Инструкции за изпитвания

Сценарий за отваряне

Кевин Бейкър, 71-годишен мъж;, идва в спешното отделение заради болки в гърба .

гърба

Жизнени признаци

  • Температура: 98,6 ° F (37 ° C)
  • Кръвно налягане: 125/80 mm Hg
  • Пулс: 68/мин
  • Дишане: 14/мин

Задачи на изпитвания

  • Вземете фокусирана история.
  • Направете подходящ физикален преглед (не провеждайте рефлекс на роговицата, гърди, таз/пикочно-половата система или ректално изследване).
  • Обяснете на пациента предварителните диференциални диагнози и първоначалния план за работа.
  • Напишете бележките на пациента, след като излезете от стаята.

Среща с пациент

Инструкции за пациента

  • Действайте нацупено. Изнервяте се, когато гърба ви се изследва, защото е болезнен.
  • Когато изпитваният влезе в стаята, седнете на ръба на изпитващия стол и се опитайте да се облегнете назад, доколкото е възможно. Ако изпитваният не предложи да отпусне стола, след като споменете, че лежането облекчава болката ви, отговаряйте само с много кратки изречения или с „да“ и „не“, когато е възможно.
  • Преструвайте се, че имате болки в гърба, когато изпитваният усети кръста ви. Кажете на изпитвания да внимава, когато той/тя преглежда гърба ви.
  • Ходете бавно и с повишено внимание поради болки в гърба.
  • Ако изпитваният повдига крака ви като част от клиничен тест (тест с прав крак), преструвайте се, че боли само ако кракът ви е повдигнат> 80 ° .
  • Не сте наясно със значението на медицинските термини (напр. ЯМР) и искате разяснения, ако изпитваният ги използва.
  • Използвайте контролните списъци по-долу за история, физически преглед и комуникационни и междуличностни умения.

Предизвикателство: Когато изследваният обясни своите/впечатленията си, кажете „Боя се, че ще стана зависим от болкоуспокояващите.“

Фокусирана история

Задръжте курсора на мишката върху или щракнете върху речевите балони в списъците по-долу ще разкрие допълнителна информация за съседния термин. Кликването върху връзките обаче ще ви накара да се оттеглите от текущия случай, след което напредъкът ви (т.е. вашите отметки) ще бъде загубен. Ако искате повече информация по дадена тема, или отворете връзката в нов раздел, или изчакайте, докато вие и вашият партньор приключите делото и прегледате отметките. Следването на връзката към формуляра за бележка за пациента или списъка с абревиатури няма да прекъсне напредъка ви.

История на настоящото заболяване

  • Главна жалба
  • Имам болки в гърба.
  • Местоположение
  • Боли ме кръста.
  • Интензивност (по скала от 0–10)
  • 2/10, когато лежа неподвижно, 6/10, когато огъвам гърба си или когато кашлям.
  • Качество
  • Това е пронизваща болка.
  • Начало
  • Започна вчера.
  • Ускоряващи събития
  • Не знам. Разтоварвах хранителни стоки от пикапа си, когато изведнъж започна.
  • Прогресия/постоянна/периодична
  • Не, през цялото време беше същата ужасна болка.
  • Предишни епизоди
  • Имах болки в гърба през годините, но никога по-рано.
  • Радиация
  • Понякога усещам и болката в дясното бедро .
  • Смекчаващи фактори
  • Взех малко тиленол, но не помогна много. Отделно от това помага, ако легна и избягвам резки движения.
  • Утежняващи фактори
  • Влошава се, когато кашля или когато се навеждам напред .
  • Свързани симптоми
  • Нито един.

Ако пациентът споменава облекчаващи фактори, които могат да бъдат настанени в стаята за прегледи (напр. Чрез изключване или изключване на светлините, поставяне на прегледания стол или предлагане на малко вода), винаги отделяйте време, за да предложите вашата помощ и да спечелите ценни точки в компонентът за комуникация и междуличностни умения на изпита.

Преглед на системи, специфични за болки в долната част на гърба

  • Травма
  • Не
  • Треска/студени тръпки
  • Не.
  • Нощно изпотяване
  • Не.
  • Умора
  • Не.
  • Обриви/кожни промени (отзад)
  • Не
  • Кашлица
  • Не.
  • Болки в ставите
  • Освен болките в гърба ми, не.
  • Уринарни проблеми
  • Не.
  • Проблеми с червата
  • Не.
  • Апетит
  • Апетитът ми е нормален.
  • Промени в теглото
  • Не.
  • Последни инфекции
  • Не.
  • Усещане за изтръпване
  • Не.
  • Мускулна слабост
  • Не.
  • Изтръпване (особено в долните крайници)
  • Не.
  • Еректилна дисфункция
  • Не.

Компресията на гръбначния мозък или гръбначните нерви може да доведе до неврологични симптоми в долните крайници!
Болката в долната част на гърба с конституционални симптоми може да се дължи на злокачествени или инфекциозни причини!

Винаги питайте за червените знамена на болката в долната част на гърба: фекална/задържане на урина/инконтиненция, седловидна анестезия, прогресивна слабост, значителна слабост, локализираща се в един корен на нерва, анамнеза или висок риск от злокачествено заболяване, треска, имуносупресия или остеопороза.

Минала медицинска история, семейна история, социална история

  • Предишна медицинска история
  • Имам захарен диабет тип 2.
  • Алергии
  • Нито един.
  • Лекарства
  • През последните няколко дни взех малко тиленол без рецепта заради болки в гърба и инсулин за диабет.
    • Колко тиленол?
    • Бих казал три таблетки от 500 mg от вчера.
  • Хоспитализации
  • Никога.
  • Минала хирургична история
  • Премахнаха ми хемороидите преди 3 години.
  • Семейна история
  • Баща ми имаше рак на простатата.
  • Работа
  • Аз съм пенсиониран учител в училище.
  • У дома
  • Аз живея сам. Разведен съм и имам едно пораснало дете.
  • Алкохол
  • Една чаша червено вино през уикенда.
  • Лекарства за отдих
  • Никога.
  • Тютюн
  • От 40 години пуша по кутия цигари на ден .
  • Упражнение
  • Не.
  • Диета
  • Мисля, че е доста нормално. Ям малко месо, риба и зеленчуци; предимно домашно приготвени ястия.

Сексуална история

  • Сексуално активни
  • Да.
  • С кого
  • Моята приятелка.
  • Брой партньори през последната година
  • През последната година спах с 2 жени.
  • Защита
  • Винаги използвам презервативи.

Фокусиран физически преглед

  • Измити ръце
  • Използвано уважително драпиране
  • Обратен преглед
    • Оглед на гърба
    • Изследване на гръбначния стълб
      • Гръбначна чувствителност към палпация над L2 – L4
    • Тест за повдигане на прави крака (знак Lasegue)
      • Отрицателни
  • Крайности
    • Инспекция на долните крайници
  • Неврологичен преглед
    • Фокусирано изследване на пасивното и активно движение
    • Фокусирано изследване на усещането
    • Фокусирано изследване на дълбоки сухожилни рефлекси
    • Фокусирано изследване на походката
      • Ходи бавно поради болки в гърба
    • Знак Бабински

Комуникационни и междуличностни умения

Взаимодействие с пациента

  • Изпитаният почука на вратата.
  • Изпитваният се представи и идентифицира неговата/нейната роля.
  • Изпитаният е използвал правилно името на пациента.
  • Изпитваният задава отворени въпроси.
  • Изпитваният слуша внимателно (не прекъсва пациента).
  • Изследваният проявява интерес към пациента като личност (т.е. изглежда грижовен и показва уважение).
  • Изследваният демонстрира способността да подкрепя емоциите на пациента (т.е. предлагаше думи за подкрепа, искаше разяснения).
  • Изпитаният не повтаря болезнени маневри по време на физически преглед.
  • Изследваният обсъжда първоначалните диагностични впечатления с пациента.
  • Изпитваният обясни плана за управление.
  • Изследваният използва немедицински термини и посочва причините за планираните стъпки в управлението.
  • Изследваният е оценил съгласието на пациента със следващите диагностични стъпки.
  • Изпитаният е попитан за притеснения или въпроси.

Консултиране и предизвикателство

  • Изпитаният предложи консултации относно практиките за безопасен секс.
  • Изпитаният предложи консултации относно отказването от тютюнопушенето.
  • Изпитваният реагира подобаващо на предизвикателството.

Предложен отговор на предизвикателството: „Mr. Бейкър, разбирам, че се страхувате да не станете зависими от лекарства за болка. Важно е да се лекува правилно болката, тъй като тя помага на лечебния процес и може да предотврати развитието на хронична болка. Позволете ми да ви успокоя, че приемът на болкоуспокояващи за кратък период от време е много малко вероятно да предизвика пристрастяване. Също така можем да Ви предпишем лекарство за болка с нисък пристрастяващ потенциал. За да сте сигурни, че няма да развиете зависимост от лекарството, важно е да приемате лекарството точно както е предписано и да говорите с мен, ако смятате, че имате нужда от повече или друго лекарство. "