Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

неврогенна

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Сунил Мунакоми; Лиза А. Форис; Матю Варакало .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 4 юли 2020 г. .

Въведение

Приблизително 90% от населението ще има болки в кръста в даден момент от живота си. Спиналната стеноза е състояние, което се причинява от стесняването на централния канал, страничната вдлъбнатина или невронния отвор. Това състояние може да причини значителен дискомфорт, да попречи на ежедневните дейности и да доведе до прогресивно увреждане. [1] [2] [3] С увеличаването на дълголетието на човечеството, дегенеративните заболявания на гръбначния стълб и неговите последици са длъжни да имат огромно отрицателно въздействие върху глобалния фронт. [4]

Важно е да се разбере, че стенозата на гръбначния стълб е част от процеса на стареене и прогнозирането на това кой ще развие симптоми не винаги е лесно. Няма ясна връзка между гръбначната стеноза и наличието на симптоми. Въпреки че дегенеративният процес не може да бъде предотвратен на 100%, той може да бъде забавен с упражнения за диета или промени в начина на живот. Като цяло, спиналната стеноза е най-често в лумбалната и шийната област.

Етиология

Спиналната стеноза най-често се причинява от дегенеративен остеоартрит на гръбначния стълб или спондилоза и се среща най-често на ниво L4 до L5, последвано от L5 до S1 и L3 до L4. Допълнителните рискови фактори включват затлъстяване или фамилна анамнеза за това състояние. Други фактори като изпъкване на диска или изпъкналост (например, причинени от прогресивна дегенерация на диска със стареене или травма), загуба на височина на диска, артропатия на фасетната става, образуване на остеофит или хипертрофия на ligamentum flavum могат да доведат до посегателство и стесняване на централната канал и неврални отвори. [5] [6]

Спондилолистезата, превеждането на едно гръбначно тяло отпред или отзад спрямо съседно тяло на прешлен, може също да изостри стесняването на гръбначния канал.

Допълнителните придобити причини за гръбначна стеноза включват заемащи пространството лезии като синовиални или неврални кисти, новообразувания или липоми; травматични или следоперативни промени като фиброза; и скелетни заболявания като анкилозиращ спондилит, ревматоиден артрит или болест на Paget.

Вродените причини или причини за развитие на гръбначния стеноз включват нанизъм, а именно ахондроплазия, синдром на Morquio и гръбначен дисрафизъм като спина бифида, спондилолистеза и миеломенингоцеле.

Епидемиология

Спиналната стеноза се среща най-често при лица над 60-годишна възраст. При възрастни на възраст над 65 години, подложени на операция на гръбначния стълб, лумбалната спинална стеноза остава водещата предоперативна диагноза. Много състояния корелират с развитието на гръбначна стеноза, но симптоматичната гръбначна стеноза има тенденция да се появява най-често в условията на дегенеративни промени.

По-голямата част от гръбначната стеноза има тенденция да се появява в долните лумбални нива, тъй като диаметърът на ганглия на дорзалния корен има тенденция да се увеличава в този регион, причинявайки по-голямо посегателство върху невронните отвори. Долните лумбални сегменти също са склонни да имат по-голяма честота на спондилоза и дегенеративно заболяване на диска, което води до още по-голяма предразположеност към спинална стеноза и засягане на нервния корен.

Въпреки че по-голямата част от хората на възраст над 60 години имат някаква степен на гръбначна стеноза, повечето от тези пациенти също са безсимптомни. Следователно точната честота на спинална стеноза е трудна за определяне.

Патофизиология

Неврологични симптоми като клаудикация, свързана със спинална стеноза, се появяват най-често в резултат на исхемия или механична компресия на нервни корени.

Допринасящи фактори дискова херния и изпъкналост, хипертрофия на фасетна става и лигаментум флавум и изкривяване и съпътстваща спондилолистеза. [7]

Повишената интратекална (субарахноидално пространство) компресия в резултат на стесняване на гръбначния канал също може да доведе непряко до механично компресиране на нервните корени и да причини венозна конгестия, намален артериален кръвен поток и резултатно намалена импулсна проводимост в нервните корени. Въпреки това може да се наложи стесняване на множество гръбначни нива, за да се предизвикат такива усложнения.

Симптомите на гръбначната стеноза се причиняват и стават най-видни, когато има намаляване на интерламинарното пространство; това се случва естествено при продължително стоене, когато гръбначният стълб е в изправено положение. Удължаването на гръбначния стълб причинява припокриването на ламинарни ръбове на съседни гръбначни тела, с произтичаща релаксация и изкривяване навътре на лигаменталния флавум заедно с движението на превъзходните фасети в рострално-предна посока. Ходенето може допълнително да изостри симптомите, тъй като увеличаването на нуждите от кислород на корените на гръбначния нерв може да надхвърли наличния кръвен поток, особено в случай на повишено налягане в интратекалното (субарахноидно) пространство.

Неврогенната клаудикация е резултат от стеноза на централния канал, докато радикулопатията е последствията от латералното вдлъбнатина. [7]

История и физика

Най-честият симптом, свързан със спиналната стеноза, е неврогенната (или псевдо) клаудикация. [8]

Тази презентация се дължи на последователността на концепцията на Портър за двустепенна стеноза, съдов компромис поради централна стеноза и компресия на нервен корен поради дегенеративна патология поради странична стеноза. [8]

Ключова характеристика на неврогенната клаудикация е връзката му с позата на пациента, където лумбалното удължаване се увеличава, а флексията намалява болката, като по този начин се приписва специфична „маймунска позиция“, наблюдавана сред тези подгрупи пациенти. Същият феномен е отговорен за по-добра толерантност към изкачването нагоре в сравнение с ходенето надолу [8]. Болката се усилва при упражнения за ходене, изправяне или изправяне. Облекчаването на болката се проявява при седнало или напред флексия в кръста, като например при клякане, накланяне напред или легнало положение. Много пациенти са безсимптомни, когато са неактивни. Удължаване на гърба, докато стои, което води до развитие на симптоми, които незабавно се разрешават, като впоследствие се навеждат от 20 до 40 градуса в кръста, класическо представяне.

Допълнителните симптоми на гръбначна стеноза, обикновено в резултат на засягане на корен на гръбначния нерв в лумбалния гръбначно-мозъчен канал, могат да включват общ дискомфорт, слабост в краката, изтръпване или парестезии. Повечето пациенти обикновено изпитват двустранни симптоми, въпреки че в някои случаи симптомите могат да бъдат асиметрични при оплакването им. И двата случая обикновено включват целия крак, а не само една част.

Въпреки че повечето пациенти често имат нормален неврологичен преглед, а някои могат да имат неврологични признаци или симптоми, отразяващи множество лумбосакрални радикулопатии в допълнение към по-типичните симптоми на гръбначна стеноза. Може да има данни за фокална слабост, отсъстващи дълбоки рефлекси на сухожилията или загуба на сетивност.

Разхищаването на двустранен екстензор digitorum brevis е надежден клиничен маркер при леглото, докато се оценява за основната стеноза на лумбалния канал. [9]

Петте повтарящи се теста за изправяне (5R-STS), при които пациент със способността да извърши теста за около 10 секунди не оценява като имащо значително функционално увреждане. [10]

Оценка

Невроизобразяването е необходимо, ако пациентът прояви новопоявили се симптоми или има признаци или симптоми на радикулопатия или спинална стеноза. Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) е избраният диагностичен метод за спинална стеноза, тъй като позволява визуализация както на меките тъкани, така и на невронните структури. По този начин ЯМР потвърждава наличието на анатомично стесняване на гръбначния канал или наличието на удар на нервния корен. Въпреки че ЯМР е за предпочитане, компютърната томография (КТ) може да покаже по-добре костни структури, когато е клинично показано, а КТ миелографията е опция при определяне на противопоказанията за ЯМР при отделни пациенти.

Компютъризираната томограма, разкриваща външния вид на трилистника и резултатите от ЯМР за положителни седиментационни признаци, са рентгенологични белези на основната стеноза на канала. [11]

CT миелографията е адекватен тест за потвърждаване на наличието на стесняване на гръбначния канал или засягане на нервния корен. [12] [13] [14]

Електродиагностичните доказателства за потенциала на фибрилация и отсъствието на тибиална Н-вълна могат да помогнат за допълнително потвърждаване на диагнозата на стеноза на лумбалния канал. [15]

Лечение/управление

Първоначалното лечение може да включва както консервативни, така и нехирургични методи. Тези методи включват физическа терапия като разтягане, укрепване и аеробна годност за подобряване и стабилизиране на мускулите и стойката; противовъзпалителни и аналгетични лекарства; и епидурални стероидни инжекции. В допълнение към тези методи, пациентите с лумбална гръбначна стеноза трябва да бъдат посъветвани да избягват утежняващи фактори като амбулация надолу и прекомерно лумбално удължаване.

Хирургията е предназначена само за онези, които се провалят при многократно неоперативно лечение. [16] В повечето случаи хирургичното лечение на гръбначна стеноза е избираемо, насочено към подобряване на симптомите и функциите, а не към предотвратяване на неврологични усложнения, и заслужава внимание само след опит за нехирургични модалности или ако симптомите на пациента водят до увреждане. Ако пациентът има бързо прогресиращ неврологичен дефицит или ако има наличие на дисфункция на пикочния мехур, е необходима спешна операция. Тази ситуация може да се прояви в случаи на синдром на кауда еквина, синдром на conus medullaris, травма или интраспинален тумор на канала. Хирургичният подход е многостепенна декомпресивна ламинектомия със или без лумбална фузия. Лумбалната фузия обикновено е запазена за пациенти със спондилолистеза. [17] [18] [19] [20]

Пациентите със симптоматична гръбначна стеноза, лекувани по хирургичен път, поддържат значително по-голямо клинично подобрение от тези, лекувани нехирургично. [21] За пациенти с лумбална стеноза без спондилолистеза се препоръчва само декомпресия. [22] Проучването за резултатите от пациентите с гръбначен стълб (SPORT) предостави доказателства от ниво II, които показват, че ламинектомия и сливане осигуряват по-добри резултати от неоперативните подходи. [23]

Златното правило при извършване на тези процедури се основава на концепцията, че недостатъчното изпълнение води до неуспешен синдром на гърба, докато прекаленото правене води до нестабилност. [4] Ламинектомията отчита значителна загуба на кръв, болка на мястото на операцията, продължителен престой в болница и отслабване на параспиналните мускули, като по този начин води до възможна гръбначна нестабилност. [24] За да минимизират този резултат, хирурзите разчитат на по-нови хирургични техники като ламинопластика, хемиламинектомия, ламинотомия и подбиване на ламинотомии. В литературата обаче не се появяват статистически значими разлики между ламинектомия и ламинотомия по отношение на клиничните резултати. [24] Запазването на задните елементи или „лентата на задното напрежение“ е най-важният фактор за предотвратяване на нестабилността. [7] Въпреки това, по време на минимално инвазивни подходи като ендоскопски интерламинарен подход и двустранна ламинотомия, има повишен риск от невронно увреждане. [25] [26] След периода на кривата на обучение обаче данните показват рискът от продължителни сълзи да бъдат значително намалени (5 до 15% при ламинектомия срещу 2 до 6% при ламинотомия). [26]

Друг основен проблем в подходите за минимално инвазивен гръбначен стълб (MIS) показва по-високите нива на повторна операция при остатъчна стеноза, които не са били адресирани адекватно при първоначалната операция. [7] От друга страна, изследването на гръбначната ламинектомия срещу инструментален винт на педикула (SLIP) предостави доказателства от ниво I, подкрепящи декомпресия със сливане, тъй като една трета от пациентите, подложени на самостоятелна ламинектомия, развиха нестабилност в рамките на четири години. Ключовият въпрос е идентифицирането на тези подгрупи от пациенти, които са изложени на риск от следоперативна гръбначна нестабилност в случаи на спондилолистеза I степен. [27]

Лумбалният синтез е свързан със значително подобрение на цялостното качество на живот, свързано с физическото здраве, отколкото само ламинектомията. [28] Парадоксално, операциите на гръбначен синтез представляват най-високите съвкупни болнични разходи от всяка хирургична процедура, извършена в болници в САЩ. [28] Застъпването на същите насоки за пациенти в страните със средни и ниски доходи е оправдано само ако те осигуряват трайна клинична полза. [27] Има малко алтернативни решения като използването на разпръснати дистрактори; въпреки това, въпреки че изследователите наблюдават по-малко усложнения при тези процедури, има по-високи рискове за повторна операция. [16] [29]]

Напоследък операцията за задно фиксиране с разсейване на фасетите, без декомпресия, показва добри клинични резултати сред подобни пациенти. [30]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза включва съдова клаудикация и издатини на лумбален диск на много нива.

Прогноза

Спиналната стеноза има значителна заболеваемост и влияе върху качеството на живот. С течение на времето може да доведе до хронична болка и мускулна слабост. В някои случаи това може да доведе до синдром на кауда еквина. Пациентите с централна гръбначна стеноза могат да имат затруднения при ходене и да имат нарушения в походката. Докато някои пациенти могат да се подобрят с времето, повечето имат прогресия на състоянието, което води до увреждане. Разходите за управление на гръбначната стеноза са огромни и за пациентите това може да доведе до високи сметки за здравеопазване.

Усложнения

Недостатъчното представяне предразполага пациентите към неуспешен синдром на гърба, докато прекаляването може да доведе до нестабилност при пациентите. [4]

По същия начин минимално инвазивните операции добавят риска от невронно увреждане. [26]

Други усложнения включват:

Следоперативни и рехабилитационни грижи

Тропизмът на фасетните стави и асиметрията на параспиналния мускулен обем могат да се използват като надеждни допълнения при мониторинг на следоперативна гръбначна нестабилност. [31]

Не е установено, че програмата за рехабилитация превъзхожда обикновената препоръка да останете активни. [32]

Възпиране и обучение на пациентите

Концепцията за „споделено вземане на решения“ може да помогне при съставянето на разумни и ефективни планове за лечение. [33]

Подобряване на резултатите на здравния екип

Управлението на гръбначната стеноза е най-доброто с междупрофесионален екип, който включва хирург, невролог, физиотерапевт, първичен болногледач и практикуваща медицинска сестра. Пациентите само с болки в кръста трябва да получават консервативно лечение; тези с признаци и симптоми на нервен компромис имат нужда от гръбначна декомпресия. Всички пациенти трябва да получат образование за ползите от упражненията, спирането на тютюнопушенето, да станат физически активни и да поддържат здравословно телесно тегло. Пациентите, които водят заседнал начин на живот, обикновено имат рецидиви на болки в кръста, които могат да бъдат инвалидизиращи. [34]

Фармацевтът трябва да посъветва пациента как да облекчи болката и да се въздържи от приемането на твърде много контролирани лекарства, заедно с извършване на лекарско съгласуване, за да се предотвратят всякакви потенциални лекарствени взаимодействия. Трябва да се получи консултация за болка. Физиотерапевтът трябва да участва в обучението на пациентите за значението на телесното тегло и упражненията. Медицинският персонал може да бъде от съществено значение за осигуряването на следоперативни грижи, прилагане на лекарства, наблюдение на състоянието на пациента, следвайки процедурата. Фармацевтът, физиотерапевтът и медицинската сестра трябва да предупреждават лекуващия лекар, ако забележат някакви притеснения.

Критериите от златния стандарт както за неговата диагностика, така и за лечение остават неуловими и трябва да се ръководят от съвместните помощни средства при неврологичното изследване и радиологичния анализ. [35]

Понастоящем стенозата на лумбалния канал е социален и икономически проблем с повишаването на полезността на фузионната хирургия за предотвратяване на гръбначна нестабилност. [35]

Отличителният белег за ефективно управление при симптоматичната стеноза на лумбалния канал е определянето на риска от следоперативна гръбначна нестабилност след декомпресия и по този начин се избира операция за сливане. Усилията трябва да се съсредоточат върху защитата на задния остео-лигаментен комплекс и насочването към хипертрофични фасетни стави и ligamentum flavum, основните фактори, допринасящи за стенозата.

Откритата комуникация и сътрудничество между междупрофесионален екип, включващ клиницисти, специалисти, медицински сестри, фармацевти и терапевти, са необходими за подобряване на резултатите на пациентите. [Ниво V]