Политика за системна наука и затлъстяване: нова рамка за анализ и преосмисляне на планирането на ниво население

L. M. Johnston, C. L. Matteson и D. T. Finegood концептуализират плана за проучване и анализ, интерпретират констатациите и ревизират чернови на статии. L. M. Johnston управлява и анализира данните. L. M. Johnston и C. L. Matteson изготвиха статията.

Резюме

Цели. Демонстрираме използването на базирана на системи рамка за оценка на решения на сложни здравословни проблеми като затлъстяването.

Методи. Кодирахме 12 документа, публикувани между 2004 и 2013 г., насочени към въздействие върху планирането на затлъстяването при проектирането на сложни системи (9 доклада от правителствени или здравни органи на САЩ и Канада, 1 Cochrane преглед и 2 доклада на Института по медицина). Сортирахме данните, използвайки интервенционната рамка (ILF), нов подход, ориентиран към решения към сложни проблеми. Задълбоченото сравнение на 3 документа осигурява по-нататъшна представа за сложността и дизайна на системите в политиката за затлъстяване.

Резултати. Повечето стратегии са фокусирани главно върху промяна на детерминантите на енергийния дисбаланс (прием на храна и физическа активност). Анализът на ILF извежда на повърхността действия, насочени към по-високи нива на функциониране на системата и посочва необходимостта от по-новаторски дизайн на политиката.

Заключения. Въпреки че много политици признават затлъстяването като сложен проблем, много стратегии произтичат от парадигмата на индивидуалния избор и имат ограничен обхват. ILF предоставя шаблон за насърчаване на естественото системно мислене и по-стратегически дизайн на политиката, основан на науката за сложността.

Затлъстяването е широко признато като сложен проблем, възникващ от система, съставена от много разнообразни взаимодействащи променливи.1–3 Няколко фактора правят системата за затлъстяване трудна за промяна, включително, но не само, наличието на цикли на обратна връзка и закъснения; изобилие от нелинейни, припокриващи се взаимозависимости; и разнородността на индивидите и организациите.1,4 Политиците и планиращите са отговорили на епидемията от затлъстяване, като са създали голям брой рамки, стратегии и планове за действие. Въпреки че миналите усилия са критикувани за подчертаване на индивидуалната промяна в начина на живот като решение, 5,6 неотдавнашни усилия са възприели социално-екологични модели на интервенция, подчертавайки обезогенната среда и нейното въздействие върху индивидуалното наддаване на тегло.3,7. потенциал да доведе до това, което Ланг и Рейнър6 (p166) определиха като „политическа какофония“ на шума, заглушаващ усилията.

Усилията за промяна на системите, които подпомагат появата на хронични заболявания и затлъстяване, започват да се възползват от целенасочени усилия за прилагане на системната наука 8, както беше направено с други належащи проблеми на общественото здраве, като тютюн.9 Затлъстяването, свързано с трудни идеологически и политически въпроси относно отговорността и стигмата, 10–13 е особено порочен социален проблем, за който редукционистката наука може да бъде по-малко полезна. Системната наука може да допълни социоекологичните модели за насърчаване на здравето, като изследва не само причините за затлъстяването, но и взаимодействията между неговите допринасящи подсистеми.14 Програмата на правителството на Обединеното кралство за прогнозиране допринесе за възприемането на затлъстяването като сложен проблем с разработването на карта на затлъстяването разнообразието от фактори, участващи в подсистемите, като производство и консумация на храна, индивидуална физическа активност и среда за физическа активност, социална и индивидуална психология и физиология.4 Евристичната стойност на картата Foresight при демонстриране на сложността на затлъстяването и взаимозависимостите между системните променливи е пример за инструмент за системна наука, който може да помогне за ускоряване на разговора за това какви действия трябва да бъдат предприети.

В тази статия изследваме прилагането на ILF към системата за затлъстяване, като анализираме последните стратегии и доклади, насочени към въздействие върху политиката и планирането. Нашият интерес беше да развием по-задълбочено, по-интегрирано разбиране за това как най-добре да действаме при справяне със сложния проблем със затлъстяването. Използвайки системна леща, ние се стремихме да разширим разбирането си за различните системни нива и специфичните интервенции, необходими за подпомагане на мащабни промени. Също така се стремим да доразвием прилагането на системно базирани рамки при анализа на сложни здравни проблеми по начин, достъпен за специалисти в областта на общественото здраве и политици, които нямат опит в системните научни методологии.

МЕТОДИ

Ние намерихме стратегии за затлъстяване и политически документи, разработени от и за правителствата на Северна Америка чрез онлайн търсене и препоръки от експерти. Също така търсихме в академичните хранилища за документи, съдържащи препоръки на ниво популация за превенция и контрол на затлъстяването. Вместо да направим изчерпателен анализ на стратегиите за затлъстяване, нашата цел беше да проучим полезността на ILF, като идентифицираме богат набор от препоръки, събрани за различни цели от отговорните лица, работещи в различни контексти на околната среда. Поради това избрахме 12 документа за анализ: 9 стратегии или доклади, написани от или за правителствата или здравните власти в САЩ и Канада, 17–25 1 ​​Кокранов преглед на интервенциите за предотвратяване на детското затлъстяване, 26 и 2 доклада, изготвени от Института на Медицина (IOM) .14,27 Приоритизирахме документи, насочени на национално ниво за САЩ и Канада, и документи от провинциално ниво само от Канада. Също така приоритизирахме всеобхватни стратегии, които представиха нови рамки или подходи към затлъстяването (вж. Напр. От тегло до благополучие, 18, обсъдено в нашата субанализа). Всички документи са публикувани между 2004 и 2013 г., а 7 се фокусират върху детското затлъстяване.

Използвахме 2 комплекта кодове за оценка на елементи от сложния системен дизайн в обхвата на всеки документ. Базирахме първия набор от кодове на променливи, изброени в картата на Foresight системите за затлъстяване, с добавени нови кодове за отчитане на променливи, които не са описани в картата, но са общи за стратегиите за затлъстяване. Окончателната таксономия включва 30 променливи, организирани около 4 подсистеми: социална и индивидуална психология, производство и консумация на храни, физиология и клинични грижи и физическа активност. Където е уместно, на данните може да бъде присвоен повече от 1 код, така че общите проценти могат да бъдат повече от 100%. Кодирахме препоръки, попадащи извън тези предварително определени категории, като използвахме тематични описания, водени от данните. Генерирахме втория набор от кодове, използвайки 5-ниво ILF (каре 1). Двама изследователи кодираха препоръките и обсъждаха различията, докато не се постигне консенсус. Включихме 703 елемента в окончателния анализ, след като премахнахме препоръки, считани за некодируеми (n = 45), обикновено поради непознати препратки към имена и ресурси.

Описание на рамката за ниво на интервенция

МАСА 1-

Сравнение на междудокументи на избрани данни по рамка на ниво интервенция

Забележка. ИТМ = индекс на телесна маса; ILF = рамка на ниво интервенция; IOM = Медицински институт; PHSA = Провинциален орган за здравни услуги; WH = Белият дом. Съдържанието може да се перифразира от оригиналните документи.

РЕЗУЛТАТИ

Относително разпределение на препоръките по тема Прогноза.

Забележка. IOM = Медицински институт; PHSA = Провинциален орган за здравни услуги. Разпределенията са за данни от всички 12 документа14,17–27, както и за всеки от 3-те документа14,18,24, избрани за по-задълбочен анализ.

Препоръките, които споменават аспекти на социалната и индивидуалната психология, съставляват 15% (n = 107) от набора от данни. По-голямата част от тях са насочени към пристрастия към теглото, тормоз и нарушено хранене. Препоръките за физиология и клинични грижи съставляват 14% (n = 101) от набора от данни. Тези препоръки са най-често насочени към кърменето и пренаталните грижи за майките (наблягане на здравословното тегло за майката и бебето; n = 45) и здравните услуги (n = 42). От препоръките 21% (n = 149) споменават резултатите от цялата система като нива на затлъстяване или измерване на физическа активност или диетични дейности като показател за функцията на системата. Докладът на IOM и стратегията на Белия дом са съсредоточени над производството и потреблението на храни, докато фокусът на доклада PHSA върху тази област е по-нисък от средния. Докладът на PHSA също така има непропорционален акцент върху индивидуалната и социалната психология, отразявайки фокуса на документа върху благосъстоянието и психичното здраве във връзка със затлъстяването.

Фигура 2 показва данни от всички 12 документа, кодирани за ниво ILF в сравнение с всеки от 3-те документа в нашата субанализа. Препоръките, кодирани на ниво структурни елементи, са най-често срещани (76%, n = 533). Примерите за такива интервенции включват програми за насърчаване на здравето и образование, финансови стимули или пречки за промяна на поведението на индивиди или институции, опити за промяна на социалните норми чрез социални маркетингови кампании и физически промени в обкръжаващата среда за насърчаване на физическата активност и по-здравословното хранене.

Относително разпределение на политическите препоръки по рамка на ниво интервенция.

Забележка. IOM = Медицински институт; PHSA = Провинциален орган за здравни услуги. Разпределенията са за данни от всички 12 документа14,17–27, както и за всеки от 3-те документа14,18,24, избрани за по-задълбочен анализ.

Кодирахме 12% (n = 84) препоръки като цели, които идентифицират или измерими цели, като нива на затлъстяване или други показатели за здравословен начин на живот, или цели за подобряване на някои аспекти на функцията на системата, като например постигането на обходими общности или по-силни социални отношения по отношение на здравето. Кодирахме 4% (n = 30) препоръки при промяна на структурата на системата и 6% (n = 40) като обратна връзка. Дейностите, кодирани като системна структура, включват усилия за изграждане на сътрудничество между подсистемите, като по този начин се създават връзки между новите страни и се разширяват границите на подсистемите. Най-често срещаните видове препоръки, кодирани като обратна връзка, са призиви за оценка на програми или услуги или провеждане на наблюдение на нивата на затлъстяване или индивидуален индекс на телесна маса.

Ние кодирахме само 2% (n = 11) препоръки като парадигми. Относителната липса на препоръки на ниво парадигма отчасти се дължи на процеса ни на извличане на данни, тъй като включването само на демаркирани препоръки може да е изключило някои изявления в телата на документите, които иначе биха били кодирани като такива. От тези парадигми, които бяха кодирани в препоръките, установихме, че те представляват 3 основни фокуса за справяне със затлъстяването: (1) обектив на справедливостта, подчертаващ социалните детерминанти на здравето29; (2) социоекологичен подход, при който се смята, че индивидуалните избори могат да бъдат повлияни от промени във външната среда3,30; и (3) концепцията за процъфтяване или преминаване отвъд затлъстяването като фокус към цялостното здраве и активното насърчаване на психичното благосъстояние.

Фигура 2 също подчертава разликите в разпространението на ILF между 3-те документа, избрани за по-задълбочен анализ. Стратегията на Белия дом имаше по-висок процент на структурни елементи и по-нисък процент на цели и структурна система от общата средна стойност. Разпределението на съдържанието на доклада на IOM беше по-скоро в съответствие със събраната средна стойност. Докладът PHSA изглежда е по-ориентиран към целите и парадигмите от останалите документи и събраната средна стойност. За да проучим как препоръките във всеки документ могат да допринесат за всеобхватната сложност на дизайна и подхода на всяка стратегия, ние синтезирахме и обобщихме съдържанието в рамките на ILF. Избрана проба от този анализ е представена в таблица 1 .

ДИСКУСИЯ

Нашият анализ предполага, че използването на ILF за сортиране и проучване на препоръките на системно ниво е полезно при извеждането на повърхността на начина, по който сложността на затлъстяването се разглежда в политическите документи. Стратегията на Белия дом например не споменава сложността на затлъстяването. Неговите препоръки се ръководиха не от парадигма, а от целта „решаване на детското затлъстяване в рамките на едно поколение“ 24 (стр. 9) и препоръките му бяха изкривени към най-ниското ниво на системната функция. Докладът на IOM се различава по това, че е изрично обоснован в системна перспектива. Докладът на PHSA също признава сложността на затлъстяването като многостранен проблем, произтичащ от нелинейни взаимоотношения и че често предлаганите решения могат да създадат непредвидени последици. По-силната ориентация на последните 2 документа към планиране на ниво цели и структурна система може да отразява по-голяма ориентация към цялостен подход към затлъстяването.

Идентифицирането на парадигмата на системата - важен, но труден за промяна влияещ фактор на поведението на системата - представлява естествена отправна точка за интегриране на обектив на системната наука в планирането. Парадигмите по своята същност са обвързани със социални ценности и културно значение, които са горещо оспорвани теми по отношение на затлъстяването.11,35 Метафорите, произтичащи от парадигмите, също са мощни предиктори на политическата подкрепа36 и са тясно обвързани с определянето на отговорността, която се случва в публичен дискурс относно затлъстяването.37 Документите, обсъдени тук, представляват континуум от подходи към затлъстяването като социален проблем (Таблица 1). Те варират от социоекологичен модел, наблягащ на дейности на ниво структурни елементи (Белия дом), до системен подход, по-твърдо основан в изместването на по-висшите двигатели на затлъстяването на социално ниво (IOM), до обектив за промяна на парадигмата където социалният отговор на затлъстяването се разглежда като потенциално по-проблематичен от самото състояние (PHSA). Планирането на интервенции с помощта на ILF може да насърчи политиците да се ангажират със сложността на настоящия дебат по отношение на парадигмите, насочващи затлъстяването като обществен здравен и социален проблем.

Ограничения

Както беше отбелязано по-рано, нашият набор от данни не беше изчерпателен. Освен това включването ни на разграничени препоръки имаше някои ограничения, особено що се отнася до намирането на цели и изявления на парадигмата. Тези ограничения потенциално бяха смекчени от усилията за разглеждане на тези предизвикателства, като същевременно се проведе по-задълбочената част от анализа, което може да доведе до това, че качествените резултати са по-засегнати от тези подходи, отколкото количествените резултати.

Заключения

Комплексните проблеми на общественото здраве, като затлъстяването, показват необходимостта от системни научни проекти за изследване и обучение в областта на общественото здраве.8,44 Разработихме ILF като аналитичен и евристичен инструмент, който може да бъде полезен при планирането на интервенции, насочени към сложни социални проблеми на общественото здраве. Това проучване демонстрира стойността на системната перспектива и как използването на инструмент като ILF може да даде по-задълбочена представа за промените, изисквани на множество нива на системата. Терминът „холистични подходи“ обикновено се позовава или на включването на множество сектори, или на стратегии, които включват действия, които варират от индивидуални до популационни нива. Чрез прилагане на ILF към проектирането на решения, ние можем да оптимизираме стратегиите, за да включим интервенции, които варират от насочване към конкретни групи хора и специфично поведение до засягане на дълбоко утвърдените убеждения, които са в основата на действията на участниците в системата.

Благодарности

Това изследване е финансирано от Канадския здравен институт (Изследователски грант 31-711187).

Искрено благодарим на Карън Тулок за нейната техническа помощ.

• Какво е вълшебното за хирургичното управление на затлъстяването Американски съвет по наука и здраве
• Да, затлъстяването е болест (Op-Ed) Наука на живо
• Трансплантацията на човешки кафяви мастни клетки може да осигури нова терапия за затлъстяване и диабет
• Предизвикателството за глобалните здравни системи за предотвратяване и управление на затлъстяването - Wolfenden - 2019 -
• Какво причинява затлъстяването; Излишни калории или излишни въглехидрати; Наука за фитнес