54-годишна афроамериканка представи едномесечна анамнеза за периодична, изгаряща епигастрална коремна болка, която беше умерено силна. Болката й излъчваше към гърба й по подобие на група. Тя също така отбелязва гадене и повръща веднъж, като повръщането се състои от хранителни частици. Пациентът отрече да има признаци и симптоми на мелена, хематохезия или хематемеза. Нейната медицинска история е важна за язвена болест и през последните 6 години пациентът е имал множество ендоскопии. Разбра се, че тя е имала 2 антрални язви на чиста основа 5 години преди това (Фигура 1) и е започнала лечение с лансопразол, който тя не е могла да си позволи и затова е преминала към омепразол, който е използвала периодично. Тя също така призна, че в миналото е използвала аналгетик без рецепта, състоящ се от ацетаминофен, аспирин и кофеин.

проучване

Предишно ендоскопско изображение, показващо единичен пилорен канал.

При преглед коремът на пациента беше мек и без внимание. Звуците на червата присъстваха във всичките 4 квадранта. Върху епигастриума имаше лека нежност. Нейният хематокрит е 39,3%, а основните лабораторни находки са в нормални граници. Образните изследвания включват горна стомашно-чревна серия, която показва допълнителен тракт в пилора (Фигура 2). Езофагогастродуоденоскопията (EGD) показа случайни находки на 2 отделни отвора на пилора в тънките черва с язви на стомашни и дуоденални луковици на чиста основа (Фигура 3). Взети са и биопсии за Helicobacter pylori, резултатите от които са отрицателни.

Горна стомашно-чревна серия, показваща контраст в двата канала (стрелки).

Езофагогастродуоденоскопията разкрива двоен пилор. Вижда се и язва на чиста основа.

Пациентът е диагностициран с двоен пилор, необичайно усложнение на язвена болест. Пациентът е стартиран с инхибитор на протонната помпа (PPI) и е изписан в стабилно състояние. Тя също е инструктирана да избягва нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС).

Дискусия

Двойният пилор е рядко стомашно-чревно заболяване, което се наблюдава два пъти по-често при мъжете, отколкото при жените. 1, 2 По-малко от 100 случая са докладвани в литературата по целия свят и повечето пациенти са европейци или азиатци. В Съединените щати са регистрирани само 5 случая.

Двойният пилор може да бъде вроден или придобит. Вроден двоен пилор е изключително рядък. Придобитият двоен пилор е усложнение на язвената болест. Роки-тански и колеги предполагат, че новият канал се формира от 2 отделни язви, едната в по-малката кривина на стомаха, а другата в дванадесетопръстника, които се ерозират един към друг, което води до образуване на канал. 2, 3 Фистулата и пилорът са разделени от преграда или мост, което също е обичайно място за образуване на язва. 2

Повечето пациенти с придобит двоен пилор имат дългогодишна история на язвена болест и/или употреба на НСПВС. Някои пациенти са имали множество ендоскопии, които показват нормален единичен пилорен канал с язви в стомаха или дванадесетопръстника, както се наблюдава при нашия пациент. Интересното е, че някои пациенти с язвена болест съобщават за облекчаване на симптомите след образуване на фистула. 1, 4, 5 Времето за формиране на фистулата при нашата пациентка е неясно, тъй като последното й EGD е 5 години преди представянето, между което време тя е загубена за проследяване.

Повечето пациенти, при които се развива двоен пилор, имат двоен пилор, въпреки че са на антисекреторни лекарства. Причината за лошото излекуване въпреки лечението е неясна. Лошото излекуване може да се дължи на несъответствие, недостъпност на лекарства или използване на улцерогенни лекарства като НСПВС. Съобщава се, че няколко системни заболявания, включително захарен диабет, хронична обструктивна белодробна болест, хронично бъбречно заболяване, ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус, са свързани с двоен пилор. 1, 4, 6 - 9 При нашия пациент неспазването и употребата на НСПВС доведе до двоен пилор. Ефикасността на ИПП за предотвратяване на образуването на фистула не е известна.

Двойният пилор има характерен външен вид при изследвания с двоен контраст, но може лесно да бъде интерпретиран погрешно като полипи, тумори или големи лигавични гънки. 5 Ендоскопията обикновено е предпочитаният метод за визуализация. В повечето случаи двойният пилор се открива случайно по време на ендоскопична оценка за коремна болка, анемия или мелена. При ендоскопия се визуализира канал с аксесоар с променлив размер без перисталтични движения. Каналът за аксесоари може да варира от няколко милиметра до няколко сантиметра. Ендоскопът трябва да се въведе отделно през двата канала, за да се потвърди диагнозата.

Терапията трябва да се фокусира върху отстраняване на фактори, които влошават заздравяването на лигавицата. Трябва да се избягват улцерогенни лекарства, като НСПВС или кортикостероиди. Инфекцията с H pylori трябва да бъде изследвана, тъй като е доказано, че тя е често срещана при двойния пилор, с известно намаляване на симптомите след лечение на инфекцията. 2

Дори при многократни курсове на антисекреторна терапия, степента на затваряне на фистулата е много ниска. Все още не е известно дали сближаването на 2 канала е от полза. Хирургичната интервенция трябва да бъде запазена за рефрактерни случаи или за запушване на стомашния изход поради повтарящо се образуване на язва.