Марк Къртин

1 Катедра по травма и ортопедична хирургия, Университетска болница в Голуей, болнична група Саолта, Голуей, Ирландия,

Робърт Пиггот

1 Катедра по травма и ортопедична хирургия, Университетска болница в Голуей, болнична група Саолта, Голуей, Ирландия,

Евелин П Мърфи

1 Катедра по травма и ортопедична хирургия, Университетска болница в Голуей, болнична група Саолта, Голуей, Ирландия,

Сударшан Мунигангая

1 Катедра по травма и ортопедична хирургия, Университетска болница в Голуей, болнична група Саолта, Голуей, Ирландия,

Джоузеф Ф Бейкър

1 Катедра по травма и ортопедична хирургия, Университетска болница в Голуей, болнична група Саолта, Голуей, Ирландия,

Джон Р Маккейб

1 Катедра по травма и ортопедична хирургия, Университетска болница в Голуей, болнична група Саолта, Голуей, Ирландия,

Ейдън Девит

1 Катедра по травма и ортопедична хирургия, Университетска болница в Голуей, Болнична група Саолта, Голуей, Ирландия,

Резюме

Въведение

Методи

Извършен е преглед на базата данни. Търсени бяха PubMed, OVID Medline и базата данни Cochrane. Алгоритъмът за търсене ([гръбначен стълб ИЛИ гръбначен ИЛИ гръбначен] И [тумор ИЛИ тумор ИЛИ неоплазма ИЛИ рак ИЛИ метастази]) беше използван в полето „Тема“ за идентифициране на предмети, представляващи интерес. Използвани са следните параметри за търсене: (i) статии, публикувани през годините 1990–2016; и (ii) английски езици. Подходящи, но не всички статии бяха използвани за преглед на мултидисциплинарното управление на гръбначно-метастатичното заболяване (фиг. (Фиг. 1). 1). Тази статия не съдържа проучвания с човешки участници или животни, извършени от някой от авторите.

заболяване

Блок-схема на търсене на литература.

Рентгенология

Рентгенология

Рентгенологичните изследвания играят централна роля в диагностиката и планирането на лечението на гръбначни метастази. Спинални метастази могат да бъдат разпознати въз основа на образни находки при пациенти без известна диагноза злокачествено заболяване. Ако са налице метастази, може да са необходими допълнителни техники за образна или ръчна биопсия, за да се потвърди диагнозата или етапът на тумора. Обикновените рентгенографии са бързо и евтино изследване от първа линия; CT обаче предлага подобрена чувствителност и предимства при постановка. КТ сканирането е значително по-добро от обикновените рентгенографии при откриване на трабекуларна и кортикална деструкция на костите, удължаване на меките тъкани и засягане на невроваскуларни структури, като по този начин позволява по-точно вземане на решения 5. Snyder et al. демонстрира, че CT анализът е по-чувствителен и специфичен от рентгенографските критерии (59% срещу 24% точни) при прогнозиране на фрактури при пациенти с рак на гърдата с гръбначни метастази 5 .

Сцинтиграфията на костите е ефективно средство за оценка на метаболитната активност на гръбначния стълб, докато обикновените рентгенографии могат да демонстрират лезии само със загуба от 30% –50% от костното минерално съдържание 6, 7. Технеций-99m (99m Tc) планарни костни сцинтискани откриват метастатични костни отлагания чрез повишена остеобластична активност, считана за индиректен маркер на онкологичен процес. Поради тази причина се счита за най-ефективният метод за скрининг на цялото тяло за метастази 8, 9. 18F-флуоро-дезокси-D-глюкозната позитронно-емисионна томография (18FDG PET) предлага превъзходна пространствена разделителна способност и подобрена чувствителност, която е по-добра от костната сцинтиграфия при откриване на остеолитични метастази, докато остеобластните метастази показват по-ниска метаболитна активност и често не се откриват от PET 9, 10 .

Струва си да се отбележи, че сцинтиграфията е неспецифична при определяне на произхода на идентифицираните лезии и е най-добре да се използва заедно с други модалности, като CT или MRI 11, 12. Позитронно-емисионната томография (PET) идентифицира ранна инфилтрация на костния мозък чрез отклонения в метаболизма на глюкозата в неопластични клетки 13, 14. Daldrup-Link и др. отчитат чувствителността при 18FDG-PET сканиране, MRI на цялото тяло и 99m Tc костно сканиране като съответно 90%, 82% и 71% в сравнително проучване на трите модалности 13 .

ЯМР е полезен за очертаване на участието на меките тъкани в гръбначните метастази и е особено полезен при диагностицирането на компресия на гръбначния мозък, което може да бъде опустошителна последица от спинално метастатично заболяване. ЯМР изобразява ранно хематогенно разпространение на тумора до костния мозък, преди метаболитните костни реакции да бъдат открити при сцинтиграфия 15. Юстас и сътр. отчитат съответната чувствителност от 96,5% и 72%, специфичността от 100% и 98% и положителните прогнозни стойности от 100% и 95% за ЯМР и сцинтиграфия 15, 16 .

Хирургия

Развитието на хирургичните техники, неврофизиологичното наблюдение и експертизата по анестезия позволяват на хирурзите да извършват по-безопасни и по-обширни процедури с подобрени резултати и намалена заболеваемост 4, 17. Може да се наложи операция при пациенти с гръбначни метастази, за да се осигури тъканна диагноза, но по-често се изисква да се осигури гръбначна стабилност или декомпресия на нервни елементи 4. Най-честият и значим резултат от хирургичната интервенция е облекчаването на болката. Това обикновено се дължи на отстраняване на метастатичния налеп и предотвратяване или коригиране на деформация със стабилизация 18. Изследователската група по гръбначна онкология (SOSG) разработи неопластичен резултат за нестабилност на гръбначния стълб (SINS), стандартизирана рамка, която помага на лекарите да оценят и категоризират гръбначната нестабилност. Този резултат има чувствителност и специфичност за потенциално нестабилни или нестабилни лезии съответно от 95,7% и 79,5%, с почти перфектна надеждност между наблюдатели и вътрешно наблюдател за разграничаване на три клинични категории стабилност (стабилна, потенциално нестабилна и нестабилна) 19, 20 .

Хирургията остава стандартното лечение за пациенти с бързо прогресираща компресия на гръбначния мозък или наличие на значителна остеолитична лезия, което предполага висок риск от фрактура 21. В такива случаи целта на лечението е палиативна, а не лечебна. В исторически план хирургическата намеса се е разглеждала само при пациенти с голям туморен товар, който е прогресирал въпреки оптималното онкологично лечение с лъчетерапия, както и при пациенти с устойчиви на лъчетерапия лезии. Сега много хирурзи се застъпват за резекция и стабилизиране на гръбначно тяло по-скоро като превантивна мярка за гръбначна нестабилност и като добавка за външна лъчева терапия. Метаанализът на Klimo и Schmidt стига до заключението, че операцията трябва да бъде основното лечение при пациенти със спинална епидурална болест, като радиотерапията се използва като допълнение 17 .

Преди въвеждането и развитието на инструментариума, основата на хирургията при гръбначно метастатично заболяване с невронни компромиси беше декомпресивната ламинектомия 22. Само ламинектомията може да наруши стабилността на гръбначния стълб при индивид, който вече има намален функционален капацитет от системно заболяване 23. Последващата лъчетерапия може допълнително да компрометира меките тъкани, включително мускулите, което води до миопатия 24 и късна кифоза на мястото на декомпресия 25. Винтовите конструкции на педикулите, поставени през мястото на декомпресия, позволяват стабилизация и могат да предотвратят късна деформация. Те също така позволяват по-агресивно отстраняване на тумора или дори резекция в избрани случаи 26 .

Докато задните подходи към гръбначния стълб позволяват декомпресия с отстраняване на задните елементи, по-трудно е да се преодолее заболяването на средната и предната колона. Могат да се използват разнообразни подходи, като например транспедикуляр, за достъп до средната и предната колона от заден разрез 27. Като алтернатива, предните подходи могат също да се използват при адресиране на лумбални и гръдни лезии в избрани случаи, когато има желание да се постигне пълна резекция или при адресиране на лезия, която е едновременно радиоустойчива и химиоустойчива 28. Предният подход се използва по-често в шийния отдел на гръбначния стълб, където е необходимо да се използва конструкция, която се противопоставя на силите на натиск, присъстващи в предната колона 29 .

Кифопластиката или вертебропластиката са минимално инвазивни методи, използвани главно за облекчаване на болката. Множество проучвания демонстрират потенциала за значително облекчаване на болката при пациенти с остеолитични лезии 30, 31, 32. Разработени са и нови „минимално инвазивни“ техники, като перкутанна фиксация и резекция на задния елемент, за да се постигне незабавна стабилизация и декомпресия, като същевременно се намали заболеваемостта от подхода към гръбначния стълб 33 .

Трябва да се признае, че извършването на гръбначни операции на тази група пациенти с метастатично заболяване носи значителен риск 34. Тези пациенти са изложени на голям риск от множество медицински проблеми, включително дехидратация, хиперкалциемия, коагулопатии и анемия. Във всички случаи трябва да се вземат предвид целите на хирургичната интервенция и да се прецени инвазивността на операцията спрямо физиологичното състояние и прогнозата на пациентите.

Радиационна онкология

Онкологичната група по лъчева терапия съобщи, че 6-месечните режими на лечение с променливи дози RT, като 8 Gy на 1 фракция, 20 Gy на 5 фракции и 30 Gy на 10 фракции, осигуряват пълно обезболяващо облекчение при 57% от пациентите 44. Доказано е също така, че обща RT доза от 30 Gy, дадена в 10 фракции, осигурява облекчаване на болката за 77% -82% от пациентите с множество костни метастази след една година на лечение 45, 46. Изборът на фракционирано или единично фракционно лечение изглежда зависи от пациента и лекаря. Фракционираните курсове на лечение се свързват с 8% повторно лечение на същото анатомично място поради рецидив на болка, за разлика от 20% честота след единична фракция 47. Подходът за лечение с единична фракция обаче оптимизира удобството както за пациента, така и за радиационния онколог: важно съображение при палиацията на пациенти с гръбначни метастази.

Проспективно рандомизирано проучване на Teshima et al. сравнява добавянето на метилпреднизолон с лъчева терапия с външен лъч само към лъчева терапия за костни метастази 47. Установено е, че комбинираната група изпитва по-бързо и по-продължително облекчаване на болката. Доказателствата относно употребата на умерена доза дексаметазон (16 mg/ден) плюс лъчева терапия за злокачествена компресия на връвта са неубедителни 48, 49 .

Американското общество по радиационна онкология (ASTRO) заяви, че хирургичната декомпресия и следоперативната лъчетерапия са подходящи за компресия на гръбначния мозък или гръбначна нестабилност при силно подбрани пациенти с адекватно състояние на работа и достатъчна продължителност на живота 34. Употребата на бисфосфонати, употреба на радионуклиди, вертебропластика и кифопластика за профилактика или лечение на симптоми, свързани с рака, не премахва необходимостта от EBRT при подходящи пациенти 35, 36 .

Неоперативни мерки

Пероралната аналгезия, титрувана от Световната здравна организация Аналгетична стълба, се счита за първа линия при лечението на костна болка 50. Морфинът е най-често използваният опиоид за умерена до силна болка и може да се комбинира с адювантни лекарства като трициклични антидепресанти и кортикостероиди. Страничните ефекти на лекарствата могат да ограничат дозата на опиоидите и да причинят значителна заболеваемост. Те включват делириум, запек, сърбеж, гадене, повръщане, седация, миоклонус и респираторна депресия 51, 52, 53. Други неинвазивни методи за облекчаване на болката включват кожна стимулация, непрекъснато репозициониране, криоаблация на гръбначния стълб и регионални нервни блокове 54, 55, 56 .

Ежемесечните вливания на бисфосфонати като золедронова киселина при пациенти с костни метастази намаляват честотата и забавят появата на свързани със скелета събития 57. Тяхното приложение също така осигурява значително подобрение на болките в костите и качеството на живот 58. Употребата на бисфосфонати при пациенти с гръбначни метастази се е увеличила през последното десетилетие. Използването им е намалило резултатите от болки в костите и е намалило свързаните със скелета събития, като необходимост от локална лъчетерапия, хипокалциемия, патологична фрактура и компресия на гръбначния мозък 59, 60. След като се инжектират, бисфосфонатите се усвояват от остеокластите. Това води до намаляване на активността и жизнеспособността на остеокластите 61. Усложненията на терапията с бисфосфонати включват бъбречно увреждане и остеонекроза на долната челюст 62, 63. Бисфосфонатът демонстрира максимална ефективност и безопасност, когато се комбинира с едно- или многофракционна лъчетерапия 64, 65. Този синергизъм се дължи на факта, че се смята, че лъчетерапията намалява броя на тумор-произведените фактори за активиране на остеокластите 66. Насоките на Американското общество по клинична онкология и насоките на Международната експертна група препоръчват започване на бисфосфонати, когато е отбелязано първото рентгенографско указание за метастатични отлагания в гръбначния стълб 67, 68 .

Денозумаб, напълно човешко моноклонално антитяло срещу RANK-L, демонстрира в клинични проучвания инхибиране на опосредено от остеокласти разрушаване на костите в тумори на гърдата, простатата и миелома и се счита за не по-ниско от золедроновата киселина 69, 70. Метаанализ, извършен от Lipton et al. сравнява ефикасността на денозумаб със золедроновата киселина за предотвратяване на свързани със скелета събития при хора с рак на простатата, рак на гърдата, солидни тумори или множествен миелом. Денозумаб увеличи времето до първото изследване, свързано със скелета, с 8,21 месеца и намали риска от първо събитие, свързано със скелета, със 17% 69 .

Химиотерапията се разглежда много рядко при целенасочено лечение на метастатични гръбначни тумори поради системния си характер, а също и поради факта, че изисква удължен курс на приложение преди облекчаване на болката 71. Усложненията са източник на заболеваемост и страх за пациента и включват болка, стомашно-чревни аномалии, хематологични нарушения, имуносупресия и биопсихосоциални последствия (алопеция и безплодие) 72 .

Болката, причинена от метастази в костите, има множество причини, включително повишаване на периоста и възпаление 73. Радиофармацевтиците могат да се използват при успокояване на костната болка. Етилендиамин тетраметилен фосфоновата киселина е IV радиоизотоп, който се свързва за предпочитане с остеопластични метастази и остеосаркоми и може да се постигне значителен аналгетичен ефект при 83% -93% от пациентите 74. Инфузиите на стронций-89 хлорид също са изпробвани като подобно лечение. Честотата на отговорите варира в публикуваната литература от минимални до 77% 75. Кортикостероидите произвеждат ефекти, които включват повишаване на настроението, противовъзпалителен ефект и намаляване на отока на гръбначния мозък при костни метастази 76. Има добри доказателства в подкрепа на употребата на високи дози дексаметазон (64 mg/ден) при лечение на болка от гръбначни метастази, особено ако е налице епидурална компресия. Това е свързано със значително облекчаване на болката и способността да останат амбулаторни при до 81% от пациентите 22 .

Психиатрия

Участие на психиатричните служби може да се наложи при пациенти с диагноза метастатично гръбначно заболяване. Психологическите усложнения в този случай обикновено се проявяват като тревожност, депресия, разстройство на приспособяването и загуба на самочувствие 77, 78. Проучванията показват, че до 50% от тези пациенти могат да получат психологически проблеми след такава диагноза 79, 80. Ранното включване и оценка на тази група пациенти от психиатрични служби е от съществено значение за мултидисциплинарното управление и лечение на гръбначни метастази.

Хранене

Хранителната подкрепа е друго съображение в подхода към метастатичното гръбначно заболяване 81. Целите на хранителната подкрепа включват предотвратяване или обръщане на хранителен дефицит, увеличаване на качеството на живот, подпомагане на имунологичната функция и запазване на чистата телесна маса.

Тази кохорта е изложена на риск от анорексия и кахексия 82. Важни съображения включват дисфагия след облъчване, езофагит и намалена подвижност поради лекарства за болка 83. Беше отбелязано, че анорексията е почти универсален страничен ефект при лица с широко метастатично заболяване 84. Мултидисциплинарният екип трябва също да обмисли намален прием на калории в резултат на намален апетит и неразположение и състезание за тумори за хранителни вещества. Запекът може да е вторичен за опиатна аналгезия или засягане на гръбначния мозък от тумори, причиняващи лезия на горния двигателен неврон. Недохранването може също да изостри това. Оправдано е добавянето на диетичен калций и витамин D за здравето на костите при пациентите в риск от фрактури, свързани с терапията.

Скринингът и оценката на храненето трябва да бъдат интердисциплинарни. Лекарите, медицинските сестри, диетолозите и социалните работници (като членове на здравния екип) трябва да участват в управлението на храненето през целия континуум на лечението на метастатично гръбначно заболяване. Такива скринингови тестове включват прогностичен хранителен индекс 85 .

Предложенията за подобряване на апетита включват поддържане на ежедневно меню, лека закуска между храненията, ядене на малки и чести хранения и добавяне на допълнителен протеин към ястия 86, 87. Прогестационни агенти като мегестрол ацетат и медроксипрогестерон могат да доведат до стимулиране на апетита и последващо наддаване на тегло 88. Предпочитаният метод за хранителна подкрепа е през орален път. Ако стомашно-чревният тракт е дисфункционален, TPN може да бъде показан 89 .

Физиотерапия

Физиотерапевтите играят централна роля в мултидисциплинарния подход към метастази в гръбначния стълб. Тяхната роля е да максимизират качеството на живот, като поддържат мобилността на пациентите и улесняват способността им да извършват ежедневни дейности 90, 91. Могат да се използват и терапии за намаляване на болката, като топли/студени опаковки, масаж и електрическа стимулация. Помощни устройства или ортези, като рамки, бастуни и тораколумбосакрална ортеза (TLSO), се предоставят от отделението по физиотерапия на пациенти с гръбначни метастази, когато се изисква 91 .

Дискусия

За да се оптимизират резултатите при пациенти със спинално метастатично заболяване, е необходим мултидисциплинарен подход (фиг. (Фиг. 2). 2). Напредъкът в диагностиката и лечението на онкологичните пациенти удължава продължителността на живота и по този начин променя необходимия многостранен алгоритъм на лечение. И все пак, въпреки подобрените клинични подходи във всички елементи на мултидисциплинарния екип, сложността на клиничния проблем и необходимостта от симбиотичен принос от различни доставчици на здравни грижи може да представлява логистично и клинично предизвикателство.

Диаграма, показваща мултидисциплинарно лечение на гръбначно метастатично заболяване.