W Baraza

1 Катедра по хирургични и анестетични науки, Университет в Шефилд, Шефилд, Великобритания

J Wild

2 Отделение за колоректална хирургия, Северната обща болница, Шефилд, Великобритания

W Бръснар

2 Отделение за колоректална хирургия, Северната обща болница, Шефилд, Великобритания

S Браун

2 Отделение за колоректална хирургия, Северната обща болница, Шефилд, Великобритания

Резюме

ВЪВЕДЕНИЕ

Последните проучвания показват, че затварянето на циклична илеостомия може да се извърши в дневния случай, намалявайки продължителността и разходите за хоспитализация. Чрез анализ на нашите пациенти, които са претърпели обрат, ние се стремим да определим продължителността на болничния престой и потенциалните фактори зад престоя над 24 часа.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ

Изследвана е база данни на пациенти, подложени на затваряне на циклична илеостомия в една колоректална единица. Записани са времената, необходими за изписване, заболеваемост и повторно приемане.

РЕЗУЛТАТИ

Осемдесет пациенти са подложени на обръщане на илеостомия между януари 2001 г. и януари 2006 г. Средната възраст е 63 години (диапазон, 22–81 години). Средната продължителност на престоя е била 4 дни (диапазон, 2–32 дни). Средната продължителност на престоя при пациенти без усложнения е била 4 дни. Много от тях изглеждаха в състояние да бъдат изписани по-рано. Седемдесет и двама пациенти (90%) са могли да понасят солидна диета в рамките на 48 часа, а 54 (67,5%) са имали функция на червата в рамките на 3 дни. Шестима пациенти се прибраха вкъщи преди работата на червата; никой от тях не бе повторно приет. Двадесет пациенти (25%) развиват усложнения, които включват инфекция на рани (8%), обструкция на тънките черва/илеус (6%), ентерокутанна фистула (1%), изтичане на анастомоза (1%) и абсцес на късната коремна стена (1% ). От пациентите 16% остават по-дълго от 5 дни, въпреки че нямат следоперативни усложнения.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

По-голямата част от пациентите, подложени на обратна илеостомия в нашата институция, могат да бъдат изписани по-рано, отколкото са в момента. Препоръчва се подкрепа в общността и прилагането на модифицирани британски протоколи за ежедневна хирургия, за да се съкрати продължителността на престоя на пациентите.

Делектиращата илеостомия на контура е утвърден метод за отклоняване на съдържанието на червата далеч от дисталната анастомоза, като по този начин отслабва последствията от изтичането на анастомоза и предотвратява образуването на фистула или използването на възпалено черво. Последващото обръщане на илеостомията възстановява приемствеността на червата и подобрява цялостното качество на живот на пациента. Предполага се, че обръщане на контурната илеостомия може да се извърши като амбулаторна процедура с протоколи за ранно изписване, за да се улесни ранното изписване на пациентите. 1, 2 Това не само е от полза за пациента, но е и рентабилно използване на здравни ресурси.

Разбрахме, че продължителността на престоя на пациентите, подложени на тази процедура в нашето съоръжение, е значително по-голяма, отколкото е съобщено в гореспоменатите проучвания. Това забавяне вероятно е свързано с потенциала за усложнения или традицията на пациентите, оставащи в болница под наблюдение, докато функцията на червата се върне. Това може да отнеме няколко дни.

За да изследваме тази хипотеза за продължителен престой в болница и потенциалните причини за това забавяне, ние анализирахме времето, необходимо за освобождаване от отговорност за всички пациенти, подложени на обръщане на илеостомия на цикъла. Следоперативните усложнения и времето, необходимо на пациента да отвори червата, бяха вторичните крайни точки.

Пациенти и методи

Беше изследвана база данни за всички пациенти, подложени на обръщане на илеостомия на цикъла и прегледани бележките им. Анализирани са следните данни: индикация за илеостомия, вид на използваната упойка, степен на хирурга, време за перорални течности и хранене, време за отваряне на червата, продължителност на болничния престой и усложнения.

Критерии за изключване от проучването бяха тези пациенти, които са претърпели обръщане като част от многократна процедура или с едновременна лапаротомия, тези с гръбначно увреждане и тези с бъбречна недостатъчност, подложени на хемодиализа. Потенциалът за продължителен престой и усложнения в тези групи се възприема като по-висок и пациентите вероятно не отразяват изследваната група.

Всички пациенти са имали стандартна техника на затваряне на червата, след като рентгенологично или клинично са потвърдили приемствеността на червата дистално от илеостомията. Профилактични широкоспектърни антибиотици се прилагат при въвеждането на анестезия. Ентеричната лигавично-кожна връзка беше свалена и слепванията между тънките черва и предната коремна стена бяха освободени с остра дисекция. След това непрекъснатостта се възстановява чрез използване на линеен телбод (функционална техника от край до край) или прекъснат абсорбиращ монофиламен шев. След връщане на червата в коремната кухина, дефектът на коремната стена, подкожната тъкан и кожата бяха затворени. Назогастралните сонда не са преминали рутинно.

Резултати

Кохорта за изучаване

Общо 101 пациенти са претърпели обръщане на циклична илеостомия между януари 2001 г. и януари 2006 г. в нашата институция. Шестнадесет пациенти са били подложени на едновременна лапаротомия, трима са били гръбначни или бъбречни пациенти и бележките за случая за двама пациенти са били недостъпни за преглед. Осемдесет пациенти са били подходящи за включване (45 мъже; средна възраст 63 години; диапазон 22–81 години). Индикациите за образуване на бримкова илеостомия са обобщени на фигура 1. Процедурата е извършена под обща анестезия при 76 пациенти (95%) и под гръбначна упойка при четири пациенти (5%). Консултант е извършил операцията при 66 пациенти (82,5%) и специалист регистратор при 14 пациенти (17,5%).

следоперативното

Показания за дефункция на илеостомия на веригата.

Време за изписване, прием през устата и отваряне на червата

Средната продължителност на болничния престой е 4 дни (диапазон, 2–32 дни). Седемдесет и девет пациенти (99%) понасят орални течности по-малко от 24 часа след операцията. Седемдесет и двама пациенти (90%) започнаха орална диета в рамките на 48 часа от процедурата, като 48% от тях през първите 24 часа. Средното време за отваряне на червата е 3 дни (диапазон, 0–12 дни) и шест пациенти не са отворили червата си до датата на тяхното изписване; никой от тези шест пациенти не е приет повторно (Фиг. 2).

Време, необходимо за отваряне на червата след обратна илеостомия.

Средната продължителност на престоя при пациенти без усложнения е била 4 дни. Дванадесет пациенти (16%) останаха в болница за повече от 5 дни, въпреки че нямаха усложнения, а трима от 11 пациенти, които бяха приети повече от 7 дни, нямаха усложнения.

Усложнения

Общата честота на усложненията е 25%. Тези усложнения са показани в таблица 1. Най-честото усложнение е инфекция на раната (6 пациенти), като един от случаите изисква хирургично отстраняване. Този пациент беше и единственият, който се оплака от силна болка следоперативно. Двама пациенти са приети повторно (2,5%); един пациент се е появил със симптоми на обструкция на тънките черва 7 дни след изписването и 14 дни след процедурата; това се управляваше консервативно. Друг пациент е претърпял прясно ректално кървене 1 седмица следоперативно (4 дни след изписването). При гъвкава сигмо-доскопия не е открита причина за кървенето и кървенето се е установило с консервативно лечение. Един пациент с улцерозен колит, представен 4 месеца по-късно с абсцес на коремната стена на мястото на затваряне. Имаше 50% степен на усложнения при пациенти с възпалителни заболявания на червата в сравнение с 21% честота на усложнения в останалата част от кохортата. Всички усложнения с изключение на повторното приемане и абсцеса на коремната стена са възникнали в рамките на периода на прием и са били свързани с по-дълъг престой в болница.

маса 1

Усложнения в резултат на обръщане на циклична илеостомия

Усложнение Брой пациенти (%) Обхват (средна стойност) на продължителността на престоя (дни)
Ранева инфекция6 (8)6–27 (10,8)
Ректално кървене3 (4)Неприложимо
Задържане на урина3 (4)3–11 (5.6)
Обструкция на тънките черва a 2 (3)7–10 (8,5)
Паралитичен илеус2 (3)7–11 (9)
Инфекция на пикочните пътища2 (3)5–6 (5,5)
Анастомотичен теч b 1 (1)15
Ентерокутанна фистула c 1 (1)32
Инфекция на долните дихателни пътища1 (1)4
Абсцес на коремната стена d 1 (1)Неприложимо

N/A, не е приложимо.

Дискусия

Доказано е, че обръщането на контурната илеостомия е възможно като амбулаторна процедура и може да се извърши под местна упойка. Нашите данни потвърждават, че има големи вариации в продължителността на престоя на пациентите, които може би не винаги са били оправдани. Предлагаме следователно настоящата практика да може да бъде модифицирана, за да се даде възможност за ранно изписване на пациенти при подходящи пациенти, без да се нарушава тяхната безопасност.

Kalady et al. 1 показа, че изписването в рамките на 23 часа е възможно след обща и/или регионална анестезия в кохорта от 28 внимателно подбрани пациенти. Критериите за избор на дневен случай бяха подобни на тези, използвани в Обединеното кралство 3, а пациентите бяха изписани със строг режим на следоперативни грижи. В тази група имаше три епизода за повторно приемане (10,7%). Haagmans и колеги 4 извършиха 15 затваряния под местна упойка със средна продължителност на престоя 2 дни. Един пациент е претърпял последваща инфекция на рани и друга обструкция на тънките черва, която се е установила консервативно. Ihedioha et al. 5 използва техника на „минимална обща анестезия“, за да извърши 70 затваряния на илеостомия със средна продължителност на престоя 2 дни. Имаше висок процент на повторно приемане (10%), подобно на кохортата на Kalady et al.

Тези проучвания показват, че ранното изписване на пациенти след обръщане на илеостомия е осъществимо. В нашата серия пациентите без усложнения остават в болница за медиана от 4 дни. Това се сравнява благоприятно с други проучвания, проведени в Обединеното кралство, 12-14, въпреки че проучванията в САЩ показват променлива продължителност на престоя. 1, 15, 16 В нашата кохорта 16% от пациентите са имали болничен престой от 5 дни или повече, въпреки че нямат усложнения, предполагащи, че улесняването на по-ранното изписване може допълнително да намали продължителността на престоя.

Концепциите за засилено възстановяване и ранно изписване включват избягване на назогастрални сондажи 4 и ранно хранене. Никой от нашата кохорта не е имал рутинно поставяне на назогастрална сонда и почти всички са имали ранно въвеждане на орален прием. Също така няма очевидна причина пациентите да останат в болница, докато червата им се отворят. Шестте пациенти в нашата кохорта, които са изписани преди отваряне на червата, не са страдали от усложнения и са имали среден престой от 3,5 дни, което се е изразило благоприятно с останалата част от групата. Интересното е, че един от тези пациенти е направил собственото си освобождаване на четвъртия ден от приема. Възможно е мислене, че хирурзите искат да изтече разумен период от време за всяко потенциално сериозно усложнение (като теч на анастомоза), за да се прояви, преди да пусне пациента вкъщи. Функцията на червата може да добави увереност, че усложненията са по-малко вероятни.

Пациентите, подложени на програма за ранно изписване, трябва да бъдат внимателно подбрани в съответствие с модифицираните дневни хирургически насоки (Таблица 2). Те също трябва да бъдат консултирани и да им бъдат дадени писмени инструкции относно грижите за рани, изискванията за аналгезия и кога да търсят внимание за предстоящ илеус, обструкция или сепсис. 1, 2 Това може да изисква предоперативно въвеждане от хирурга или специалист сестра и осигуряване на наличност на следоперативна подкрепа и достъп до спешни услуги след изписване.

Таблица 2

Препоръки за пригодност на пациента за ранно изписване след затваряне на циклична илеостомия

Предоперативна оценка
Социална годност: отговорен възрастен присъства за 24 часа, достъп до телефон, достъп до общопрактикуващ лекар
Американско общество на анестезиолозите физически статус 1–2
Индекс на телесна маса 2
Няма тежка системна дисфункция на органна система
Няма диабет тип 1 или тип 2 на инсулин
Не на антикоагулационна терапия
Няма анестезия противопоказания
Интраоперативни фактори
Няма прекомерна загуба на кръв
Без преминаване към лапаротомия или множество процедури
Фитнес за изписване
Стабилни жизненоважни наблюдения за поне час
Липса на активно кървене от раната
Няма назогастрална сонда
Болка, контролирана при перорална аналгезия
Отделяне на урина
Може да пие течности
Писмени и устни инструкции за грижа за рани, аналгезия и признаци на сепсис и запушване на червата
Номер за спешен контакт за спешно отделение и специалисти по клинична медицинска сестра stoma
Редовни посещения на областна медицинска сестра за лечение на рани

Променено от Агенцията за модернизация на NHS и насоките на Британската асоциация за дневна хирургия. 3

Въпреки че имахме процент на усложнения, подобен на някои малки проучвания, 7 той беше повече от два пъти по-голям от този в проучването на Wong и колеги 8 от 1504 пациенти, подложени на затваряне на циклична илеостомия след възстановителна проктоколектомия (11,4%). Дори като се изключат пациентите с възпалителни заболявания на червата (50% от които са имали усложнения в нашата кохорта), степента на усложнения е 21%. Възможна причина за това несъответствие е регистрирането на усложнения. Шест от нашите пациенти са имали усложнения, характерни за всяка коремна хирургия, изискваща прием в болница (задържане на урина, инфекция на долните дихателни пътища и пикочни пътища) и ние ги включихме като усложнения от операцията.

Раневата инфекция е най-честото усложнение, срещащо се при 8% от пациентите. Всички пациенти са имали първично затваряне на раните си, каквато е практиката в нашето отделение. Техниката на затваряне на рани след затваряне на илеостомия е различна сред хирурзите. Предполага се, че оставянето на илеостомични рани за възстановяване чрез вторично намерение намалява степента на инфекция 4, но това има последици за следоперативното управление на всички пациенти, които са обмислени за ранно изписване. Кохортата на Haagmans et al. 4 са имали степен на инфекция на раната 1 на 15 (6.7%) и този единичен пациент е имал първично затваряне на раната си стома. Kalady et al. 1 използва хлабаво затваряне и опаковане на кесия, за да управлява раната с отстраняване на лентата от марлеви ленти и инструкции за грижа за раните преди изписването и има процент на инфекция от 3,7%. Други публикувани проучвания обаче предполагат, че няма консенсус относно това дали вторичното излекуване намалява процента на инфекция на рани. 9, 10

Над 70% от настъпилите усложнения са незначителни и могат да бъдат управлявани адекватно в общността. Повечето основни усложнения (теч, фистула, запушване на червата) са възникнали в рамките на 5 дни след операцията. Остава въпросът дали пациентът би имал по-голяма вреда, ако тези усложнения са възникнали извън болницата. При условие, че се предлага адекватна подкрепа от общността с лесен достъп до съвети от специалисти, това изглежда малко вероятно.

Ограничения на проучването

Това проучване е ретроспективно и като такова откритията му са ограничени. Освен това, той не е свързан с предварително определен протокол за освобождаване от отговорност. Това обаче е надеждно отражение на съвременната хирургическа практика и нейните открития могат да формират основата на специален път на грижи, базиран на принципите на засиленото възстановяване. Необходими са перспективни, рандомизирани, контролирани проучвания, сравняващи протоколи за ранно освобождаване от отговорност с традиционни грижи, за да потвърдят нашите предварителни констатации.

Заключения

Това проучване потвърждава, че следоперативният престой след затваряне на циклична илеостомия е изключително променлив, тъй като много пациенти остават по-дълго в болница, отколкото изглежда клинично обосновано. Повечето усложнения нямаше да бъдат избегнати, ако пациентът беше изписан по-рано. Нашите данни предполагат, че няма причина да се избягва по-ранното изписване след обръщане на илеостомия, при условие че хирурзите са подготвени да променят настоящата практика, може би приемат повишен процент на повторно приемане и при условие, че има адекватна подкрепа от общността.

Благодарности

Резултатите са представени отчасти под формата на плакат на годишната конференция на Британската асоциация по дневна хирургия в Скарбъроу, юни 2008 г. и годишната конференция на Асоциацията на колопроктологията на Великобритания и Ирландия, Глазгоу, юли 2007 г.