Д-р Колин Тиди, Прегледано от д-р Адриан Бонсал | Последна редакция на 12 март 2014 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

синдром

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите Язва на дванадесетопръстника статия по-полезна или една от другите ни здравни статии.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Синдром на Золингер-Елисън

В тази статия
  • Епидемиология
  • Презентация
  • Клинично подозрение
  • Разследвания
  • Провокационни тестове
  • Диференциална диагноза
  • Управление
  • Усложнения
  • Прогноза
  • Предотвратяване

Синоними: синдром на Strom-Zollinger-Ellison

Набиращи популярност статии

Синдромът на Zollinger-Ellison (ZES) е ендокринопатия, характеризираща се с гастрин-секретиращи тумори, които причиняват множество, рефрактерни и рецидивиращи пептични язви в дисталния дванадесетопръстник и проксималната йеюнум. Има два основни варианта: [1]

  • Спорадични (изолирани).
  • Свързан с паращитовидни и хипофизни тумори като част от генетичното разстройство множествена ендокринна неоплазия тип 1 (MEN1).

Туморът (гастрином) обикновено е в дванадесетопръстника (60-65%) или панкреаса (30%). [2] Вижте също отделната статия за панкреатичните ендокринни тумори. В редки случаи гастриномите се срещат в други коремни локации (напр. Стомах, черен дроб, жлъчен канал, яйчник), а също и извънкоремни локации (напр. Сърце, бял дроб - дребноклетъчен рак на белия дроб). [3]

Епидемиология

  • Честотата на гастриномите е 0,5-2/милион население/година. [3]
  • 20-30% от пациентите имат ZES като част от MEN1, автозомно доминантно разстройство. [4]
  • Средната възраст на представяне е около 40, като при пациенти с MEN1 е по-млада от спорадичните случаи. Само около 3% присъстват преди 20-годишна възраст и 7% след 60-годишна възраст.
  • Гастриномите са най-често функциониращият тумор на панкреаса. В допълнение към секретирането на високи нива на гастрин, тези тумори могат да произвеждат и други хормони като адренокортикотрофичен хормон (ACTH), вазоактивен чревен полипептид (VIP) и глюкагон. [4]
  • Те могат също да произвеждат различни пептиди, като инсулин, панкреатичен полипептид, глюкагон, хромогранин А, неврон-специфична енолаза и алфа и бета субединиците на човешкия хорион гонадотропин (hCG).

Презентация

Пациентите със ZES като част от синдрома на MEN1 присъстват в по-ранна възраст (приблизително 10 години по-рано) и могат да имат относително леки симптоми, които могат да бъдат пренебрегнати. [5]

  • Епигастриалната болка, предполагаща пептична язва, е често срещана, особено при мъжете и в спорадични случаи на ZES.
  • Другата основна характеристика е диарията и това се проявява особено при МЕН1 и при жените.
  • Често има както коремна болка, така и диария.
  • Може да се появи и болка при гастро-езофагеален рефлукс, гадене, повръщане и загуба на тегло.
  • Кървенето от стомашно-чревния тракт (GI) е симптом при около 25% от пациентите.
  • Повечето деца с болестта се появяват с усложнения като перфорация или кървене.

Трябва да се търсят други характеристики, предполагащи MEN1.

Ако има хепатомегалия, това предполага чернодробни метастази. Чернодробните метастази се появяват много по-често при гастриноми на панкреаса, отколкото при гастриноми на дванадесетопръстника. [3]

Клинично подозрение

Има редица характеристики, които могат да предизвикат клинично подозрение. Много често се среща първоначално като проста пептична язва.

  • Комбинацията с диария може да подскаже диагнозата.
  • Постоянното повторение на състоянието след лечението трябва да предизвика подозрение.
  • Почти всички случаи на язва на дванадесетопръстника и много от стомашна язва са свързани с инфекция с хеликобактер пилори, но при това състояние не се изисква, тъй като високото съдържание на киселина само ще доведе до язва.
  • Тъй като до 50% от населението на възраст над 50 години може да бъде заразено с H. pylori, двете могат да съществуват едновременно. Има обаче доказателства, че много високото съдържание на киселина може да убие организма.
  • Наличието на H. pylori може също да предразположи към стомашни язви и да намали нивото на секреция на киселина.
  • Ако се извърши ендоскопия, тя може да покаже язва на дванадесетопръстника по-надолу по дванадесетопръстника от обикновено. Това е типично за ZES и трябва да предизвика подозрение. Язви, по-големи от 2 см в диаметър и множество язви също предполагат. Ендоскопията може също да покаже, че гастро-езофагеалният рефлукс е причинил долна езофагеална стеноза или хранопровода на Барет.

Разследвания

За установяване на диагнозата е необходима биохимична серумна оценка за повишен гастрин, последвана от радиологична или ядрена локализация на първичната лезия. [1]

Хипергастринемията се определя като серумна концентрация на гастрин на гладно> 100 pg/ml и се наблюдава често при клинични състояния, различни от ZES - напр. Инхибитор на протонната помпа (PPI) или терапия с антагонисти на Н2-рецепторите, следваготомия, бъбречна недостатъчност и хроничен атрофичен гастрит. [6]

  • FBC може да покаже доказателства за желязодефицитна анемия поради кървене.
  • Феритинът може да е с ниско ниво на неанемичен дефицит на желязо.
  • Тъй като паращитовидната хиперплазия е често срещана характеристика на MEN1, калцият може да бъде повишен.
  • Клиничното подозрение за язва на дванадесетопръстника трябва да доведе до изследване за H. pylori. Ако е отрицателен, това може да сочи към синдрома, въпреки че има много по-чести причини за H. pylori-отрицателна диспепсия. Ако е положителен, но ерадикацията не лекува болестта, това също може да е подсказващо, но трябва да се имат предвид и други по-чести състояния, като гастро-езофагеална рефлуксна болест.
  • Ендоскопията може да покаже както стомашна, така и дуоденална язва, както и хипертрофирани стомашни гънки. Последният е открит в 94% от голяма поредица. По-дистална язва или голяма язва или множество язви са споменати по-горе.
  • Ако ZES се потвърди, е важно да се вземе предвид MEN1 и трябва да се проверят нивата на калций, паратормон и пролактин.

Ако се подозира диагнозата, се изискват по-специфични тестове - следният е един алгоритъм от Ливърпул: [6]

  • Проверете нивото на гастрин на гладно - нива> 1000 pg/ml с кисел стомашен сок (pH [6]
  • По-често обаче се срещат нива между 100-1000 pg/ml. [6] В този случай може да ви помогне да тествате поне три различни дни. Колкото по-високо е нивото на гастрин, толкова по-лоша е прогнозата при спорадични случаи, но не и при MEN1, където прогнозата е по-добра, отколкото при спорадични случаи.
  • Ако нивото на гастрин е 2 с повишено ниво на гастрин и пациентът е на лекарства, потискащи киселината, тогава прекратете лечението и проверете отново една седмица по-късно. [6] Ако нивото на гастрин все още е повишено, проверете стомашното рН и решете, както по-горе, дали са необходими провокационни тестове. Ако рН е> 2 и пациентът не приема никакви киселинни подтискащи средства, тогава е необходима стомашна биопсия; ако това показва атрофия, тогава могат да бъдат посочени допълнителни тестове, като автоантитела, ниво B12 и H. pylori.

Образност

Съществуват редица потенциални техники за изобразяване. Необходими са проучвания за локализация на тумора при всички пациенти с биохимично потвърден ZES. Препоръчва се първоначална ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт с внимателна инспекция на дванадесетопръстника, последвана от CT или чрез ЯМР и сцинтиграфия на соматостатинов рецептор (SRS). [3]

  • КТ може да се използва за локализиране на първичния тумор и за откриване на метастази. Той ще открие само около половината от първичните тумори, а малките с диаметър 1 cm или по-малко често се пропускат.
  • ЯМР и ултразвуковото сканиране не са толкова добри, колкото КТ.
  • SRS е чувствителен за откриване както на първични, така и на метастатични лезии. [7] Може да се комбинира с ендоскопска ултрасонография (EUS).
  • EUS се използва за локализиране на гастриноми. Много тумори са в главата на панкреаса. Откриването на тумори на панкреаса е много добро, но по-малко надеждно извън панкреаса.

Провокационни тестове [6]

Тестове за стимулиране на секретин

  • Обикновено секретинът се стимулира от храната в стомаха, което води до отделяне на богата на бикарбонат течност от панкреаса, което неутрализира стомашната киселина. Това води както до инхибиране на по-нататъшното освобождаване на секретин, така и на антралната секреция на гастрин, но с повишено освобождаване на гастрин от гастриномните клетки.
  • Секретин се прилага (IV) и кръвта се събира за нива на гастрин на 0, 2, 5, 10, 15 и 20 минути.
  • Положителен тест е, когато серумната концентрация на гастрин се повиши с> 200 pg/ml 15 минути след прилагане на дозата.
  • Съобщава се, че има чувствителност 94% и специфичност 100%.

Тест за стимулиране на калция

  • Калцият също причинява освобождаването на гастрин, съхраняван в клетките на гастринома.
  • 10% калциев глюконат (доза от 5 mg/kg телесно тегло) се дава интравенозно в продължение на три часа и нивата на гастрин се определят на 0, 30, 60, 90, 120, 150 и 180 минути.
  • Тестът е положителен, когато гастринът се повиши> 395 pg/ml спрямо изходното ниво.
  • Чувствителността е лоша, но специфичността е отлична.
  • Този тест може да бъде полезен при пациенти със силна анамнеза, предполагаща ZES, но отрицателен тест за секретин.

Диференциална диагноза

Ако ZES бъде потвърдено, трябва да се търсят други характеристики на MEN1, включително семейна история.

Това е рядко състояние, но трябва да има информираност за него. Следвайте насоките на Националния институт за здравни грижи (NICE) относно лечението на диспепсия. [8]

Управление

Управлението включва медицинско потискане на производството на стомашна киселина и хирургична резекция на първичен тумор за предотвратяване на злокачествена трансформация и метастатични усложнения. [1]

При пациенти с метастази в черния дроб трябва да се обмисли хирургическа намеса, ако всички идентифицируеми тумори могат да бъдат безопасно отстранени. [9] Чернодробната хирургия е най-доброто лечение за ендокринни метастази в черния дроб, но често е невъзможна поради дифузно заболяване. Системната химиотерапия е слабо ефективна. Може да се обмисли чернодробна артериална емболизация и хемоемболизация. [10]

Медикаментозно лечение

  • Пероралните ИПП ще бъдат ефективни за поддържане на киселинната секреция на приемливо ниво, но се изисква по-висока доза от обикновено, като омепразол 40 mg дневно.
  • Пероралните дози антагонисти на хистаминовите Н2 рецептори (напр. Ранитидин) също могат да бъдат ефективни, но се изискват високи, чести дози. [3]
  • Медицинската терапия с ИПП на практика елиминира необходимостта от хирургични процедури за намаляване на киселините. [1]
  • Може да се опита химиотерапия при метастатично заболяване. [4]

Хирургично лечение

  • Поради ефикасността на ИПП, тотална или частична гастректомия вече не е показана.
  • За спорадичните гастриноми хирургичната намеса, включително пълна резекция на първичните и засегнатите лимфни възли, е единственото лечебно лечение. [3]
  • Лапароскопската резекция на гастриноми е противоречива и обикновено не се препоръчва. [3]
  • Пациентите със спорадични ZES без метастази трябва да имат хирургична резекция на тумора, тъй като това намалява риска от метастази в черния дроб. [11]
  • Хирургията при MEN1 е по-спорна, тъй като рядко се постига излекуване, но може да намали риска от метастази. Препоръчва се при тумори над 2,5 cm.
  • Може да се резецира единична чернодробна метастаза.

Следоперативното наблюдение включва измерване на нивото на гастрин, с изображения, ако се установи повишаване на нивата на гастрин. Повторното изрязване на повтарящо се или резекция на метастатично заболяване е противоречиво, но обикновено се обмисля агресивно изрязване, ако е възможно. [1]

Усложнения

  • Усложненията на улцерацията включват стомашно-чревно кървене и перфорация.
  • Киселинният рефлукс може да причини езофагит и стриктура на хранопровода.
  • Много високите нива на киселина могат да инактивират панкреатичните ензими и да утаят жлъчните соли, така че да настъпи малабсорбция.
  • Контролът на киселинната секреция ограничава усложненията.
  • Метастази: приблизително 30-40% от гастриномите са свързани с метастази в черния дроб. При поставяне на диагнозата 5-10% от гастриномите на дванадесетопръстника и 20-25% от гастриномите на панкреаса са свързани с метастази в черния дроб. [3]

Аргументира се, че широкото използване на ИПП може да забави диагностицирането на ZES, така че представянето да бъде по-късно и по-напреднало. [12]

Прогноза

  • Лошите прогнозни фактори включват: [3]
    • Усъвършенстван статус на класификация на тумори, възли и метастази (TNM); метастази в черния дроб, метастази в лимфните възли, метастази в костите.
    • Неадекватен контрол на хиперсекрецията на стомашната киселина.
    • Женски пол.
    • Отсъствие на MEN1.
    • Кратка история на заболяването от началото до диагнозата.
    • Значително повишени нива на гастрин на гладно.
    • Наличие на голям първичен тумор; панкреатичен първичен гастрином.
    • Развитие на ектопичен синдром на Кушинг.
    • Хистологични характеристики, включително ангиоинвазия, периневрална инвазия, лоша диференциация.
  • Синдромът на Ectopic Cushing се развива при 5-15% от пациентите с напреднало метастатично заболяване и има много лоша прогноза.
  • Повечето пациенти със ZES имат доживотна хипергастринемия и изискват непрекъснато лечение с PPI. [13]

Предотвратяване

Ако се диагностицира MEN1, се препоръчва генетично консултиране и генетично тестване на членове на семейството.