Резюме

Въпрос

Някои от бременните ми пациенти се оплакват от сърбеж. Има ли състояния по време на бременност, които се проявяват с пруритус, които могат да изложат майката или плода на риск?

Отговор

Въпреки че повечето случаи на сърбеж могат да се отдадат на сърбяща суха кожа, има условия, уникални за бременността, които включват сърбеж като водещ симптом. Те включват пемфигоидна гестация, сърбежни уртикариални папули и плаки на бременността, интрахепатална холестаза на бременността и атопично изригване на бременност. Тези състояния са свързани с тежък сърбеж, а някои може да са свързани с неблагоприятни фетални резултати. Клиничната анамнеза и физикалният преглед са най-важните диагностични улики при оценка на сърбежа по време на бременност.

Продължи

Въпрос

Certaines de mes patientes enceintes se plaignent de démangeaisons. Y a-t-il des problèmes durant la grossesse se présentant avec un prurit qui pourraient causer des risques à la mère ou au fœtus?

Отговор

Quoique la plupart des cas de prurit puissent être attributes à une démangeaison due to a la peau sèche, някои проблеми поставят подробности за la grossesse comportent le prurit comme основна симптоматика. Parmi eux, на peut omenner la pemphigoïde de la grossesse, les papules prurigineuses urticariennes et les plaques de la grossesse, la cholestase intrahépatique de la grossesse et l’éruption atypique de la grossesse. Ces problèmes sont associés à des formes graves de prurit et certains pourraient être reliés à des issues fœtales indésirables. Les antécédents cliniques et l’examen physique sont les indices diagnostiques les plus importants lorsqu’on évalue le prurit durant la grossesse.

Сърбежът засяга до 20% от бременните жени. 1, 2 Пруритусът може да бъде достатъчно тежък, за да повлияе на съня и качеството на живот и може да доведе или да влоши депресията. 3 Въпреки че често се причинява от суха кожа, това може да показва и основно състояние, характерно за бременността. Дерматозите на бременността включват сърбежни уртикариални папули и плаки на бременността (PUPPP), интрахепатална холестаза на бременността (ICP), пемфигоидна гестация (PG) и атопично изригване на бременност. 4

Важно е лекарите да са запознати с тези състояния, за да направят разлика между тези, които могат да бъдат лекувани симптоматично, и тези, които изискват допълнителни изследвания. Някои от тези състояния трябва да бъдат оценени и управлявани от мултидисциплинарен екип, който включва акушер-гинеколог или специалист по майчина фетална медицина, семеен лекар, дерматолог и понякога гастроентеролог (Фигура 1). 5

време бременност

Диагностичен подход към сърбеж по време на бременност

AEP - атопично изригване на бременност, C3 - допълнение C3, DEJ - дермоепидермална връзка, H и E - хематоксилин-еозин, ICP - интрахепатална холестаза на бременността, IgE - имуноглобулин Е, IMF - имунофлуоресцентна микроскопия, PEP - полиморфно изригване на бременност, PG —Пемфигоидна гестация, PUPPP — сърбежни уртикариални папули и плаки на бременността.

* PUPPP се нарича още PEP.

Адаптиран с разрешение от Ambros-Rudolph et al. 5

Дерматози, уникални за бременността

Сърбежни уртикариални папули и плаки на бременността

Сърбежните уртикариални папули и плаки на бременността са доброкачествено, самоограничено сърбежно възпалително разстройство. Това може да се нарича и полиморфно изригване на бременност, токсимия на бременността или пруриго на бременността. Честотата на PUPPP е около 1 на 160 бременности (0,6%), като повечето случаи се наблюдават при първа бременност през третия триместър или непосредствено след раждането. Също така се среща по-често при бременни с многократни жени и рядко се повтаря при следващи бременности. 4

Клинично представяне: Лезиите на PUPPP обикновено са уртикарни папули, които се сливат в плаки и се разпространяват от корема до седалището и бедрата. Около 50% от времето лезиите се развиват като микровезикули, покриващи striae cutis distensae (стрии). 5 Това изригване на кожата започва на корема, обикновено в рамките на стриите, и класически щади пъпната област, дланите, ходилата и лицето. Пестенето на пъпната област помага да се разграничи PUPPP от PG рано. Стриите първо стават сърбящи, след това еритематозни и накрая уртикариални. Пациентите са много неудобни и сърбежът често пречи на съня. Лезиите рядко се екзорират.

Диагностициране на PUPPP: Първоначално PUPPP може да бъде объркан с PG; въпреки това, щаденето на пъпа дава най-добрия ключ към диагностиката, тъй като PG лезиите обикновено се групират около пъпа. Други нарушения, които могат да бъдат объркани с PUPPP, включват атопичен дерматит и контактен или дразнещ дерматит.

За поставяне на диагноза са необходими анамнеза и физикален преглед, тъй като няма системни симптоми. Резултатите от лабораторни изследвания, включително хистология, серология и имунофлуоресценция, не са специфични.

Лечение: Сърбежните уртикариални папули и плаки на бременността са самоограничаващо се нарушение без сериозни последици за майката и плода. Средната продължителност на изригването е 6 седмици и то отстъпва в рамките на дни след раждането. Рецидивите са редки, тъй като обикновено се случват при първа бременност. Симптоматичното лечение с леки до мощни локални кортикостероиди и антихистамини са основата за лечение на PUPPP. Обикновено се наблюдава облекчение в рамките на 24 до 72 часа. Маслените бани и омекотители също са полезни за облекчаване на сърбежа. В случаите, в които диагнозата PUPPP не е ясна, трябва да се обмисли насочване към дерматолог.

Интрахепатална холестаза на бременността

Въпреки че ICP е сърбежно състояние по време на бременност, което включва само вторични кожни промени, то е включено в класификацията на дерматозите на бременността, тъй като ранното идентифициране на това заболяване е важно за минимизиране на потенциалните неблагоприятни последици за плода. Интрахепаталната холестаза на бременността се нарича още идиопатична жълтеница на бременността, акушерска холестаза и сърбеж. Причинява се от нарушаване на чернодробния поток по време на бременност. Разпространението на ICP в Северна Америка е от 0,5% до 1%, но е особено често в Скандинавия и Южна Америка, като най-високите нива са в Чили (15% до 28%). 6 Тече в семейства и има тенденция да се повтаря при следващи бременности. 7

Клинично представяне: Интрахепаталната холестаза на бременността се проявява през втория или третия триместър с внезапната поява на тежък сърбеж, който започва на дланите и ходилата и бързо става по-генерализиран. Пруритусът продължава през цялата бременност и е най-тежък през нощта. Вторичните лезии включват линейни екскориации и екскорирани папули и се развиват вторично вследствие на надраскване. Жълтеницата се среща при около 10% от пациентите и се дължи на съпътстваща екстрахепатална холестаза, често придружена от тъмна урина и изпражнения с цвят на глина. Тези пациенти са изложени на риск от развитие на стеаторея с малабсорбция на мастноразтворими витамини, включително витамин К, което може да доведе до усложнения на кървенето и холелитиаза. 5

Патофизиология: Интрахепаталната холестаза на бременността е хормонално задействана холестаза. Той се среща при генетично предразположени жени в края на бременността, които имат дефект в екскрецията на жлъчните киселини, което води до повишени нива на жлъчните киселини в серума. Това води до тежък сърбеж при майката и тъй като токсичните жлъчни киселини могат да преминат във феталната циркулация, може да има вредни ефекти върху плода поради остра плацентарна аноксия и сърдечна депресия. Фамилната анамнеза на разстройството е налице в половината от случаите, а случаите с фамилен компонент са по-тежки. 7

Диагноза: Диагнозата обикновено се поставя въз основа на характерния симптом на сърбеж, започващ от дланите и ходилата, който не е придружен от обрив. Диагнозата може да бъде потвърдена чрез демонстриране на повишаване на общите серумни нива на жлъчните киселини. При здрава бременност общите нива на серумна жлъчна киселина през третия триместър до 11,0 μmol/L се приемат за нормални. При жени с ICP, наличието на общи серумни нива на жлъчните киселини над 40,0 μmol/L е свързано с по-висок риск от неблагоприятни фетални резултати. 4 Може също да има леко повишаване на нивата на чернодробните трансаминази, включително нивата на аспартат аминотрансфераза и аланин аминотрансфераза; това увеличение може да се появи само седмици след появата на сърбеж. Може да се отбележи и стеаторея с последващ дефицит на витамин К. Може да се наложи внимателно наблюдение на протромбиновото време. Може да са необходими ултразвуково изследване на черния дроб и серологични тестове, за да се изключат други диагнози като холелитиаза и вирусен хепатит.

Лечение: Целта на лечението е да се намалят серумните нива на жлъчните киселини. Урсодезоксихолевата киселина е избраното лечение, тъй като подобрява сърбежа на майката, намалява нивата на чернодробните трансаминази и жлъчните киселини и може също да намали степента на неблагоприятни плодови резултати, въпреки че последният ефект е спорен. 8, 9 Доза от 15 mg/kg дневно или 1 g дневно се прилага до раждането.

Преди лечението с урсодезоксихолева киселина, холестирамин се използва за лечение на ICP. Това лекарство обаче може да причини дефицит на витамин К, което може да се появи вече при това разстройство. Антихистамините също могат да подобрят майчините симптоми.

Препоръчва се изборно раждане около 36 до 38 седмици, тъй като мъртвородените са склонни да се групират около 37 до 39 седмици. Някои автори предполагат, че индуцирането на раждането на 37 седмици е показано само в случаи на тежка ICP (дефинирана като обща серумна концентрация на жлъчни киселини над 40 μmol/L). 10

Прогноза: Прогнозата за майката обикновено е добра. Пруритусът регресира спонтанно в рамките на дни до седмици след раждането, но може да се повтори с последващи бременности или докато се използва хормонална контрацепция. 11 Ако се появи жълтеница и дефицит на витамин К, има повишен риск от интрапартален и следродилен кръвоизлив.

Това състояние е свързано с неблагоприятни последици от плода, включително преждевременно раждане, меконий в амниотичната течност, фетален дистрес и фетална смърт. Важното е, че някои съобщават, че смъртта на плода при ICP е резултат от внезапно събитие и може да настъпи въпреки предишно нормално проследяване на сърдечната честота на плода. Всъщност няма доказателства, че внимателното наблюдение на плода в случаите на ICP е ефективно за предотвратяване на смъртта на плода. В резултат на това се препоръчва раждането да бъде предизвикано от 36 до 38 седмици. Навременната диагноза, специфичната терапия и внимателното акушерско наблюдение са от съществено значение. 6, 12 Препоръчва се консултация с гастроентеролог в двусмислени или тежки случаи.

Pemphigoid gestationis

Pemphigoid gestationis е самоограничено автоимунно булозно разстройство, което се проявява след 20-та гестационна седмица и може да се появи само в следродилния период.

В исторически план PG е наричан херпес гестация, термин, който е измислен през 1872 г. от Милтън поради характерното „пълзящо” образуване на мехури. Този термин обаче може да бъде подвеждащ, тъй като това състояние не е свързано с херпесния вирус и сега се нарича pemphigoid gestationis. 4 Това е относително рядко състояние, с приблизителна честота 1 на 10 000 бременности. 13

Клинично представяне: Pemphigoid gestationis се проявява с интензивен сърбеж, който може да предшества кожните лезии. Характерният обрив започва с сърбежни, уртикарни, еритематозни папули и плаки около пъпа и крайниците. С напредването на болестта лезиите се развиват в напрегнати мехури. Лицето, дланите и ходилата са пощадени и има засягане на лигавицата около 20% от времето. 4, 5 Обикновено PG пламва около времето на доставката, но регресира спонтанно след раждането.

Патофизиологията е подобна на тази на булозния пемфигоид и включва имуноглобулин G, насочен към 180-kDa хемидесмозомен трансмембранен гликопротеин.

Диагноза: За поставяне на диагнозата е необходима кожна биопсия. Директната имунофлуоресценция на кожата около кожата е критериен стандарт при диагностицирането на ПГ. Той показва линейно отлагане на комплемент С3 по дермоепидермалната връзка и резултатите от биопсията са характерно отрицателни за това при другите дерматози на бременността.

Основната диференциална диагноза е PUPPP, особено в началото на заболяването преди образуването на напрегнатите мехури. По този начин, кожна биопсия е показана при съмнения за случаи на PUPPP с необичайно и тежко представяне, което не отговаря на рутинната терапия.

Прогноза: Естественият ход се характеризира с обостряния и ремисии по време на бременност, с често подобрение в края на бременността, последвано от обостряне по време на раждането. Лезиите обикновено се разрешават в рамките на седмици до месеци. Има тенденция да се повтаря при следващи бременности в по-ранна гестационна възраст и с нарастваща тежест. Може да се повтори и при менструация или хормонална контрацепция. 4 Има повишен риск от други автоимунни заболявания, по-специално болестта на Грейвс. 4

Бременностите, засегнати от PG, се считат за високорискови, тъй като има връзка с нарастването на неблагоприятни плодови резултати, като преждевременно раждане и ниско тегло при раждане. 14 Поради пасивния трансфер на майчините автоантитела към плода, около 10% от новородените могат да развият леки кожни лезии, които отзвучават спонтанно в рамките на дни до седмици. 4

Лечение: Лечението има за цел да контролира сърбежа и да предотврати образуването на мехури. В случаи на леко предварително образуване на мехури, локалните кортикостероиди с перорални антихистамини могат да бъдат достатъчни. Всички останали случаи изискват системни стероиди - обикновено 20 до 60 mg преднизон на ден. Дозата на преднизон трябва да се увеличи навреме, за да се предотврати появата на пристъпи, които често се появяват при раждането.

Атопично изригване на бременност

Атопичното изригване на бременност е общ термин, създаден наскоро от Ambros-Rudolph, който включва пруриго на бременността, сърбежен фоликулит на бременността и екзема по време на бременност. Въпреки че в литературата те са описани като отделни единици, липсата на клинично разграничение между тези нарушения доведе до наскоро измисления термин. 4

Това са доброкачествени сърбежни състояния на бременността, които включват екзематозни или папулозни лезии при пациенти с анатомия на атопия. 4

Патогенеза: Счита се, че тези състояния се предизвикват от специфични за бременността имунологични промени - намален клетъчен имунитет и намалено производство на Th1 цитокини в сравнение с доминиращия хуморален имунитет и повишена секреция на Th2 цитокини. 4

Клинично представяне: Повечето пациенти (80%) изпитват атопични кожни промени за първи път или след продължителна ремисия (от детството). 4 Повечето жени имат широко разпространени екзематозни промени, засягащи типични атопични места като лицето, шията, гърдите и огъващите повърхности на крайниците, докато една трета имат папулозни лезии. Те включват малки еритематозни папули, разпространени по багажника и крайниците, и типични възли от сърбеж, разположени на пищялите и ръцете.

Диагноза: Клиничната история и физическият преглед са ключови за поставянето на диагнозата. Хистопатологията е неспецифична и варира в зависимост от клиничния тип и стадия на заболяването. Резултатите от директна и индиректна имунофлуоресценция са отрицателни. Лабораторните тестове могат да разкрият повишени нива на серумен имуноглобулин Е. Може да е полезно да се култивира пустула, за да се изключи бактериален или гъбичен фоликулит.

Лечение: Използването на локални кортикостероиди в продължение на няколко дни ще доведе до подобряване на кожните лезии. При тежки случаи може да се наложи кратък курс на системни кортикостероиди и антихистамини.

Прогноза: Няма свързана майчина или фетална заболеваемост.

Заключение

Пруритусът по време на бременност изисква задълбочена анамнеза и пълен физически преглед. Лабораторни изследвания като нива на чернодробни трансаминази, нива на серумна жлъчна киселина и в избрани случаи може да се посочи биопсия на кожата, за да се определи най-вероятната диагноза. Дерматозите на бременността трябва да се вземат предвид при диференциалната диагноза на сърбеж и да се управляват съответно. Трябва да се постави точна диагноза поради факта, че някои от тези състояния са свързани с повишен риск от неблагоприятен изход на плода. Описаните лечения за горните състояния се считат за безопасни по време на бременност.

Бележки

Motherisk

Въпросите за Motherisk са подготвени от екипа на Motherisk в болницата за болни деца в Торонто, Ont. Д-р Бергман е сътрудник по клинична фармакология и токсикология в университета в Торонто в Онтарио. Д-р Меламед е клиничен сътрудник по фетална медицина по майки в болница Mount Sinai и в болница за болни деца, и двете в Торонто. Д-р Корен е директор на програмата Motherisk. Д-р Корен се подкрепя от изследователското ръководство за по-добра фармакотерапия по време на бременност и кърмене. Той е председател на Ivey по молекулярна токсикология в Медицинския факултет на Университета на Западен Онтарио в Лондон.