Катедра по офталмология, Университетска болница в Малмьо, Университет в Лунд, Малмьо, Швеция

Катедра по офталмология, Университетска болница в Малмьо, Университет в Лунд, Малмьо, Швеция

Катедра по офталмология, Университетска болница в Малмьо, Университет в Лунд, Малмьо, Швеция

Катедра по офталмология, Университетска болница в Малмьо, Университет в Лунд, Малмьо, Швеция

РЕЗЮМЕ.

Предназначение: За докладване на клинични находки след случайно вливане в окото на сок от тръбата на Ангел (Datura suaveolens).

Методи: Ние докладваме констатации за седем пациенти, които са развили внезапна едностранна мидриаза. Поне трима от тях също са имали ипсилатерална циклоплегия и една развила преходна тахикардия.

Резултати: Симптомите се развиват след очно излагане на сок от тромпета на Ангел, растение, съдържащо естествени алкалоиди с парасимпатолитични свойства. Шестима пациенти първоначално не са знаели за причината за техните симптоми. В тези случаи историята на пациентите разкрива скорошен контакт с тръбата на Ангел.

Заключение: Случайното очно вливане на сок от тромпета на Ангел трябва да се отбележи като причина за внезапна поява на мидриаза при иначе незасегнати пациенти, а също и за общи симптоми като тахикардия.

Голяма, неотзивчива зеница може да представлява зловещ признак на потенциално катастрофално вътречерепно заболяване, но може да е резултат и от тривиалното приложение, неволно или умишлено, на мидриатично лекарство за окото (Thompson et al. 1971). Този вид фармакологична блокада понякога се причинява от контакт с растения, съдържащи алкалоиди като скополамин и атропин.

Отглеждането на ангелска тръба (Datura suaveolens) става все по-популярно в Швеция през последните години (фиг. 1). Този член от рода Datura съдържа естествени алкалоиди, които включват сравнително високо ниво на скополамин (до 0,6% сухо тегло; Wilhelm et al. 1991). Парасимпатолитичното действие на растителния екстракт има редица периферни и централни ефекти. Алкалоидите блокират периферната парасимпатикова активност, като предотвратяват навлизането на ацетилхолин в ефекторните клетки, което води до парализа на гладката мускулатура. Локалното вливане в окото следователно ще доведе до мидриаза и циклоплегия, като въздейства върху сфинктерните зеници и цилиарния мускул. Системните ефекти на интоксикацията от тръбата на Ангел са подобни на тези при отравяне с атропин или беладона. Характерно е, че зениците стават широко разширени и не реагират на светлината. Субектите могат да получат вълнение и объркване, зрителни и слухови халюцинации, тахикардия, сухота в устата и суха зачервена кожа.

datura

Ангелска тръба (D. suaveolens). (Снимка: Джони Ринг)

Седем пациенти посетиха отделението по офталмология в Малмьо с внезапна поява на анизокория след случаен очен контакт с тръбата на Ангел по време на градинарството. Поне трима от тях са имали циклоплегия, а един е развил преходно увеличен пулс.

Доклад за случая

Пациент 1

45-годишен мъж от постоянния персонал на ботаническата градина премахваше избледнели части от тръбните растения на Angel. Изблик на сок изстреля в лявото му око, когато счупи някои от по-дългите стъбла. Спонтанно потърка окото си. Няколко минути по-късно той забелязва замъглено зрение и увеличаване на сърдечната честота. Като професионален ботаник субектът осъзнава, че симптомите му са свързани с излагането на тръбата на Ангел. Тъй като обаче не беше наясно с очакваната продължителност на ефекта и също беше загрижен за сърдечната честота, той посети Очния отдел в рамките на час. Лявото му око имаше лека инжекция, циклоплегия и максимално мидриатична зеница. Пулсът му беше 80/минута, а артериалното кръвно налягане 150/95. Окото се напоява с физиологичен физиологичен разтвор и поради епителни дефекти на роговицата на субекта се предписва очен мехлем за няколко дни. Честотата на пулса се нормализира спонтанно през следващите няколко часа. Мидриазата и циклоплегията постепенно изчезват през следващата седмица.

Пациент 2

75-годишна жена е имала замъглено зрение в лявото око, което е продължило няколко часа. Тя забелязва, че лявата й зеница е станала много широка и се е разтревожила, особено след като е имала главоболие от няколко дни и е използвала варфарин за предишна белодробна емболия. Субектът е посещавал Медицинския отдел, където прегледът включва КТ на черепа, което дава нормални находки. На следващия ден пациентът е насочен към Очното отделение. Офталмологичният й преглед беше нормален, с изключение на мидриазата в лявото око. Предполага се, че това се дължи на ефектите на атропин, но пациентът отказва контакт с каквито и да било растения, когато е директно попитан. При повторното посещение на следващия ден ученицата все още беше мидриатична, но пациентът сега си спомни, че всъщност е брала избледнели цветя от тръбата на своя ангел в градината, преди да започнат очните симптоми. Мидриазата изчезна напълно в рамките на 3 дни.

Пациент 3

58-годишна жена е била наблюдавана от дъщеря си с „голяма дясна зеница“. Тъй като субектът бил потребител на контактни лещи, тя се свързала с редовния си оптик, който веднага я приел в очния отдел. Тя имаше мидриаза в дясното око с леки реакции на светлина, но иначе нормални офталмологични находки. Първоначално пациентът не е знаел за каквато и да е причина за мидриазата. Когато я попитали директно за скорошен контакт с растения, тя си спомни, че е събрала избледнели цветя от тръбните растения на Ангел в градината си няколко часа по-рано. Едностранната мидриаза изчезна през следващите 24 часа.

Пациент 4

Съпругата наблюдава 36-годишен мъж с увеличена лява зеница. Въпреки че зеницата започна да намалява по размер няколко часа по-късно, субектът потърси медицинска помощ в Очното отделение. Пациентът е имал умерена мидриаза в лявото око, като диаметърът на зеницата е с 1,5–2,0 mm по-голям от този на дясното око. Реакциите на светлината по същество бяха нормални. Иначе офталмологичните находки са нормални. Пациентът не е знаел за каквато и да е причина за мидриазата. Когато го попитат за градинарството или каквото и да било предишно излагане на растения, той си спомни епизод няколко часа по-рано, когато се беше наведел над подрязан екземпляр от тромпета на Ангел, който беше взет вътре за зимата и малко стъбло случайно докосна лявото му око. Зеницата се нормализира през следващите 24 часа.

Пациент 5

83-годишен мъж е присъствал на очното отделение поради едностранна мидриаза, внезапна поява, наблюдавана от дъщеря му. С изключение на анизокорията, офталмологичните находки се считат за нормални за неговата възраст. Няма други локални или общи симптоми. Отначало пациентът не е знаел за каквато и да е причина за зеничния феномен, който се е развил същия ден. Когато обаче беше попитан конкретно, той разказа, че е работил в градината и е бил в контакт с тръбата на Ангел. Не се появи друга причина за едностранната мидриаза и зеницата се върна към обичайния си размер през следващата седмица.

Пациент 6

46-годишна жена посети очния отдел, след като колегите й забелязаха, че лявата й зеница е „много широка“. Тя също изпитва затруднения с близкото зрение на лявото око, когато използва обикновените си очила за четене. Нейният офталмологичен преглед е нормален, с изключение на левостранна мидриаза и циклоплегия. Първоначално пациентката не е знаела каква е причината за очните й проблеми. Когато обаче беше директно попитана за скорошен контакт с растения, тя си спомни, че по-рано същия ден режеше тръбата на Ангел. Тя вярваше, че „много малка капка сок“ от растението е пръснала в лявото й око. Мидриазата и циклоплегията се нормализират през следващите 24 часа.

Пациент 7

54-годишен мъж забеляза някакво нарушение в дясното око, докато шофираше колата си и забеляза в огледалото за обратно виждане, че дясната му зеница е разширена. Анизокорията се задържа и на следващия ден и субектът също изпитва замъглено зрение, когато се опитва да чете със засегнатото око. След това потърсил медицинска помощ в Очното отделение. С изключение на максимално разширената дясна зеница и ипсилатералната циклоплегия, офталмологичният преглед беше нормален. Първоначално пациентът не е знаел за каквато и да е причина за проблемите с очите си, но когато го попита, той си спомни, че предишния ден е работил в градината с тромпелите на Ангел. Известна анизокория все още се забелязва 4 дни по-късно и пациентът все още изпитва известни затруднения при четене. През следващата седмица както зеницата, така и способността за четене на дясното око се нормализират.

Дискусия

Мидриатична зеница, която не реагира на светлина или почти рефлекс, може да представлява тонизиращата зеница на Adie, засягане на вътречерепния трети нерв (в крайна сметка свързано с животозастрашаващи аневризми или космически лезии) или фармакологична блокада. Задните синехии и посттравматичната иридоплегия са други възможни причини (Thompson et al. 1971).

Реакциите на зеницата към пилокарпин 1% могат да се използват за разграничаване между паралитична мидриаза и фармакологична блокада на ирисния сфинктер. (Thompson et al. 1971; Wilhelm et al. 1991). Пилокарпин 1% ще свие зеницата в случаи на паралитична мидриаза поради пред- или постганглионарно увреждане на нерва. Парасимпатиковата денервация на ириса всъщност ще доведе до свръхчувствителност на ирисния сфинктер към холинергични лекарства. Парасимпатолитичните алкалоиди като скополамин и атропин са конкурентни антагонисти на пилокарпин. Ако холинергичните рецепторни места на ирисния сфинктер са блокирани от скополамин, например, една капка 1% разтвор на пилокарпин няма да свие зеницата. И двете очи трябва да бъдат подложени на вливане на пилокарпин, като нормалното око служи за контрол.

Този доклад описва седем случая на едностранна мидриаза с внезапно начало, причинена от случайно вливане в окото на парасимпатолитични алкалоиди от тръбата на Ангел. Някои пациенти също са имали проблеми с настаняването. Тези симптоми са типични за ефектите на скополамин или атропин в окото след локално вливане. Първоначално шестима пациенти не са били наясно с причината за очните си симптоми, но историята на пациентите разкрива предишен контакт с тръбните растения на Ангел, най-вече по време на градинарството. Предполагаме, че пациентите случайно са докоснали очната област и неволно са приложили някакъв растителен екстракт в едното око, което е довело до мидриаза и циклоплегия (Wallman 1963). Като алтернатива, в някои случаи сокът може да е пръскал в окото, докато субектите са се справяли със соковете на растенията.

Всички пациенти са имали едностранна мидриаза, варираща от максимално разширена и нереагираща зеница до различна реактивност към светлина. Колкото по-изразен е ефектът върху зеницата, толкова по-голяма е продължителността му. При трима или четирима от пациентите имаше затруднения с приспособяване с различна продължителност. Пациентът, който е развил тахикардия в допълнение към очните симптоми, е имал ерозии на роговицата, които вероятно улесняват абсорбцията на фармакологичния агент. Очевидно е, че възрастта на пациента е била значима за определяне на степента на акомодативно нарушение, но в противен случай връзката доза-отговор между експозицията на парасимпатолитичните алкалоиди и произтичащите от тях симптоми може да представлява предварително обяснение. Количеството сок от тръбата на Ангел, което влиза в конюнктивалната торбичка и дължината на нейното изложение съответстват на тежестта и продължителността на произтичащите симптоми. Тези състояния вероятно обясняват различните клинични изрази при нашите пациенти след излагане на сок от тръбата на Ангел.

В съответствие с нарастващата популярност на тромпета на Ангел като градинско растение се е увеличил броят на запитванията, насочени към Шведския информационен център за отрови за общи интоксикации от растения от рода Datura. Регистрацията в Центъра обобщава всички запитвания, свързани с Датура, но по-голямата част се отнася до тръбата на Ангел. Броят на запитванията се е увеличил от 58 през 2000 г. на 76 през 2001 г. Много от интоксикациите включват инциденти, при които младите хора умишлено са погълнали или пушили тромпета на Ангел, за да предизвикат халюцинации. През същия период броят на направените запитвания за зрителен контакт с Datura остава постоянен, като през 2000 г. са направени осем запитвания, а през 2001 г. са направени седем.

Класически парасимпатолитичните ефекти в окото се предизвикват от смъртоносна нощница (Atropa belladonna), ябълка от трън (D. stramonium) и черна кокошка (Hyoscyamus niger). Случаите, описани тук, служат като напомняне, че случайното вливане в окото на сок от тромпета на Ангел може да обясни мидриазата на внезапно начало и трудности при приспособяване при иначе незасегнати пациенти. Въпроси относно скорошно градинарство и възможен контакт с тръбата на Ангел трябва да се задават при оценяване на този вид пациент. Трябва да се обърне внимание и на факта, че общите симптоми могат да бъдат предизвикани от простото излагане на окото на сок от тромпета на Ангел.

Признание

Това проучване беше подкрепено от безвъзмездни средства от фондация „Херман Ярнхард“.