Нанси Буркхарт, RDH, интервюира дерматолог, д-р Лин Маргесон, за вагинални прояви на лишей планус.

списание

Въпросите за стоматологични пациенти от женски пол могат да променят чувствителна тема

Нанси У. Буркхарт, BSDH, EdD

Д-р Lynne Margesson, дерматолог, със сигурност е добре запозната с оралния лишей, но нейният опит е лечение на жени с вулва/вагинален лихен. Лихен планус може да засегне много области на лигавицата на лигавицата. Местоположението на вагината/вулвата е особено сериозно за жените, страдащи от лишей, и д-р Маргесън смята, че зъболекарите и зъболекарите са първата линия на защита при получаване на грижи за жените.

Зъболекарските специалисти често не подхождат към обекта поради опасения при задаване на въпроси за такива лични местоположения. Тя знае, че вредното въздействие на белезите в тази област може да бъде предотвратено, когато се лекува рано, но това е опустошително за жените, когато лечението е забавено или неразпознато. Интервюирах я по темата и тя има няколко отлични съвета да сподели.

Буркхарт: Къде е вашата практика и какви типове пациенти виждате във вашата дерматологична практика?

Маргесон: Аз съм дерматолог, който практикувам в Ню Хемпшир. Занимавам се с дерматология от 43 години. Правя вулвовагинална дерматология от 80-те години на миналия век и създадох първата комбинирана клиника за вулва в университета Куинс в Кингстън, Онтарио, Канада в средата на 80-те години. Преместих се в САЩ през 1998 г. Имам ежемесечно вулвовагинална клиника в Медицински център Дартмут с д-р Дебора Биренбаум в Катедрата по акушерство и гинекология от 1999 г. Оттеглих се от частната практика преди малко повече от година.

В момента все още посещавам учебната клиника в Медицински център Дартмут и нова клиника ежемесечно в Bedford Women’s Care, гинекологична практика, в Манчестър, НХ. Надявам се, че ще се присъединя към друга клиника в Портланд, Мейн, през следващата година. Продължих да преподавам и да изнасям лекции.

Буркхарт: Какви са основните проблеми, свързани с жени, които имат кожен лишей? Кои повърхности изглежда имат най-видимите проблеми?

Маргесон: Лихен планус обикновено настъпва на 30 и 40 годишна възраст. По-често се среща при жените, отколкото при мъжете. Лихен планус засяга 1% от възрастното население. Жените могат да се появят с кожни промени на лишей планин, които са малки червени подутини или петна по кожата. Те са класически лилаво-червени, повдигнати и плоски отгоре и доста твърди. Разглеждайки внимателно лезиите, можете да видите фини бели линии с дантелен модел по повърхността като стриите на Wickham .

Размерът на тези лезии може да варира от малки точни петна до повече от сантиметър всяко. Обикновено те са групирани в групи около китките, средата на долната част на гърба и глезените. Ако лезиите са надраскани - обикновено те са доста сърбящи - те могат да се разпространят и да се слеят заедно, образувайки плаки. Има редки вариации на кожните петна, вариращи от много дебели лезии до разпръснати малки лезии по цялото тяло.

Те могат да бъдат лекувани и често ще се справят след 18 месеца. Когато те се разрешат, може да има сивокафяво оцветяване на кожата, останало след това, което може да отнеме година или две, за да избледнее.

Буркхарт: Какво мислите, че причинява лишей планус?

Маргесон: Все още не сме сигурни. Описва се като хроничен възпалителен обрив. Имунните клетки на тялото, Т-клетките, се включват, за да атакуват и унищожават лигавичните клетки на тялото, които са клетките на кожата или лигавицата, облицоващи клетки. Защо се случва този модел на реакция, не сме сигурни.

Ние знаем, че лихен планус може да възникне като реакция на лекарство. Има дълъг списък с лекарства, които могат да причинят реакция от типа лишей на кожата и лигавиците. Примери за това са често срещани лекарства като аспирин, ибупрофен, сулфа антибиотици и дори тетрациклин. Описаният тук лишей план е реакцията на организма към чужд антиген (лекарството).

Кои други чужди антигени или протеини биха могли да направят това и да създадат същия модел на реакция върху кожата и/или лигавицата? Има ли генетични фактори, които играят роля? Вероятно. Лихен планус се наблюдава при други заболявания. В Европа се наблюдава при инфекции с хепатит С.

Казвам на пациентите си, че лихен планус се дължи на свръхактивна имунна реакция, при която собствената ни имунна система атакува кожата и лигавиците на тялото ни. Имунната система се отнася до колекция от бели клетки в тялото ни, които ни предпазват от инфекции и рак, като унищожават чужди нашественици. Сигурен съм, че има чужд протеин, лекарство или химикал, който стартира тази имунна реакция, наранявайки кожата и/или лигавицата. Лихен планус е по-често при тези, които имат състояния, при които тялото атакува собствената си система, наречена автоимунни състояния като витилиго с бели петна по кожата, алопеция ареата, където има косопад и т.н.

Буркхарт: Виждате ли обикновено орални лезии, както и вулва/вагинални лезии? Може ли да се диагностицира клинично вулва/вагинален лихен планус или има други болестни състояния, които изглеждат подобни? Мисля за склероза на лишеи.

Маргесон: Устният лишей планус е едно от най-често срещаните проявления и 80-90% от случаите включват лигавицата на устната кухина с мрежа от бели линии, подобна на паяжина, също описана като папрат. Те са безболезнени.

По-рядко има болезнени, постоянни ерозии и язви с различна степен на дифузно зачервяване, включващи не само устната лигавица, но и по краищата на венците и дори езика. Приблизително 25-30% от жените, които имат орално участие, ще имат лезии на вулвата и/или влагалището. Оралните лезии на лихен планус продължават тези в гениталната област при една трета от пациентите. И двете области обаче могат да започнат заедно.

Диагнозата lichen planus във вулвата и влагалището може да бъде поставена клинично, когато се проявява с типичен дантелен или папратоподобен модел, както се вижда в устната лигавица на устата. Биопсията на тази област лесно ще потвърди диагнозата. Гениталният лихен планус може да засегне навсякъде като големите срамни устни, малките срамни устни и вагината. Често могат да се видят болезнени, упорити ерозии и остъклени червени области.

Биопсията на тези области често е неспецифична. Може да има белези със загуба на малките срамни устни и свиване на отвора на влагалището, наричан интроитус. Във влагалището може да има белези, така че влагалището да е по-късо и по-тясно. Може да има и сраствания. Повърхността може да ерозира, да бъде много сурова и лесно да кърви. Поради ерозиите и отворените лезии, цялата област е много болезнена и пареща. Жените често се представят, защото не могат да правят полов акт поради болката при докосване на тези области.

Рядко влагалището може да бъде затворено с белези. Освен това, 40% от случаите на вулва могат да имат орално участие; 25% от пациентите с орален лишей могат да имат увреждане на вулвата. При засягане на вулвата и устната кухина, кожни лезии се наблюдават в около 20% от случаите.

Диагнозата на вулварен или вагинален лихен план винаги трябва да се разглежда при всяко белези на генитално състояние. Обичайното състояние за имитиране на вулварен лишей планус е вулвата лихен склерозус. И двете състояния могат да се появят с белези на шарката с белота. Лихен склерозус почти никога не включва влагалището. Ако има типични орални лишеи и белези в областта на гениталиите, тогава трябва да се има предвид лихен планус. За съжаление, както лихен планус, така и лихен склерозус могат да бъдат наблюдавани при един и същ пациент, който може да има орален лишей планус и вулварен лихен склерозус или дори и двете състояния на гениталната област. Биопсията може да бъде полезна за поставяне на окончателна диагноза. За съжаление липсва съгласие по диагностичните критерии за генитален лихен планус и биопсиите често се четат като неспецифични. Лихенът склерозус обикновено е белези на вулвата с бели области, които имат блестяща повърхност, докато лихен планус е по-малко отчетлив, не бял, но по-бледо и размазано изглежда с общата тенденция да има ерозии и постоянни червени възпалени области. Белезите могат да бъдат драматични и при двете състояния със загуба на срамните устни, както е споменато по-горе, и при белези върху клиторалната област, така че клиторът е заровен.

Буркхарт: Какъв сегмент от тази популация се оплаква от езофагеален лишей планус?

Маргесон: Езофагеалният лихен е рядко представяне. Тя може да се представи сама. Горната част на хранопровода обикновено е засегната в 90% от случаите. Към 2015 г. в литературата са документирани само 90 случая. За съжаление диагнозата често се пропуска. Това е по-често при жените и началото е около 70-годишна възраст.

Човек се надява, че пациентите с лишей на кожата, в устата или гениталната област се питат за проблеми с хранопровода, тъй като твърде често езофагеалният лишей се сбърква с киселинен рефлукс или гъбична инфекция на хранопровода. Пациентите обикновено се оплакват от проблеми с преглъщането или болка при преглъщане. Диагнозата се поставя при клинично представяне и биопсия.

Съществуват и други редки форми на лишей планус. Може да обхване очите, така че да има проблеми с възпалението по клепачите и в слъзните канали. Може да обхване ларинкса, въпреки че това наистина е доста рядко. Може да участва кожата на скалпа, ушите, ноктите и дори ръцете и краката.

Буркхарт: Приблизително колко време отнема на средния пациент, за да намери някой, който знае добре в лечението, както кожни, вулва или орални лезии? Само груба оценка от диалога през последните години.

Маргесон: Това е труден въпрос. За кожен кожен лишей повечето пациенти могат да намерят дерматолог, който да постави тази диагноза. В моя район в Нова Англия моите вулвовагинални пациенти са виждали от три до пет болногледачи преди поставянето на диагнозата. За съжаление вулвовагиналният лишей планус твърде често се пропуска, тъй като е толкова слабо разпознат. Пациентите обикновено посещават своя първичен лекар и се изпращат на гинеколог, който може да не е имал обучение по вулварна болест. Повечето дерматолози имат малко или никакво обучение по генитална дерматология.

Има обаче повече програми за болестта на вулвата за болногледачи от всякога. В Съединените щати има повече центрове от всякога - но все още не са достатъчни. Международното общество за изследване на вулвовагиналната болест h като списъци на подходящи болногледачи.

Буркхарт: Какво лечение обикновено препоръчвате? Какви точки е важно да знае пациент с вулва/вагинален лихен планус?

Маргесон: Лечението е насочено към спиране на имунната система от разрушаване на кожата/лигавицата. Лечението е да се контролира лихен планус. Вярно е, че все още нямаме лечение. Въпреки това, с агресивно лечение и добър отговор, пациентите могат да преминат в ремисия. Това може да бъде постоянно, или те могат да рецидивират. Нямам никаква статистика за това.

Лечението обикновено включва използването на силни стероидни мехлеми, разтвори или супозитории. Може да се наложи системен кортизон, ако има сериозни обостряния. Лечението предлага облекчаване на болката, сърбежа и дискомфорта и може да предотврати допълнителни белези.

Започвам с нежна грижа за гениталиите. Само за почистване се препоръчва нежна хигиена с използване само на ръце и мек хипоалергенен бар, сапун без аромат като Dove или Cetaphil Gentle Skin Cleanser.

За вулвата започнете с локален кортикостероиден мехлем като клобетазол или халобетазол 0,05% маз веднъж или два пъти на ден. Това се намалява с течение на времето в зависимост от отговора. Препоръчва се само много малко количество.

Може да се наложи да добавя лечение срещу дрожди, ако те са склонни към дрожди. Ако се почесват, може да се наложи да им дам антихистамин през нощта, за да не се надраскат.

Добавям локален естрогенов крем, както е посочено, към вулвата и влагалището, за да подобря бариерната функция.

За вагината почти няма налични търговски продукти. Ще приготвя кортикостероиден вагинален крем със съответната сила, който ще се използва всяка вечер и след това ще се стеснява в зависимост от отговора. Съществуват и сложни кортикостероидни супозитории. Такролимус е мехлем, който може да бъде много полезен върху вулвата вместо кортизон, но, за съжаление, има тенденция да изгаря и е скъп. Може да се смеси в разтвор или вагинална супозитория, която да се използва.

Ако пациентът има много тежко заболяване, те ще се нуждаят от системни лекарства. Кортикостероидите могат да се дават като хапчета под формата на преднизон или като инжекции на триамцинолон. Опитах се да ги огранича, за да избегна странични ефекти. Ще комбинирам други лекарства за потискане на възпалението като метотрексат и микофенолат мофетил. Ако вагината е стеснена, може да се използва дилататор. Необходима е операция за отваряне на затворена вагина.

Буркхарт: Колко често препоръчвате да се върнат за проследяване?

Маргесон: Проследяването зависи от тежестта. Обикновено първоначално виждам пациентите си на всеки три до четири седмици и след това се надявам на всеки три до шест месеца. Когато са много контролирани или изглежда, че са в ремисия, ги виждам ежегодно.

Д-р Маргесън направи този последен коментар: „Препоръчвам зъболекар или хигиенист, който вижда орален лишей, да помоли дамата да отиде при нейния гинеколог за вулвовагинален преглед, за да търси лишей. Не съм съгласен с тях да избягват това „защото не им е удобно да подхождат към тази тема.“ Това е толкова важно и те са хората от първа линия. Жените могат да имат лишей планус във влагалището и напълно да загубят вагината и да не знаят. Това може да бъде предотвратено. Жените страдат твърде ненужно с това състояние .

Както винаги, продължавайте да слушате пациентите си и винаги задавайте добри въпроси.