ХРАНИТЕЛНИ ВЪПРОСИ В ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯТА, СЕРИЯ # 189

Специфичната въглехидратна диета при възпалителни заболявания на червата: доказателства и изпълнение

специфичната

Maithili V. Chitnavis, д-р Вирджиния Tech Carilion School of Medicine, Carilion Clinic Gastroenterology, Roanoke, VA. Kimberly L. Braly, RD, CD, CNSC Kimberly Braly Nutrition Services, Детско болнично отделение в Сиатъл по гастроентерология Сиатъл, Вашингтон.

Храненето, по-специално изключително ентерално хранене, отдавна се счита за терапевтичен вариант при пациенти с възпалителни заболявания на червата; по-малко обаче се знае за специфичната въглехидратна диета (SCD). SCD подкрепя избягването на някои сложни въглехидрати (за които се смята, че са противовъзпалителни по природа), като по този начин насърчава чревното заздравяване. Традиционно се използва поетапен или поетапен подход за започване на SCD, с прогресиране от най-лесно смилаемите храни към по-сложни храни с течение на времето. Препоръчва се внимателно проследяване на лабораторните параметри и антропометрията. Идеален е мултидисциплинарен подход към SCD, с достъп до регистриран диетолог, който е обучен или има опит в SCD.

Хранителните книги и интернет са пълни с успешни анекдоти за това как SCD е променил живота на пациентите и е довел до симптоматична ремисия, често при деца, но липсват резултати от мащабни клинични проучвания. 2 Например, едно онлайн проучване на 51 пациенти с IBD разкрива, че 84% от пациентите са имали симптоматична ремисия на SCD, като 61% от всички пациенти са били изключени от цялата медицинска терапия. Към днешна дата само седем клинични изпитвания, изследващи темата за SCD, са регистрирани в ClinicalTrials.gov.

„Специфичната въглехидратна диета“ е публикувана от д-р. Сидни и Мерил Хаас през 1951 г., които установяват, че възприемането на диетичен подход към целиакия и муковисцидоза с панкреатична недостатъчност води до пълно изчезване на симптомите на стомашно-чревния тракт при техните пациенти, страдащи от тези състояния. 9 Въпреки това д-р Сидни Хаас е използвал SCD за лечение на своите пациенти в продължение на десетилетия преди това. Родителят на един от пациентите му с улцерозен колит, Илейн Готшал, стана привърженик на диетата като възможност за лечение на пациенти, страдащи от чревни заболявания, и популяризира SCD в книгата си „Прекъсване на порочния цикъл: Чревно здраве чрез диета“.

SCD може да бъде добре балансиран, но е много специфичен за видовете захари и нишестета, които са разрешени (Таблица 1). Естественият SCD има за цел да позволи единични захари или монозахариди, като тези, които се съдържат в някои плодове, някои зеленчуци и мед, за разлика от дизахаридите (захароза, например) и сложни полизахариди (нишестета), както е показано в таблица 2. Дори и така, може да се консумират определени нишестета, като тези, намиращи се в сушени зърна и леща, тъй като те са толерирани от много пациенти. 9 Продължават проучванията относно това кои храни на SCD са допустими и недопустими и механизма на действие защо тези храни могат да бъдат полезни или вредни.

Непоносимостта към въглехидрати е от основно значение за основата на SCD. Концепцията на SCD има за цел да насърчи стриктното избягване на тези храни, които предизвикват възпаление на червата, като се избягват някои видове въглехидрати, посочени по-горе, тъй като се смята, че те оказват най-голямо влияние върху чревния микробиом. 4,9 Чрез избягване на тези въглехидрати могат да се намалят уврежданията на лигавицата на тънките черва и бактериалният свръхрастеж, като по този начин се предотвратяват ефектите надолу по веригата като диария и малабсорбция. В допълнение към традиционно предложения механизъм на действие зад SCD, изследователите също разследват дали хранителните добавки и консерванти могат да играят роля в възпалителния процес.

Доказателствата
 Както бе споменато по-горе, липсват данни от широкомащабни клинични изпитвания за SCD при IBD, 2 но няколко проучвания изследват ролята на SCD при IBD, особено при педиатрични пациенти. 1,10-13 Suskind и негови колеги проведоха ретроспективно проучване на седем педиатрични пациенти с болест на Crohn, с изключение на тези на имуносупресори и установиха, че всички пациенти са имали ремисия на симптомите в рамките на три месеца след започване на SCD, с нормализиране или подобряване на лабораторните параметри като като CRP, хемоглобин, албумин и фекален калпротектин. 11.

Същата група проведе интернет базирано проучване на 417 педиатрични и възрастни респонденти с CD, UC и неопределен колит и демонстрира, че мнозинството съобщава за постигане на клинична ремисия на IBD при SCD, като 33% от пациентите съобщават за клинична ремисия два месеца след започване на SCD и 42% от пациентите, съобщаващи за клинична ремисия на 6 и 12 месеца след продължаване на SCD. 6 Въпреки че това се основава на данните от проучването, то подчертава значението на перспективата за пациента и предполагаемата полза за пациентите, опитващи SCD, много от които са имали симптоми като коремна болка, диария, кървави изпражнения и ограничения в нивата на тяхната активност преди до посвещение. 6

Бургис и колеги от Станфорд проведоха ретроспективно проучване, изследващо ефектите от SCD за поддържане на ремисия при педиатрични пациенти с CD за период от една година. 1 Те откриха значителни подобрения в лабораторните параметри (хемоглобин, албумин, ESR) с прилагане на SCD при пациенти, лекувани със и без имуномодулираща терапия, като цялостният ръст и тегло на пациента също се подобриха. Всички ефекти продължават с либерализирането на диетата, с изключение на наддаването на тегло (50% от пациентите отслабват, когато SCD ​​е либерализиран). Докато проучването беше малко (n = 11 пациенти), това беше първото проучване, изследващо либерализацията на SCD.

Друга серия от случаи на 50 пациенти с UC, CD или неопределен колит от Медицински център на университета Rush демонстрира, че 66% от пациентите съобщават за пълно разрешаване на симптомите на IBD върху SCD след средно 9,9 месеца. 7 По-голямата част от тези пациенти са възрастни, но са включени и педиатрични пациенти. Средно диетата също е оценена като 91,3% ефективна при контролиране на остри симптоми на обостряне и 92,1% ефективна при поддържане на ремисия на IBD.

Въпреки че пациентите могат да получат симптоматична ремисия и подобрение на лабораторните параметри с диетични промени, целта на противовъзпалителните лечения при IBD остава заздравяване на лигавицата. Проучванията, изследващи заздравяването на лигавицата на SCD, са ограничени до педиатричната популация и въпреки че са включени само малък брой пациенти, резултатите са противоречиви. Wahbeh и колеги демонстрираха липса на заздравяване на лигавицата в ретроспективно проучване, включващо 7 педиатрични пациенти с болест на Crohn с модифициран SCD (например разрешаване на някои храни, които обикновено са ограничени за SCD), със средна продължителност на диетата 26 месеца. 12 Въпреки че един пациент е имал заздравяване на лигавицата при илеоколоноскопия, този пациент е имал персистиране на болестта на Croh в горната част на GI.

За разлика от това, Коен и колеги демонстрират излекуване на лигавицата на тънките черва при капсулна ендоскопия в кохорта от 10 педиатрични пациенти с активна болест на Crohn, които са започнали с SCD. 13 Интересното е, че заздравяването на лигавицата, измерено чрез средния резултат на Луис за капсулна ендоскопия, е наблюдавано на 12 седмици, но не е продължило на 52 седмици. Само четирима от 10-те пациенти са имали нормално изглеждащо тънко черво на 12 седмици, измерено по оценката на Lewis. Други параметри на активността на клиничното заболяване (индекс на Харви-Брадшоу, индекс на активност на болестта на Педиатрична Крон) също се подобряват значително на 12 седмици и също така се забелязва, че ефектите продължават до 52 седмици.

Резултатите от проучването DINE-CD (Проба на специфични въглехидратни и средиземноморски диети за предизвикване на ремисия на болестта на Crohn), многоцентрово рандомизирано, отворено проучване, ръководено от изследователи от университета в Пенсилвания, трябва да предоставят повече доказателства за полезността на SCD при възрастната популация на болестта на Crohn.14 Симптоматичната ремисия и намаляването на възпалението на червата, измерено чрез фекален калпротектин, са основните изходни мерки в това проучване, което трябва да завърши в средата на 2019 г. и ще бъде най-голямото разследване за прилагането на SCD при пациенти с IBD към днешна дата.

В много случаи храненето се е оттеглило в грижите за пациентите с IBD в Съединените щати, особено при възрастното население. В Европа и Азия EEN е терапия от първа линия в много случаи. Бъдещите изследвания на SCD могат да позволят диетичните модификации да излязат на преден план сред възможностите за терапия заедно с фармакологичната терапия.

Хранителна адекватност на SCD
Въпреки че SCD се основава на изключване на въглехидрати, е доказано, че е адекватно в хранително отношение в сравнение със здравословни диети за връстници; въпреки това могат да се появят някои недостатъци, особено калций и витамин D.10. В проучване на Брали и колеги от Университета във Вашингтон, което включва осем педиатрични пациенти с IBD, мнозинството (64%) надвишава 100% от препоръчителната им дневна доза за енергиен прием и всички индивиди са консумирали приблизително три пъти повече от RDA за протеини. Шест от осемте пациенти са успели да наддават на тегло по време на проучването. Въпреки това, 100% от пациентите са имали прием под RDA за витамин D, а 75% от дневните прием на пациенти са били по-малко от RDA за калций. 10

Предистория и прилагане на диета
Традиционно SCD ​​се въвежда чрез стъпков или поетапен подход. Въвеждането на храни започва с най-лесно смилаемите храни, преминавайки към по-сложни храни, включително сурови плодове, зеленчуци, бобови растения и специфични млечни продукти за различен период от време. Изследователите се стремят да ускорят въвеждането на храна, тъй като диетата може да липсва хранително, докато не се достигне пълният SCD (проучване PRODUCE15). Понастоящем много педиатрични доставчици на ГИ не използват поетапния подход, тъй като липсват доказателства за неговата ефикасност при започване на пълния SCD.

За пациенти с IBD, иницииращи SCD, се препоръчва мултидисциплинарен подход към грижите им с достъп до регистриран диетолог, за да се осигури адекватно съдържание на микро- и макроелементи в диетата и правилно обучение по SCD. Без подходящо консултиране по хранене, в диетата може да липсват основни хранителни вещества. 10 Препоръчва се и добавка с SCD мултивитамини и/или витамин D. 10 Хранителен дневник с подробности за закуски и ястия също може да бъде полезен за пациентите, работещи с диетолози. Лесно е за храни със скрити забранени съставки да проникнат в диетата, без да се следи отблизо. Тези скрити съставки обикновено се намират в готови храни, подправки и смеси за подправки. Не се препоръчва пациентите, които следват веганска диета, да използват SCD като част от терапевтичния си режим, предвид трудностите при постигане на адекватен прием на калории и хранителни вещества с комбинираните ограничени възможности за храна; обаче вегетарианците могат да имат пълноценна хранителна диета на SCD. Допълнителни ресурси относно одобрени от SCD добавки, съставки, които трябва да се избягват, и идеи за хранене/закуска можете да намерите на Уебсайт на PRODUCE .

Предоставянето на хранителни добавки, когато е посочено, съвети за социални ситуации, стратегии за предотвратяване на загуба на тегло и ресурси, които пациентите могат да посочат за идеи за хранене и закуски, насърчава спазването на диетата и успеха (вж. Таблици 1-3).

Клинични перли за често задавани въпроси
Готови храни
Пациентите и семействата с SCD често питат за храни за SCD, които са готови, за да спестят време. Въпреки че съществуват някои „удобни“ храни с SCD, предпоставката на диетата е съсредоточена върху по-основни, пълноценни храни. Освен това много компании могат да променят съставките в своите продукти, като позволяват забранени съставки да проникнат в диетата, непознати за пациента. Следователно приемът на тези храни редовно не се препоръчва, когато диетата се използва като начин на лечение.

Пробиотици
Семействата често се интересуват от добавки с пробиотик. Разнообразната диета с пресни плодове и зеленчуци, бобови растения, различни протеини и здравословни мазнини е един от най-добрите източници на пребиотици и пробиотици, които могат да помогнат за стимулиране на растежа на чревния микробиом. Освен това, върху SCD, киселото мляко SCD ​​може да бъде полезен източник на пробиотици. Някои пациенти не харесват само вкуса на киселото мляко, затова се препоръчва да добавите SCD кисело мляко към смутита, различни ястия и печени продукти.

Био и/или подхранвани с трева меса
Пациентите се насърчават да избират биологични продукти, когато е възможно. Сертифицираният биологичен продукт е сертификация на трета страна, която трябва да отговаря на критериите на USDA. Органичните храни не могат да бъдат облъчвани, генетично модифицирани или отглеждани с помощта на синтетични торове, химикали или утайки от отпадъчни води. Биологичният етикет върху месото и птиците означава, че не е бил третиран с хормони или антибиотици и е бил хранен само с органично отглеждани фуражи (без странични животински продукти). Животните, отглеждани за органично месо, трябва да имат достъп на открито, а тревоядните животни трябва да имат достъп до пасища. Устойчивостта на антибиотици при консумация на големи количества месо от неорганични източници остава проблем сред доставчиците.

Съветите за продукти включват избор на биологични варианти, когато са налични, за храни, изброени в „Мръсна дузина“ (списък на плодове и зеленчуци с най-много остатъци от пестициди), публикуван ежегодно от Работната група по околната среда (https: //www.ewg .org/foodnews/мръсна дузина. php). И обратно, избирането на биологични сортове на продуктите от списъка „Чисти петнадесет“ не е необходимо, тъй като тези неорганични плодове и зеленчуци са най-малко вероятно да съдържат остатъци от пестициди според Работна група по околна среда .

Що се отнася до SCD, диетолозите препоръчват на пациентите да консумират баланс между растителни и животински протеини.

Мониторинг
Подобно на медикаментозната терапия, от съществено значение е да се наблюдават симптомите, лабораторните параметри и антропометрията, за да се оцени ефикасността на диетата.

Лаборатории
Възпалителни маркери, калпротектин в изпражненията, хемоглобин/хематокрит и витамин D трябва да се следват по преценка на доставчика.

Антропометрия
Клиничното проследяване на промените в теглото, скоростта на височина при деца и ИТМ е важно при определяне на IBD и докато е на елиминационна диета.

Загуба на тегло или линейно забавяне на растежа може да показва недостатъчен прием на калории или може да предполага продължително възпаление.

Дългосрочна перспектива
В ход са проспективни проучвания, разглеждащи възможността за по-либерализиран SCD като лечение в сравнение с традиционния SCD с надеждата, че някои пациенти могат да понасят по-снизходителна диета, като същевременно поддържат ремисия на заболяването си (ПРОДУКТ 15).