Trung Ngo

1 Катедра за следдипломно обучение, Канадски мемориален колеж по хиропрактика, Торонто, Канада

Филип Децина

2 асистент, Канадски мемориален колеж по хиропрактика

Уилям Хсу

3 Рентгенологичен отдел и клинично образование, Канадски мемориален колеж по хиропрактика, Торонто, Канада

Резюме

Заден план:

Фасетните кисти са замесени в нервната компресия в лумбалния гръбнак. Хирургията е окончателното лечение за симптоматични фасетни кисти, тъй като процентът на неуспехи при консервативното лечение е доста висок; обаче, ролята на практикуващите физическа/мануална медицина при лечението на симптоматични фасетни кисти не е добре проучена. Този доклад за случая ще добави към масива от доказателства за спонтанно разрешаване на симптомите, свързани с фасетни кисти в литературата за хиропрактика.

58-годишна жена е получила остра болка в кръста и десния крак, която тя е приписала на поредица от упражнения, включващи често стъпване с крака. Физикалният преглед не разкри никакви обективни доказателства за радикулопатия, но ядрено-магнитен резонанс и томография разкриха фасетна киста, ударила се в десния нервен корен L5. Препоръчани са инжекции и операция; радикулярните симптоми на пациента обаче напълно се разрешават след три месеца без хирургическа намеса.

Резюме:

Понастоящем в литературата има оскъдни данни относно ролята на хиропрактора в управлението на симптоматични фасетни кисти. Представеният тук случай е добавил към тази литература и са проучени възможните области за бъдещи изследвания.

Продължи

Контекст:

Les kystes synoviaux lombaires sont impliqués dans la compression nerveuse au niveau du rachis lombaire. La chirurgie est le traitement définitif pour les kystes synoviaux lombaires simptomatiques puisque le taux d’échec du traitement conservateur est assez élevé, mais le rôle des médecins et des chiropraticiens dans la gestion de ces kestes n’a pasam ex lora pas pas pas pas pas Cette étude de cas va enrichir l’ensemble de la preuve de la resolution spontanée des simptômes associés à des kystes synoviaux lombaires dans la documentation de la chiropratique.

Une femme de 58 ans souffrant d’une douleur aiguë au niveau lombaire et à la jambe droite attribute cette douleur à une série de cours de conditionnement physique qui comportaient des trépignements fréquents. L’examen physique n’a révélé aucune превъзхожда целта на радикулопатията, mais l’IRM et la tomodensitométrie ont révél un kyste synovial lombaire qui pressait la racine nerveuse L5 droite. По препоръка за инжекции и хирургическа интервенция, основните симптоми на радикуларите на пациента са пълни комплименти, различаващи се около мозайката, без хирургично интервенция.

Продължи:

Actuellement, il y a un manque de données dans la documentation concernant le rôle du chiropraticien dans la gestion des kystes synoviaux lombaires simptomatiques. Le cas présenté ici a enrichi ce corpus et a permis d’explorer des domains possibles de recherches futures.

Въведение

Ишиасът, дефиниран като болка, която излъчва в седалището, бедрото и надолу единия или двата крака до стъпалото, засяга само 10% от пациентите с болки в кръста 1, но е значителна причина за болка и страдание при пациентите и диагностично предизвикателство за клиницисти. Лезиите, които са свързани с ишиас, за които се съобщава във все по-голям брой, са фасетни кисти, въпреки че тази повишена честота вероятно се дължи на напредъка в изобразяването, а не на отражението на разпространението. 2

Хирургичната ексцизия е призната за окончателно лечение на симптоматични фасетни кисти. 2, 3, 4 Консервативните форми на лечение не са толкова широко документирани и докладваните нива на успех са значително по-ниски от тези на операцията. 3, 4, 5 Освен това, управление на симптоматични фасетни кисти в литературата за хиропрактика е съобщено само в три случая. 6, 7 За да се изследва по-добре ролята на хиропрактора в управлението на фасетни кисти и да се осветят потенциалните области на изследване, трябва да бъдат документирани повече данни относно тези лезии. Тази настояща статия ще добави към доказателствата, като представи случай на спонтанно разрешаване на симптомите, свързани с фасетна киста.

История на случая

Историята на пациента разкрива, че иначе тя е здрава и не пуши и не пие алкохол и не е приемала никакви лекарства. Диетата й беше вегетарианска, въпреки че яде риба. Тя имаше три възрастни деца и трите бременности и раждания бяха безпроблемни. Тя беше зъболекар, но работеше само на непълно работно време. Преди сесията за хиропрактика, тя не е търсила други форми на лечение. Тя отрече да е виждала други хиропрактици, но избра да го види поради настояването на дъщеря си.

Хиропрактичната грижа се състоеше от иглотерапия, разтягане на подколенните сухожилия и седалищните мускули и техника на невроглидинг за седалищния нерв, както е описано от Бътлър 9. В рамките на няколко дни след първоначалното лечение пациентката изпитва непоносима болка и отива в спешното отделение, където й предписват лекарства за болка. Поради симптомите на силната болка на пациента, нейният семеен лекар реквизира КТ и ЯМР. ЯМР разкрива дясната L4-5 странична вдлъбнатина, стесняваща се вследствие на фасетни промени, изпъкналост на диска и малка кистозна лезия (Фигура 1). CT сканирането потвърждава тези констатации и потвърждава наличието на 7 mm синовиална киста, ударена върху десния корен на L5 нерв (Фигура 2).

симптомите

Аксиални и парасагитални FRFSE (бързо релаксиращо бързо завъртащо ехо) T2 последователности показват кистозна структура с хипоинтензивен ръб и хиперинтензивно съдържание, издаващи се вентрално от дясната фасетна става L4-5 и в дясната странична вдлъбнатина (бели стрелки). На това ниво има леко издуване на диска (не е визуализирано на това изображение).

Аксиалните и преформатирани десни паразагитални CT изгледи в костни прозорци показват юстартикуларна киста с тънък ръб на атенюирана плътност (бели стрелки), затваряща дясната L5 странична вдлъбнатина и компресираща десния L5 нервен корен (черни стрелки) отпред на хипертрофирана и стеснена дясна L4/5 фасетна става със субхондрални кистозни изменения.

Препоръчва се курс на инжекции с кортизон, последван от хирургично отстраняване, ако инжекциите се окажат неефективни. Болката в гърба на пациента се влоши значително след първата инжекция, така че тя отказа всякакви допълнителни медицински интервенции. Тя не се върна при първоначалния хиропрактор, но потърси акупунктура от доставчик на традиционна китайска медицина (TCM) за 6 сесии. В допълнение, тя закупи инверсионна маса, за да се самоуправлява с помощта на гравитационно сцепление. Тя не намира нито един от тези начини на лечение за полезен. Единственият облекчаващ фактор за нея беше Тай Чи. Три месеца след първоначалното представяне пациентът съобщава, че радикуларните симптоми са напълно изчезнали. След 2 години проследяване тя продължава да няма симптоми.

Дискусия

Етиологията на фасетните кисти остава неясна. Синовиалните кисти първоначално са описани от Бейкър като резултат от дегенеративни процеси в ставата. 10 Най-честото обяснение на кистите е, че те често се появяват в резултат на стрес на лумбалния гръбначен стълб (прекомерно натоварване) в допълнение към дегенеративно увреждане на меката лумбална тъкан. 11 Доказано е, че съществува статистически значима връзка между фасетните кисти и честотата и тежестта на остеоартрита на фасетните стави и със спондилолис-теза. 3, 12 Повишената подвижност на засегнатата става изглежда важен предшественик на образуването на кисти. Това схващане се подкрепя от статистиката, че по-голямата част от синовиалните кисти се намират на ниво L4-L5, което се счита за най-подвижното лумбално ниво. 3, 4

Проведено е търсене на литература в MEDLINE с използване на термините за търсене „синовиална киста“ (MeSH и ключова дума) или „фасетна киста“ (ключова дума), комбинирани със следните термини: „лумбосакрална област“ (MeSH); „Гръбначен стълб“ (MeSH и ключова дума); “Лумбален” (ключова дума); „Епидемиология“ (MeSH и ключова дума); „Терапевтични средства“ (MeSH); „Терапия“ (ключова дума); „Прогноза“ (MeSH и ключова дума). Датите на публикуване са от началото до 2011 г. без ограничители. Търсени са референтни списъци от статии за допълнителни уместни изследвания.

В литературата са намерени три статии, отнасящи се до епидемиологията на фасетните кисти. Една статия преглежда ретроспективно 303 последователни ЯМР на пациенти, насочени главно за болки в гърба или радикулопатия в едно отделение и установява, че разпространението на кисти на предния лумбален фасет, издаващи се в гръбначния канал, е 2,3%. 12 Проучване от поредица от случаи съобщава, че от 1800 CT и MRI на лумбалния отдел на гръбначния стълб фасетните кисти са налице при 0,6% от тях. 13 Друго проучване идентифицира 10 кисти в 2000 прегледа на КТ лумбални бодли. 14 По-голямата част от фасетните кисти се появяват в лумбалния отдел на гръбначния стълб, въпреки че са докладвани редки случаи на цервикални и гръдни лезии. 4

Пациентите с фасетни кисти обикновено са в средата на 60-те. 3, 4, 11 Освен общото начало в по-напреднала възраст, фасетните кисти изглежда не показват никакви клинични симптоми, които са специфични за тях. Болката в кръста обикновено е първоначалният симптом, последван от едностранна или двустранна радикуларна болка. Неврогенната клаудикация е следващият най-често срещан симптом. Сензорни и двигателни дефицити в радикуларно разпределение се откриват при по-малко от половината от пациентите 3, 4, 11, докато рефлекторните промени се откриват при приблизително 60% от пациентите 15. Синдром на Cauda equina също може да се появи; това обаче е рядко. 3, 4, 11 Ако се подозира кистозна лезия, ЯМР се счита за избрана диагностична образна процедура. 3 При ЯМР има добре дефинирана джанта, която изглежда хипоинтензивна на всички MR последователности със съдържание, което може да бъде течност, кръв, въздух, калцификация или мазнини. 16.

Най-широко съобщаваната форма на лечение на симптоматични фасетни кисти е хирургическа интервенция, като в повечето случаи се извършва декомпресия (премахване на плътното, вискозно съдържание на кистата) или ексцизия. Понякога се извършва гръбначен синтез, но стойността на това все още е неясна. 2 Khan прегледа 9 серии от общо 460 пациенти, а Epstein прегледа 14 серии от общо 410 случая на фасетни кисти, лекувани с ламинектомия и резекция. 3, 4 пъти за проследяване на случаите варираха значително, вариращи от 3 месеца до 10 години и средно на 6 месеца. Резултатните мерки бяха определени като: отлични (без остатъчни симптоми/признаци); добър (леки остатъчни симптоми/признаци); честен (минимален до без подобрение); и лошо (по-лошо). Резултатите от „добри“ до „отлични“ са докладвани в 65 до 100% от случаите. В малък процент от случаите се съобщава за усложнения на рецидив на киста, фистула на цереброспиналната течност, дискит, епидурален хематом, серома, дълбока венозна тромбоза и смърт. 3, 4

Bydon прегледа 82 проучвания, обхващащи 966 пациенти, претърпели операция за определяне на следоперативно симптоматично облекчение, повтаряща се болка в гърба и краката и рецидив на киста след резекция и декомпресия. 2 Процентите на пациентите, които изпитват пълно разрешаване на болките в гърба или краката след операция, са съответно 92,5% и 91,1%, като честотата на рецидиви е съответно 21,9% и 12,7% при средно проследяване от 25,4 месеца. Рецидив на синовиална киста от същото ниво се наблюдава при 1,8% от пациентите само след декомпресия, но при 0% при пациенти, които са имали декомпресия и сливане. Приблизително 6% от пациентите се нуждаят от повторна операция за корекция на гръбначна нестабилност и механична болка в гърба.

Публикувани са относително малък брой случаи за консервативни подходи към симптоматични фасетни кисти в сравнение с оперативните подходи. Хан докладва за 3 серии от общо 59 пациенти 3, а Епщайн прегледа 2 серии от случаи, включително 34 случая 4, лекувани със стероидни инжекции във фасетните стави. Процентът на успеваемост варира от приблизително 33% до 43% след средно 6 месеца проследяване. Шах проведе литературен преглед на консервативното лечение на фасетни кисти и откри общо само 149 случая (това включва 10 от собствените случаи на авторите). 5 Консервативни мерки, за които се съобщава, включват инжекции с фасет, епидурални инжекции, почивка в леглото, перорални аналгетици, физикална терапия, подсилване и хиропрактика. Отчетена е успеваемост от 53% за комбинираните 149 случая. Крайната точка, използвана за определяне на неуспех на лечението, е необходимостта от последваща операция. 5

Въпреки че понастоящем операцията се счита за най-успешното лечение на симптоматични фасетни кисти, доказателствата се основават единствено на доклади за случаи. Освен това публикуваните случаи на симптоматични фасетни кисти в литературата по физическа/ръчна медицина са редки. 6, 7 За да се осигурят насоки за клинични решения, като ефективни подходи за лечение (вариращи от упражнения до внимателно изчакване) и препоръчителни периоди на изчакване преди хирургично насочване, трябва да се проведат популационни проучвания и рандомизирани клинични проучвания.

В настоящия случай възрастта на началото на пациента, неспецифичното клинично представяне, съпътстващите констатации на изображения и местоположението на кистата при L4 – L5 са в съответствие с публикуваните по-рано данни. Въпреки че имаше симптоми на болка, излъчваща се отдясно на десния й крак, при физикалния преглед няма обективни констатации, които да потвърдят каквато и да е радикулопатия. По-рано публикувани случаи 6, 7, 17, 18, 19 също са имали твърди неврологични находки. Това може да е показателно за подгрупа пациенти с фасетни кисти, които имат положителна прогноза за разрешаване на симптомите. В допълнение, образни изследвания разкриват фасетна киста, съпътстваща дегенерация на фасета и изпъкналост на диска. Интересното е, че лезиите на лумбалния диск споделят подобно клинично представяне на фасетните кисти и патофизиологията на двете включва прекомерно механично натоварване на анормални структури на лумбалния гръбначен стълб. Следователно е възможно, вместо да бъдат отделни образувания, дисковите хернии и фасетните кисти да се развият от общ основен процес. Ако случаят е такъв, изясняването на процеса ще ни помогне да предотвратим или да управляваме по-добре тези изтощителни условия.

След три месеца симптомите на пациента спонтанно изчезват. Тази времева рамка е приблизителна на съобщеното в предишни случаи за разрешаване на симптомите на фасетни кисти 6, 7, 17, 18 и може да подсказва за подходящ период на бдително изчакване. Въпреки използваните множество методи за лечение, пациентът съобщава за облекчение само с леки упражнения. Подобни наблюдения са съобщени от Тейлър, при които са използвани различни модалности, но пациентът е реагирал само на лумбални упражнения за стабилизиране. 6 Мултимодалното лечение на Cox включва и упражнения за стабилизиране на лумбалната област, но ефективните/неефективни компоненти на режима на лечение не са очертани. 7 Упражнението следователно може да бъде ключов компонент за лечение на симптоматични фасетни кисти, въпреки че няма достатъчно информация, за да се уточни какъв тип упражнения.

Това проучване има някои ограничения. Първо, пациентката е търсила множество форми на лечение, така че е било трудно да се определи кои или дали някой от условията е допринесъл за разрешаването на нейните симптоми. На второ място, не се извършва последващо образно изследване, за да се определи дали фасетната киста на пациента е изчезнала или симптомите й просто са отзвучени без структурна промяна. Това би осветило допълнително връзката между изображенията и симптомите.

Обобщение

Фасетните кисти са замесени в причиняването на симптоми на болки в гърба и радикулопатия при пациенти в средата на шейсетте. Съвременната литература показва, че хирургичната намеса е най-успешната форма на лечение на симптоматични фасетни кисти; въпреки това в литературата по физическа/ръчна медицина има оскъдни данни относно тези лезии. Представеният тук случай добави доказателства за симптоматични фасетни кисти. Изследвани са възможни области за бъдещи изследвания.