Радж Кумар Шарма

1 Катедра по обща хирургия, Институт по медицински науки Раджендра, Ранчи, Индия

Вир Кумар Джейн

1 Катедра по обща хирургия, Институт по медицински науки Раджендра, Ранчи, Индия

Това е статия с отворен достъп, разпространявана при условията на лиценза за признание на Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), която позволява неограничено използване, разпространение и възпроизвеждане на всякакъв носител, при условие че оригиналната творба е правилно цитиран.

Свързани данни

Резюме

Настоящата работа се опитва да подчертае различните животозастрашаващи усложнения на дивертикула на Мекел и да представи хирургичните стратегии, използвани до момента при спешни състояния, под формата на преглед на произведенията, представени в литературата. Нашата цел зад тази презентация е да обхване възможните индикации, методи, техните усложнения и резултата от тези хирургични техники. За тази цел направихме обширно търсене на литература с помощта на Google и Pubmed с думите - „дивертикул на Мекел“, „Усложнения“, „Управление“ и „Спешна хирургия“. Всички съответни статии, съдържащи хирургичните аспекти на симптоматичния дивертикул на Мекел до май 2008 г. бяха събрани и анализирани. Дивертикулът на Мекел е остатъкът от пренаталния жълтък (Vitellointestinal канал). Въпреки че обикновено остава безмълвен, но могат да възникнат животозастрашаващи усложнения, което го прави важна структура за подробно познаване на неговите анатомични и патофизиологични свойства за справяне с такива усложнения.

Въведение

Дивертикулът на Мекел е описан за първи път от Фабриций Хилданус през 1598 г. Името произлиза от немския анатом Йохан Фридрих Мекел, който описва ембриологичните и патологичните особености през 1809 г. [1]. Въпреки че обикновено остава безмълвен, но могат да възникнат животозастрашаващи усложнения, което го прави важна структура за подробно познаване на неговите анатомични и патофизиологични свойства за справяне с такива усложнения.

meckel

Между другото откриха дивертикула на Мекел.

По-голямата част от дивертикула на мекела запазват мълчание и се диагностицират случайно по време на изследване на контраста на тънките черва, лапароскопия или лапаротомия, направени при несвързани състояния, или докато възникнат усложнения от дивертикула [6-8]. Човек с дивертикул на Мекел има 4 - 6% риск през целия живот от развитие на усложнение [1,9]. Най-честата клинична картина е стомашно-чревно кървене, което се наблюдава при 25% - 50% от пациентите с усложнение [3]. Други усложнения включват обструкция, инвагинация, дивертикулит и перфорация. Възрастовата статистика разкрива, че кръвоизливът е най-честата проява при деца на възраст 2 години или по-млади [3,10], а чревната непроходимост е най-често срещаната сред възрастните [11], въпреки че някои проучвания са открили обратното [12]. Като цяло е установено, че усложненията са по-чести при мъжете, като съотношенията варират в различните проучвания от 1,8: 1 до 3: 1 [13-15]. Патогенезата на улцерацията в дивертикула на Мекел е вторична спрямо пептичната язва от хетеротопна стомашна лигавица. Въпреки че се съобщава за колонизация на Helicobacter pylori в тази извънматочна стомашна лигавица, но все още не е установена неговата роля в патогенезата на усложненията [16].

Усложнения и тяхното управление

Кървене

Когато кървенето е масивно и не може да се контролира чрез консервативни методи, това е спешна ситуация, която трябва да се преодолее незабавно с хирургична резекция на дивертикула на Меккел след първоначална реанимация на пациента с кръвопреливане. Подходът може да бъде чрез лапаротомия, лапароскопия или лапароскопски асистиран [24,25]. Целта на операцията е да се резецира дивертикулът на Meckel, цялата извънматочна стомашна лигавица и всеки язвен съседен илеум, за да се предотврати повтарящо се кървене. По време на операцията, ако открием тясна основа без никаква маса в лумена, тогава клиновата резекция на дивертикула с напречно затваряне на илеума е идеалният метод. В тази ситуация можем да използваме линеен телбод, за да затворим илеума. Но когато основата е широка или масата на ектопичната тъкан е осезаема или когато има възпаление, за предпочитане е резекция на засегнатото черво, последвана от илеоилеостомия от край до край [4]. Обосновката на тази процедура произтича от наблюдението, че накратко на дивертикула на Мекел, извънматочната лигавица може да се види дори в проксималната част, в сравнение с дългия дивертикул, където лигавицата е открита най-вече в апикалната област [26].

Чревна обструкция

Дивертикулит

Дивертикулитът представлява 20% от симптоматичния дивертикул на Мекел [4] и е често срещан при възрастни пациенти [2,3,11]. Клиничната проява имитира остър апендицит и трябва да се има предвид при диференциална диагноза на пациент с болка в десния долен квадрант. Тази характеристика налага изследването на дисталния илеум, когато се установи нормално изглеждащ апендикс по време на операция на съмнение за остър апендицит. Патофизиологията е аналогична на тази при острия апендицит, като възпалението е вторично за стаза и бактериалната инфекция, което се случва поради запушване на лумена от Enterolit или чуждо тяло или от паразити (Ascaris lumbricoides или Taenia saginata) [35]. Алтернативно, пептичната язва на илеалната лигавица, дължаща се на ектопична стомашна лигавица, може да причини дивертикулит. Той може да бъде резултат и от дивертикуларна торзия, която причинява вторична исхемия и възпалителна промяна [36]. Ако това състояние не се лекува, то обикновено води до перфорация и перитонит.

Това състояние трябва да се разглежда при хирургичен подход, който може да бъде отворен или лапароскопски, с резекция на дивертикул в основата му и затваряне перпендикулярно на оста на червата, за да се сведе до минимум рискът от последваща стеноза. И ако е настъпила перфорация, след резекция се прави цялостна перитонеална тоалетна.

Перфорация

Трудно е да се диагностицира мястото на перфорация преди изследването, въпреки че дуоденалната и илеалната перфорация могат да бъдат разграничени в по-малка степен чрез наблюдение на естеството на аспиратите от корема, т.е. дали е жлъчен или фекулентен. Различни етиологии, които могат да доведат до перфорация на дивертикула на Мекел, са (а) прогресия на дивертикулит, (б) улцерация на съседна илеална лигавица, вторична на киселина, произведена от ектопична стомашна лигавица, (в) вторично погълнато чуждо тяло като рибена кост [37,38 ], пилешки кости и дафинов лист [39], (г) травматични [40]. (д) Съобщава се и за перфорация, свързана с тумори като лейомиома в дивертикула на Мекел [41]. Той обикновено се отличава с характеристики, подобни на тези на перфорацията на други кухи вътрешности, с характеристики или на локализиран, или на генерализиран перитонит. Перфорацията на дивертикула на Мекел обикновено се управлява чрез първоначална реанимация и антибиотици, последвани от дивертилектомия или сегментна резекция заедно с перитонеално напояване.

Тумор

Туморите в дивертикула на Мекел са много редки, с честота от едва 0,5% до 1,9% [42]. Тези тумори могат да бъдат доброкачествени или злокачествени. Липома, невромускулен и съдов хамартом са сред доброкачествената група [43-45]. В злокачествената група карциноидите са най-честият тумор, срещащ се с 44% честота [46,42]. Други са мезенхимни тумори (включително стомашно-чревни стромални тумори, лейомиосаркоми и тумори на периферните нервни обвивки 35%), аденокарциноми (16%) [42] и десмопластичен малък кръглоклетъчен тумор [47,46,50].

Тези тумори могат да имат различни прояви като остра коремна болка, перфорация, кървене, инвагинация и чревна непроходимост, което го прави извънредна ситуация [45,18]. Липома може да се справи с проста дивертилектомия. Тъй като Carcinoid е свързан с метастази в началото на курса (в 25% от случаите), единични, локализирани, асимптоматични възли под 1 cm обикновено се управляват с дивертилектомия или сегментна резекция. По-големите или множествени лезии изискват широко изрязване на червата и мезентерията и може да се наложи чернодробна резекция при метастатично заболяване [51,21].

Метод за извършване на открита дивертилектомия или сегментна резекция.

Както е посочено по-горе, лечението на симптоматичния дивертикул на Meckel трябва да бъде бърза хирургична резекция на дивертикула или резекция на сегмента на съседен илеум, носещ дивертикула. За лечение на пациенти с кървене е необходима сегментарна илеална резекция, тъй като мястото на кървене обикновено е в съседния илеум.

След отваряне на корема или през средната линия, или отдясно на долния разрез, се идентифицират цекум и терминален илеум. Илеумът се проследява проксимално, където откриваме дивертикула на Мекел на около 2 фута от илеоцекалната клапа. След доставяне на дивертикула с илеума в раната, ако мезодивертикул бъде открит, той трябва да бъде разделен и лигиран между скобите. Луменът на дивертикула се изпразва от съдържанието му и основата се затяга с две нераздробяващи скоби и след това се изрязва между скобите. След това вътрешният слой се зашива с пълна дебелина с 000 викрил непрекъснато. Когато този слой е завършен, скобата се отстранява и вторият серомускулен слой се зашива с обръщане на прекъснати Lembert конци от 000 mersilk. Това обаче е стара процедура и тенденцията се промени към единично допълнително лигавично серомускулно затваряне. Това може да бъде допълнително опростено, ако е налично устройство за телбод [1]. С появата на ендостапинг тези процедури вече се правят лесно с помощта на лапароскоп.

Ако индикацията за дивертикулектомия е кървене, трябва да се направи сегментарна резекция на илеума. Посочено е също така, ако се открие тумор или основата е възпалена или перфорирана. Дивертикулът се изрязва заедно с 2 до 3 см съседен илеум. След това се извършва еднослойна анастомоза от край до край, използвайки 000 mersilk и луменът се тества за неговата проходимост между палеца и показалеца.

Роля на лапароскопската хирургия при лечението на сложен дивертикул на Мекел.

Обикновено лапароскопският подход е същият като при апендицектомията. Включва създаването на пневмоперитонеум при директно зрение, последвано от поставяне на 10 mm пъпна троакар, 5 mm супрапубичен троакар и 5 mm троакар в десния долен квадрант на корема на базата на принципа на "триангулация". Suprapubic port се използва за 5 mm (30 °) лапароскоп, пъпна порта за дясната ръка и дясна долна част на квадранта за лявата ръка. Ако тогава се вземе решение за резекция, 10-милиметровият пъпен отвор може да бъде увеличен до 12-милиметров отвор за използване на ендостеплер, който се изстрелва в основата на дивертикула, перпендикулярен на дългата ос на илеума [62]. Алтернативно, това може да се направи и чрез извеждане на тънките черва през увеличеното място на пъпния порт за палпация и резекция.

Някои усложнения на дивертикула на Мекел често се нуждаят от допълнителни лапароскопски интервенции. Например, управлението на волвулуса и инвагинацията включва техники като лапароскопско дереволвиране и съсирване съответно. [63,64,42]. По същия начин лапароскопските подходи значително опростиха управлението на хернията на Littre. Направено е както изрязване на дивертикула на Мекел с помощта на ендоскопско устройство за телбод, така и възстановяване на тази херния с Permacol или други мрежи, което е записано като доклади за случая [34,65,17].

По този начин в настоящия сценарий, в сравнение с конвенционалната лапаротомия, се твърди, че лапароскопското управление на сложния дивертикул на Мекел е безопасно, рентабилно и ефикасно, с добавени предимства от прецизна оперативна диагностика, по-малко усложнения и по-кратък период на възстановяване [53, 58].

Ограничение на лапароскопската хирургия

Въпреки че е доказано по същество, че лапароскопската хирургия е безопасна и ефективна, като има всички други предимства на минимално инвазивната хирургия, все пак тя има някои ограничения. Най-важното е неговата недостъпност, което е особено вярно в развиващите се страни, където също носи тежест на високите разходи.

Друго техническо ограничение по време на операцията е сблъсъкът с твърде кратък или много широк дивертикул на Мекел. Ако основата му е твърде къса, съществува опасност от включване на твърде много от илеума по време на телбод или оставяне след неговата част, когато е с много широка основа [62,55]. Такива ситуации могат да се справят с резекция на дивертикула на Мекел с помощта на хармоничен скалпел и след това затваряне на ентеротомията с интракорпорални викрилови конци. Друг безопасен метод за извършване на ексцизия е екстериоризирането на дивертикула чрез минилапаротомичен разрез, резекция и затваряне на ентеротомията с конци.

Лапароскопска асистирана хирургия

С появата на лапароскопа може да се извърши както екстракорпорална, така и интракорпорална резекция на дивертикула на Мекел [52]. Показанията са почти сходни с тези при лапароскопската хирургия, но тя има резултат по отношение на някои допълнителни ползи. При лапароскопска асистирана трансмубилична дивертикулектомия на Meckel (LATUM) се отваря отворен трансмубиликален 10 mm троакар, след което с помощта на 10 mm оперативен лапароскоп терминалният илеум се екстериоризира през пъпка с атравматичен инструмент и след това може да се извърши дивертикулектомия или сегментна резекция [60]. По този начин тази техника също така позволява палпация на дивертикула на Мекел, която помага за изключване на всякаква маса или удебеляване на основата, като по този начин осигурява по-пълна оценка за наличие на ектопична стомашна лигавица [66]. Тази техника също така предотвратява използването на скъпи телбодове [25,59], което го прави по-рентабилен.

Усложнение на операцията

Усложненията обикновено са същите като тези при други операции като кървене, инфекция, образуване на интраабдоминален абсцес, изчезване на рани, инцизионна херния и следоперативна адхезивна чревна обструкция Изненадващо е установено, че заболеваемостта (20%) и смъртността (3%) от дивертилектомия в асимптоматичната група по някоя от тези процедури са по-високи от заболеваемостта (13%) и смъртността (0%) в симптоматичната група. Това подчертава по-ранното впечатление, че тези усложнения са продължение на операцията на отворена корема, а не на дивертикулектомия [67,12]. Тези усложнения трябва да се справят по сходните начини, както при другите операции. Но трябва да се обърне специално внимание на повторното кървене, което се случва, когато някои от ектопичната стомашна лигавица са изоставени. За да се предотврати това, трябва да се направи резекция на илеума с анастомоза от край до край, за да се изключи цялата ектопична стомашна лигавица.

Заключение

Дивертикулът на Meckel е най-честата вродена аномалия на стомашно-чревния тракт, но рискът от развитие на усложнения в този вестигиален орган през целия живот е 4 - 6%. Усложненията, които изискват спешно лечение, включват кървене, обструкция, дивертикулит и перфорация и съответните познания за различни патофизиологии, при които дивертикулът на Мекел може да причини усложнение, трябва да се имат предвид за по-доброто управление и за предотвратяване на рецидиви. Диагнозата на симптоматичния дивертикул на Meckel се нуждае от висока степен на подозрение, тъй като предоперативната клинична и изследователска диагноза е трудно да се постави с точност. Отворената хирургия отдавна се използва като ефективен метод за справяне със сложния дивертикул на Мекел. Въпреки това, в тази епоха на минимално инвазивна хирургия, лапароскопското управление на сложния дивертикул на Мекел е безопасно, рентабилно и ефикасно, както се доказва от различни доклади и проучвания. Въпреки че и двата метода имат свои собствени ограничения, все пак изборът на лечение зависи от състоянието на пациентите, опита на хирурга и наличността на лапароскопските инструменти.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Принос на авторите

RKS концептуализира рецензията, изготви рецензията, анализира литературата там, където някога е било необходимо. VKJ проведе обширен преглед на литературата, манипулира чернова, допринесе за анализа. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.

Допълнителен материал

Изявление за съгласие

Благодарности

Благодаря на д-р Рави пракаш и д-р Sangeeta kamboj за приноса им в рационализирането на статията и извършването на корекции, когато е необходимо.