Следоперативният илеус се определя от липсата на прогресивна подвижност на тънките черва, което води до непрекъснати и обилни обеми на стомашен рефлукс.

sciencedirect

Свързани термини:

  • Усложнение
  • Метоклопрамид
  • Лидокаин
  • Запек
  • Колики
  • Илеус
  • Жребче

Изтеглете като PDF

За тази страница

Тънко черво

Етиология

Следоперативният илеус е дефиниран като „илеус, който се развива след коремна операция, отзвучавайки спонтанно с 2 до 3 дни.“ 17 Може да се влоши от прилагането на опиоиди по време и след операцията. Предложени са множество механизми за етиопатогенезата на следоперативния илеус. 17

Следоперативният илеус е значителен проблем в хуманната медицина и представлява най-важната причина за забавено изписване от болницата след коремна операция. Икономическото въздействие на следоперативния илеус се оценява на 750 милиона до 1 милиард долара в САЩ. Все още няма подобни данни във ветеринарната медицина.

Тънко черво

Следоперативен илеус

Следоперативният илеус има докладвано разпространение, което варира от 10% до 55,6% и смъртност от 13% до 86%, което представлява 9% до 43% от всички смъртни случаи след операция на тънките черва. 139 375 376 В три проучвания върху POI при коне висок сърдечен ритъм, висок PCV, засягане на тънките черва, увеличена продължителност на анестезията и увеличена продължителност на операцията се очертават като значими рискови фактори. 376-378 Допълнителни рискови фактори, идентифицирани в друго проучване, са високият PCV при постъпване, нарастващата възраст и продължителността на чревната резекция. 379 Разпространението на POI може да бъде същото както след операция при исхемични лезии на тънките черва, така и след операция за прости препятствия. В допълнение, разпространението може да бъде еднакво при коне, които имат резекция и тези, които нямат. 380 В едно проучване върху хирургия на тънките черва, нито един кон не е развил POI след йеюноеюностомия, докато 20% от конете, които са имали йеюноцекостомия, са развили POI. 139

Въпреки че за лечение могат да се използват прокинетични лекарства (вж. Глава 40), ролята на механичната обструкция не трябва да се пренебрегва, тъй като това забавя използването на повторна целиотомия. Много коне с следоперативен илеус могат да се възползват от декомпресия при втора операция. 90 Ентеротомия на тазовата флексура (вж. Глава 37) може да намали риска от POI, 377, въпреки че това не е последователна констатация. 378

ГАСТРОЕСТЕСТИНАЛНА ДИСФУНКЦИЯ С ОПИОИДНА УПОТРЕБА

Sangeeta R. Mehendale, Chun-Su Yuan, в Current Therapy in Pain, 2009

ПОСТОПЕРАТИВЕН ИЛЕЙ

Следоперативният илеус се характеризира с функционално инхибиране на пропулсивната активност на червата след операция. Въпреки че следоперативният илеус е по-често свързан с коремна хирургия, това се случва и при други операции. „Неусложнен илеус“ се причинява от неврохуморалната стимулация, която се появява по време на операцията и отзвучава спонтанно 2 до 3 дни по-късно. По-тежката форма, паралитичният следоперативен илеус, продължава повече от 3 дни след операцията.

Патофизиологичните фактори, които причиняват следоперативен илеус, могат да бъдат ендогенни (неврохуморален отговор) или екзогенни (анестезия, опиоиди). Приносът на ендогенните фактори зависи от нивото на болка и степента на коремна манипулация. Повишената симпатикова активация в резултат на стресиращия стимул на операцията е значителна причина за намалена подвижност на червата, която се влошава от други хуморални фактори, свързани с червата, включително ендогенни опиоиди, вазоактивен чревен пептид, вещество P, пептид, свързан с гена на калцитонин, и азотен оксид . Нивата на възпалителни медиатори и цитокини също са повишени в червата и са замесени в намалената стомашно-чревна подвижност след коремна операция. Екзогенни фактори като общи анестетици и опиоидни аналгетици могат да влошат следоперативния илеус. Тези фактори могат да действат едновременно или по време на различни фази. Точният принос на всеки фактор не е ясен, което прави управлението на състоянието предизвикателно.

Когато опиоидите се използват следоперативно за аналгезия, приложението на антагонисти на μ-рецепторите със селективно периферно действие може да намали тежестта на следоперативния илеус. Антагонистите на μ-опиоидните рецептори, като метилналтрексон, могат потенциално да лекуват индуцирания от опиоиди следоперативен илеус, без да компрометират централните аналгетични ефекти на опиоидите или да инициират спиране на опиоидите. Друг орален μ-опиоиден антагонист, алвимопан, съкращава средното време до преминаване на първия плосък, средното време до първото изхождане и продължителността на болничния престой за пациенти, които са имали коремна операция и са били лекувани с опиоиди за следоперативна аналгезия. Важно е да се отбележи, че въпреки че антагонистите на μ-рецепторите частично обръщат дисфункцията на червата, причинена от опиоиди и дори могат да обърнат действията на ендогенните опиоиди, те не премахват напълно постхирургичната дисфункция на червата. Следователно лечението на следоперативния илеус трябва да бъде мултимодално.

κ-рецепторните агонисти, а не опиоидните антагонисти, се тестват като лечение за следоперативен илеус. Предлага се една от причините за следоперативния илеус да бъде активирането на инхибиторен нервен рефлексен път. κ-агонистите повишават прага на активиране на аферентния крайник на инхибиторния рефлекс и следователно биха могли да предотвратят намаляване на движенията на червата.

Усложнения на радикалната цистектомия

Илеус

Следоперативният илеус е продължителното забавяне на координираните движения на стомашно-чревния тракт. Това често усложнение при интраабдоминална хирургия често е причина за дълъг престой в болница и значителна периоперативна заболеваемост. Изяснени са следните фактори, отговорни за патогенезата на следоперативния илеус: дисбаланс между симпатиковата, парасимпатиковата и вътрешната нервна система на тънките черва и дебелото черво; и ролята на възпалителните медиатори. Въпреки че пълното обсъждане на тази обширна тема е извън обхвата на тази глава, читателят е насочен към отличен преглед за повече подробности относно произхода и патогенезата на следоперативния илеус. 30

Продължителният илеус след радикална цистектомия е често усложнение с честота, варираща от 7% до 23% в няколко серии. 4,5,14-16,31 В един доклад илеусът е най-честото усложнение, водещо до продължителен престой в болница след радикална цистектомия. 31 Chang и колеги 31 определят илеуса като забавено възвръщане на функцията на червата след постоперативния ден 4. Като такъв, по-голям брой пациенти от ретроспективните им серии се считат за илеус в сравнение с други серии. 31 Определението за илеус е спорно; въпреки това, забавянето на възстановяването на координирани чревни движения от хирургична травма обикновено преминава след 3 до 4 следоперативни дни, като дебелото черво е последният от чревните сегменти, за да си възвърне функцията. 30

Тъй като следоперативният илеус удължава престоя в болницата, а по-дългото време, прекарано в болницата, поставя пациентите с повишен риск от вътреболнично придобити инфекции и други усложнения, изглежда разумно за лекарите да приспособят стандартните периоперативни грижи към базирани на доказателства стратегии, показани за решаване на следоперативния илеус при най-безопасният и експедитивен начин. Въпреки че установяването на най-добрия метод за намаляване на продължителността на следоперативния илеус е трудно, тъй като голяма част от публикуваната литература е изкривена от различията в протоколите за изследване, могат да се направят няколко общи заключения.

Някои изследователи препоръчват поставяне на гръден епидурален катетър и използването на местна упойка, за да се намали възможността за следоперативен илеус. 30 Доказано е, че епидуралната анестезия с бупивакаин превъзхожда системния и епидуралния опиоид по отношение на намаляването на следоперативния илеус и без да влияе значително на облекчаването на болката при пациенти, подложени на коремни хирургични процедури. 30 Ограничаването на употребата на IV опиоиди и допълването на наркотици с нестероидни противовъзпалителни лекарства също може да бъде полезно. В допълнение към намаляването на общото количество употреба на наркотици, употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства намалява количеството на локалните възпалителни медиатори в чревната стена и може да сведе до минимум продължителността на следоперативния илеус чрез този алтернативен механизъм. 30

Нито едно проспективно, рандомизирано проучване не е потвърдило употребата на прокинетични агенти, включително еритромицин или метоклопрамид, в разделителната способност на следоперативния илеус. Cisapride показа обещание през предишни години, въпреки че откриването на неговия аритмогенен ефект в резултат на удължаването на Q-T интервала доведе до настоящата му липса в Съединените щати. 30 Противно на общоприетото схващане, ранната амбулация няма видим ефект при ускоряване на разрешаването на следоперативния илеус. Ранната амбулация обаче трябва да се насърчава, тъй като тя е полезна предимно за профилактика на ателектаза, пневмония и дълбока венозна тромбоза. 30

Илеусът, който не успее да се реши до 10-ия до 14-ия следоперативен ден, може да наложи разследване на причината. Корекцията на електролитния дисбаланс, особено хипонатриемия, хипокалиемия и хипомагнезиемия, които могат да се появят в периоперативния период, е важна за възстановяване на функцията на червата. Трябва да се помисли и за търсене на допълнителни причини като абсцес от чревен анастомоз или изтичане на урина.

Препоръчва се декомпресия на червата за предотвратяване на последствията от илеус, включително гадене, повръщане, раздуване на корема и болка. Лошо декомпресираното черво в условията на неразрешен илеус може също да причини значителни измествания на течности и потенциално да стресира ентеричните анастомози и да предразположи пациента към анастомотични течове. Традиционно назогастралната декомпресия е методът на избор при консервативно лечение на следоперативен илеус. В допълнение към общия дискомфорт, свързан с назогастриалните тръби, по-нова литература предполага, че следоперативната назогастрална интубация е единствената най-важна променлива, свързана с развитието на следоперативни белодробни усложнения. 32 Поради това е стандартна практика в USC да се постави оперативна гастростомична тръба по време на цистектомия по модифициран начин на Stamm, при който по-голям салник се поставя между стомаха и коремната стена, за да се улесни разрешаването на следоперативния илеус, 33 без нужда за назогастрална сонда.

Ентерична нервна система: Нарушения

Следоперативен илеус

Възникващи хоризонти в невромодулацията

Робърт Д. Форман, Бенгт Линдерот, в International Review of Neurobiology, 2012

4.1.2 Следоперативен илеус

Резултати, ефикасност и усложнения от управлението на остра следоперативна болка

Стомашно-чревни

Следоперативният илеус е практически универсално усложнение след коремна операция, което удължава продължителността на хоспитализацията и се очаква да има годишни разходи от 750 милиона щатски долара в системата на здравеопазването в САЩ. 14 Развитието на илеус също може да увеличи следоперативната заболеваемост, като забави възобновяването на ентералното хранене. Ранното възобновяване на следоперативно ентерално хранене намалява стресовата реакция, насърчава заздравяването на рани и намалява септичните усложнения. 15,16 Смята се, че следоперативната болка инициира гръбначно-рефлекторна дъга, която инхибира чревната подвижност. Освен това болката и хирургичната обида ще активират симпатиковата нервна система и реакцията на стрес, което ще доведе до по-нататъшно инхибиране на чревната подвижност (Фиг. 69-4). 14,17 Намаляване на болката, реакцията на стрес и активността на симпатиковата нервна система чрез управление на следоперативната болка може да намали продължителността и тежестта на следоперативния илеус.

Антагонисти на опиоидните рецептори за стомашно-чревна дисфункция

Р. Уилям Хипкин, Роланд Е. Доле, в Годишни доклади по медицинска химия, 2010

1.3 Опиоидно-индуцирана GI дисфункция

POI е увреждането на GI подвижността, което следва почти всяка коремна операция и засяга всички сегменти на GI тракта. Въпреки че точните механизми на POI не са добре разбрани, той очевидно е сложен с възпалителни, неврогенни и мускулни промени, водещи до намалена подвижност на стомашно-чревния тракт [20]. Периоперативната употреба на опиоидни аналгетици със сигурност допринася за тази двигателна способност. Задържайки поне 5-6 дни, POI забавя възстановяването на GI и е най-честата причина за забавено освобождаване от болница след коремна операция [20]. Годишните национални болнични разходи, възникнали при управлението на POI, както за индексната хоспитализация, така и за всички повторни приемания в рамките на 30 дни, се оценяват на 1,46 милиарда долара [21] .

OIC е често срещан и често инвалидизиращ страничен ефект на опиоидните аналгетици, срещащ се при 40–95% от пациентите, лекувани с опиоиди [22]. За разлика от много други странични ефекти на опиоидите (респираторна супресия, седация, гадене), OIC е малко вероятно да се подобри с времето [23]. Неотдавнашен доклад за резултатите от американско и европейско проучване на пациентите за разпространението, тежестта и въздействието на OBD разкри, че 81% от 322 пациенти на перорални опиоидни лекарства за болка съобщават за най-високото ниво на „притеснителност“ при запек, състояние, което продължават въпреки факта, че всички пациенти приемат лаксативи [22]. Друго скорошно проучване с повече от 800 пациенти, страдащи от ОИК, показва, че пациентите със запек са имали значително по-високи общи медицински разходи, произтичащи от значително по-високи изисквания за грижи (т.е. стационарни, хосписни, амбулаторни, спешни, грижи за дома и др.) В сравнение с контролните пациенти [24] .

OBD включва съвкупност от GI симптоми, включително OIC, непълна евакуация, инхибиране на перисталтиката на червата, подуване на корема, болка, гадене/повръщане и повишен стомашен рефлукс и тонус на чревните сфинктери [3]. Приблизително 40% от пациентите, приемащи хронични опиоиди за немалигнена болка, развиват дисфункция на червата [25] .

Усложнения и избягване при лумбални междузвездни сливания

Vincent J. Alentado, Michael P. Steinmetz, в Lumbar Interbody Fusions, 2019

Други усложнения

Следоперативният илеус се среща със скорост от 1% след XLIF. 38 Както при процедурата ALIF, повечето случаи на илеус отзвучават в рамките на една седмица след операцията. Роджърс и колеги 38 също описват една честота на стомашен волвулус в тяхната серия от 600 пациенти.

Следоперативни хернии могат да се появят след XLIF, ако перитонеумът е нарушен по време на процедурата. Честотата на това усложнение е 0,3%. 38 Следоперативните ретроперитонеални хематоми се появяват със скорост от 0,3% до 5% след XLIF, най-често се появяват в псоасния мускул. 34–36,38

За всички междузвездни сливания трябва да се внимава при пациенти с напреднала остеопороза. В действителност, при мнението на авторите, при такива обстоятелства трябва да се избягва междузведното сливане със структурна присадка. Скоростта на потъване, неуспех на конструкцията и несъединяване са по-големи от ползите от тази хирургическа техника (мнение на авторите). Хирургията може да бъде показана при диксит, който не може да бъде ефективно лекуван с антибиотици. В тази ситуация може да се наложи дискектомия за ефективно изглаждане на дисковото пространство. При това положение не трябва да се поставя структурна присадка между тялото, особено полиетеретеркетон (PEEK), а автотрансплантация, опакована в дисковото пространство.

Колоректален рак

Сандра Ван Шейброк,. Патрик Г. Джонстън, в клиничната онкология на Абелов (пето издание), 2014 г.

Управление на усложненията при хирургия на колоректален рак

Дехисценцията на анастомоза е свързана със значителна заболеваемост и докладваните нива на смъртност варират от 6% до 18%. 389 390 Въпреки че субклиничните течове вероятно са по-чести, клинично значими течове ще се появят в приблизително 4% до 5% от случаите. 391 Средната продължителност на диагнозата е 7 дни следоперативно. Изтичането на анастомоз е свързано с лоша функция в дългосрочен план, както и увеличаване на риска от постоянна стома. 392 Пациентите с анастомотичен теч могат да се представят по различни начини, вариращи от тежък сепсис с генерализиран перитонит до просто удължен илеус или поява на аритмия като предсърдно мъждене. Важно е да имате нисък индекс на подозрение, за да диагностицирате теча по-рано, което позволява експедитивното му управление. Въпреки че някои пациенти ще се нуждаят от повторно проучване, отстраняване на анастомозата и образуване на дефункционална стома, много от тях могат да се управляват консервативно. Тези, при които изтичането е „задържано“, както клинично, така и рентгенологично, често могат да бъдат управлявани с интравенозни антибиотици или радиологично направляван перкутанен дренаж, ако има данни за събиране.

Раневите инфекции са често срещан следоперативен проблем след резекция на дебелото черво. Рисковите фактори за инфекция на рани могат да зависят от пациента или да са свързани с оперативната техника и степента на операцията. Факторите на пациента включват затлъстяване, тютюнопушене, 393 394 захарен диабет и имуносупресия. Лошата хирургична техника и фекалното замърсяване също увеличават риска. 395 В момента степента на инфекция на рани варира от 5% до 10%. В изборната обстановка степента на заразяване трябва да бъде по-малка от 5%. Това намаляване от исторически по-високи нива е свързано с периоперативното приложение на антибиотици. Понастоящем много центрове прилагат еднократно доза широкоспектърен антибиотик по време на въвеждането на анестезия. Няма полза от рутинното прилагане на допълнителни следоперативни дози. 396

Раневите инфекции обикновено се проявяват около петия следоперативен ден с подуване и еритема на раната със или без системни признаци на сепсис. Ако има данни за целулит, трябва да се прилагат интравенозни антибиотици. В някои случаи може да се наложи да се премахнат няколко шева или скоби от кожата, за да се позволи дренаж на подкожна течност. Тогава този тип рана обикновено може да се управлява с ежедневно опаковане и да се оставя да зараства чрез вторично намерение. Ако има по-обширно отслабване на повърхностна рана с ексудат с голям обем, може да е подходящо да се използва вакуумна превръзка с отрицателно налягане, за да се позволи по-ефективно управление на изтичането на раната и да се ускори заздравяването. 397 Ако има опасения, че обвивката на подлежащия мускул не е напълно непокътната, трябва да се избягва използването на устройство, подпомагано с вакуум, поради потенциалния риск от образуване на ентерокутанна фистула. От наличните хетерогенни проучвания изглежда, че рискът варира между 6% и 25%. 398 Дехисценцията на рани е необичайна, но рискът се увеличава значително при тези, които се подлагат на спешна операция за рак на дебелото черво. 399

От решаващо значение за подобряване на резултата на пациента при CRC е обучението, опитът и оперативният обем на хирурга. Един такъв доклад включва ретроспективен анализ на 15 427 приема в северен Илинойс, подложени на сегментарна резекция на дебелото черво между 1994 и 1997 г., извършени в 76 нефедерални болници с 514 опериращи хирурзи. Авторите определят стационарната смъртност, усложненията от операцията и продължителността на престоя в болницата. Те откриха, че сертифицирането на Американския съвет по хирургия и нарастващите години опит са свързани с намалена смъртност. Добавената колоректална сертификация и мястото за обучение не взеха предвид значително резултатите. 400 За разлика от това, COST, което е рандомизирано, контролирано проучване, изследващо лапароскопска и отворена хирургия за рак на дебелото черво, не показва никаква разлика в усложненията или дългосрочните резултати въз основа на хирургичния обем. 401 Но когато разглеждат резултатите във връзка с рака на ректума, Боровски и колеги демонстрират подобрена преживяемост при рак при оперираните в центрове с голям обем. 402