдена диагноза PS, докато никой от пациентите, при които диагнозата PS не е потвърдена, няма тази клинична характеристика [Таблица 2].

D ИСКУСИЯ

Рядкостта на PS може да бъде подценена в някои серии, като нашата, поради младата възраст на пациентите и може да бъде надценена, в други серии, поради липсата на строги диагностични критерии, включително други хамартоматозни или хиперпластични нарушения. [1,2, 4,5] В това проучване, поради младата възраст на децата (6,92 ± 5,1 години), е възможно в бъдеще да се диагностицират по-голям брой случаи на PS поради прогресиращия характер на синдрома.

През 1999 г. Biesecker et al. [1] представиха своите препоръки за диагностициране на PS в опит да намалят броя на фалшивите клинични диагнози на синдрома. Оттогава това е критерият, който най-често се използва в клиничната практика за диагностика на ПС. [14,15,16,17] Ето защо той е избран за оценка на пациентите от настоящото проучване.

Всички пациенти са имали асиметричен свръхрастеж от детството, което е в съответствие с литературата. [2] Линейният епидермален невус присъства при всичките шест пациенти, които отговарят на диагностичните критерии за PS. Тази аномалия е описана в литературата като конкретна находка [2], въпреки че не е открита във всички случаи според Turner et al. [5] Малко се знае за естествената история на мозъчния невус на съединителната тъкан. Beachkofsky et al. [15] демонстрира, че при PS тази лезия има тенденция да се развива по време на детството, като засяга най-често стъпалото на краката, простира се върху засегнатата област или развива нови лезии, и с тенденция към поддържане на стабилност в зряла възраст. Нито един от пациентите в тази серия не е имал тази лезия.

В допълнение към трудността при потвърждаване на диагнозата PS е важно да се подчертае, че има и необичайни характеристики като наличието на белодробна киста. [16] Това откритие се наблюдава само в един случай, докладван в това проучване (случай 7), докато разпространението му, според литературата, е приблизително 10%. [11] Въпреки че обикновено са асимптоматични, белодробните кисти могат да се проявят с дихателна недостатъчност. Други важни открития на PS включват прояви на централната нервна система (40%), психични (30%), офталмологични увреждания (42%) и урологични аномалии (9%). [4,5]

Диференциалната диагноза на PS трябва да се прави с други хамартоматозни нарушения като Klippel-Trenaunay-Weber (асиметрия в единия крайник и хемангиом), болест на Maffucci (енхондроматоза и хемангиом), болест на Ollier (енхондроматоза), неврофиброматоза тип I (макроцефалия, кафене- au-lait петна, подкожни неврофиброми), синдром на Bannayan-Zonana (макроцефалия, краниофациални аномалии), хемихиперплазия и синдром на множествена липоматоза (HHML) и други нарушения, които се проявяват с хемихиперплазия. [17] Седемте пациенти в това проучване, които не отговарят на диагностичните критерии за PS, не отговарят на критериите за диагностициране на някое от тези нарушения. Тази липса на диагноза може да се дължи на младата възраст на пациентите.

Изглежда, че рискът от развитие на тумор е по-висок при пациенти с ПС, отколкото сред общата популация, така че те трябва да се оценяват редовно. Повечето тумори, свързани с PS, са доброкачествени (напр. Мономорфни аденоми, двустранни яйчникови цистаденоми), но 19% са злокачествени. [5]

Клиничните характеристики могат да се влошат по време на живота на пациента. Въпреки че някои автори смятат, че прогресията на PS спира около 15-17 години, един от съобщените случаи включва 23-годишен мъж. [11]

Пациентите са изложени на повишен риск от преждевременна смърт, обикновено причинена от дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия и пневмония. [1,7] Преждевременната смърт е по-честа сред мъжете (3.25: 1), особено момчетата на възраст под 10 години. [3]

След като бъде поставена диагнозата, оценката трябва да бъде предоставена от мултидисциплинарен персонал. Костните аномалии и придружаващите ги асиметрии трябва да бъдат лекувани, за да се запази функционалността на засегнатия крайник.

Въпреки че нашата статия има ограничението да бъде ретроспективно проучване, диагностичните критерии на Biesecker се прилагат последователно чрез информация, получена в структурирани медицински карти. PS е диагностициран при 6 от 13 (41%) пациенти, оценени с това диагностично подозрение, и при 6 от 2011 пациенти (0,3%), наблюдавани през периода на изследване. Тези данни потвърждават рядкостта на PS и подчертават значението на проучванията, валидиращи клиничната диагноза, дори когато имат ретроспективен характер.

Тъй като молекулярна диагноза на PS беше съобщена наскоро и все още не се предлага на пазара, авторите подчертават значението на използването на строги клинични диагностични критерии. С установяването на клинична диагноза превантивните и терапевтични процедури биха могли да бъдат приложени рано. Непотвърдените случаи трябва да се наблюдават през целия живот поради прогресиращия ход на заболяването.

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил

Конфликт на интереси: Никой не е деклариран