Дали контролираното клинично изпитване е единственият инструмент за тестване на ефикасността на диетичното лечение?

интервенция

Вярата, че диетата може да повлияе на тежестта на ревматоидния артрит (RA) е част от фолклора на болестта, а диетичното лечение е едно от многото нестандартни лекарства, които са широко използвани в здравните ферми в Северна Европа. През годините се появиха няколко истории за пациенти с артрит, които се подобриха драстично след промяна на диетата, не само в непрофесионалната преса, но и в научните списания. Въпреки че възможните ползи от специфични диети за пациенти с RA са тествани в редица проучвания, много от проучванията, които показват положителни резултати от диетичното лечение, не са публикувани като пълни статии в рецензирани списания, вероятно защото тези проучвания липсват контрол или са били лошо проектирани и/или неадекватно описани.

Научно изследване на ефикасността на диетичното лечение на RA е пионер на шведските лекари. Преди повече от две десетилетия Sköldstam и сътр. Проведоха първото контролирано рандомизирано проучване, в което тестваха ефекта от гладуването и лактовегетарианската диета при пациенти с RA. 1 Те съобщиха, че гладуването води до поразително намаляване на активността на заболяването, но за съжаление пациентите отново се влошават, когато започват да се хранят. Оттогава са проведени само няколко рандомизирани контролирани проучвания за диетично лечение на пациенти с РА. 2–8 Тези проучвания не са пряко сравними поради различия в диетите и съответно резултатите варират от липса на ефект 2 до добър клиничен отговор на експерименталната диета. 4

ЗАЩО ДИЕТАТА ПОМАГА НА НЯКОИ ПАЦИЕНТИ С РА?

Много се спекулира защо някои пациенти с РА се подобряват чрез промяна на диетата. Предполагат се алергични или други неблагоприятни реакции, медиирани от антитела към определени храни, 3, 9-13, но изглежда, че имат роля само при няколко пациенти с RA. 9, 11, 14 Това може също да обясни защо клиничните резултати от елементарната диета са разочароващи. 11, 15–17 Промените в диетата в профила на простаноидните прекурсори също са предложени като възможно обяснение, но доказателства за тази хипотеза не са предоставени. 18 Съобщава се, че значителна промяна в чревната флора е свързана с клинично подобрение при пациенти с RA по време на диетично лечение. 19, 20 Възможно е абсорбцията на някои микробни антигени да играе роля в патогенезата на RA и ако чревната флора е променена поради променен хранителен режим, това може да има благоприятни ефекти върху активността на заболяването.

ТРАДИЦИОННА КРИТАНСКА ДИЕТА

Епидемиологичните проучвания предполагат, че диета, богата на риба, 21, 22 зехтин, 23, 24 и варени зеленчуци 24, може да има защитен ефект срещу RA. Средиземноморската диета, особено традиционната диета от Крит, се счита за особено здравословна. Доказано е, че тази диета, която се характеризира с високо съдържание на зърнени храни, зеленчуци, бобови растения, плодове и зехтин, намалява честотата на повторение на новите сърдечни събития. 25 Тъй като атероматозата, подобно на RA, има силен възпалителен компонент, интригуващ въпрос е дали традиционната критска диета също може да облекчи симптомите на RA.

„Диетите, богати на риба, зехтин и варени зеленчуци, могат да предпазят от RA“

За да отговорят на това запитване, Sköldstam и съавтори проведоха рандомизирано контролирано проучване в продължение на три месеца, в което традиционната критска диета беше сравнена с обикновена всеядна диета при 56 пациенти с активен РА. 26 Първичните променливи за ефикасност са съставен индекс на активност на заболяването (DAS28), физическа функция с помощта на въпросника за оценка на здравето (HAQ), здравно проучване за качеството на живот (SF-36) и ежедневна консумация на нестероидни противовъзпалителни средства наркотици. В експерименталната диетична група те наблюдават значително подобрение след три месеца в резултата DAS28, в HAQ резултата, в две измерения на здравното проучване SF-36 и в шест от 10 вторични променливи за ефикасност. Не са забелязани значителни подобрения в групата на всеядни животни. В допълнение, когато промяната по време на проучването беше сравнена между групите, пациентите, спазващи традиционната критска диета, имаха значително по-благоприятен ход от всеядните за DAS28, HAQ и за три от вторичните променливи. Индивидуално, 15 пациенти в експерименталната диетична група, в сравнение със само шест пациенти в контролната група, показват клинично значимо подобрение - т.е. намаление на резултата от DAS28 от> 0,6.

По този начин изглежда, че традиционната критска диета може да потисне активността на заболяването при пациенти, които имат стабилна и умерено активна RA. Sköldstam и сътр. Обаче са предпазливи при своето заключение и подчертават, че остава да се покаже дали дългосрочната консумация на тази диета е полезна за пациенти с RA. Дългосрочните проучвания наистина са от решаващо значение, когато се лекуват нови лечения за хронично заболяване като RA, но досега са проведени само две рандомизирани контролирани едногодишни проучвания за диетичното лечение на RA. 4, 8

ПРОБЛЕМИ С КЛИНИЧНИ ИЗПИТВАНИЯ НА ДИЕТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Многобройни проблеми са свързани с клинични изпитвания за диетично лечение и Sköldstam et al трябва да бъдат признати за добре планирано и добре проведено проучване. Този тип изпитвания са изправени пред други проблеми, различни от обичайните изпитвания за тестване на фармацевтични лекарства.

подбор на персонал

Първо, набирането на пациенти е много по-трудно, тъй като лечението изисква пациентите да променят начина си на живот. При обикновени изпитвания за наркотици пациентите трябва да приемат определен брой хапчета всеки ден, но при опити, оценяващи диетично лечение, пациентите от експерименталната диетична група се приканват да се откажат от хранителните си навици, обикновено със сериозни последици за социалния живот на пациента.

Съответствие

На второ място, трудно е да се наблюдава спазването от страна на пациента. За да се осигури оптимално съответствие, пациентите в проучването на Sköldstam et al са получили или експериментална диета, или контролна диета през трите седмици, в които са посещавали амбулаторна рехабилитационна програма. В допълнение, пациентите от експерименталната диетична група имаха шест урока от диетолог за средиземноморската храна и готвене и по време на останалата част от проучването те можеха да се свързват седмично с диетолога за съвет.

Отпадащи

Трето, броят на пациентите, които преждевременно прекратяват проучванията на диетичното лечение, обикновено е много голям в клиничните изпитвания на диетичното лечение. Това не е изненадващо, защото хранителните навици са основна характеристика на ежедневието. Броят на отпадналите в клиничните изпитвания обаче винаги затруднява интерпретацията на резултатите. Следователно, при диетични проучвания отблизо проследяване от квалифициран диетолог е от първостепенно значение, за да се осигури както приемливо съответствие, така и да се сведе до минимум броят на пациентите, които преждевременно прекратяват проучването. Изглежда, че Sköldstam и сътр. Са успели в това отношение, тъй като само трима пациенти в експерименталната диетична група са напуснали проучването и от тях само двама са напуснали поради причини, пряко свързани с диетата.

Тълкуване на резултатите

Четвърто, интерпретацията на резултатите е затъмнена както от плацебо, така и от ноцебо ефекта. „Златният стандарт“ за клинични изпитвания е двойно сляпото рандомизирано клинично изпитване, но по очевидни причини проучване, изследващо ефикасността на определена диета, не може да се проведе по двойно сляп начин. По този начин, за проучвания на диетично лечение никога не може да се изключи възможността подобрението да се дължи главно на плацебо ефекта. Пациентите, включени в такива проучвания, са силно мотивирани и те най-вероятно не са представителни за пациентите с RA като цяло. Много от тези пациенти са развълнувани от идеята, че болестта може да бъде овладяна чрез диетична намеса и не е малко вероятно подобно отношение да стимулира плацебо ефекта, ако са разпределени на случаен принцип в експерименталната група. 27 Напротив, пациентите, разпределени на случаен принцип в контролна група, продължавайки да следват всеядна диета, могат да бъдат разочаровани и да изпитат обратното на плацебо ефекта - а именно, ноцебо ефекта.

Финансиране

И накрая, финансирането на проучвания за тестване на ефикасността на диетичните манипулации е много по-трудно, отколкото за изпитвания на наркотици, тъй като няма търговски интереси, свързани с лечението.

Всички тези обстоятелства вероятно обясняват защо през последните две десетилетия са проведени толкова малко клинични изпитвания за диетично лечение.

ДВОЙНО СЛЕПО ИЗСЛЕДВАНЕ СРЕЩУ ЕДИНСТВЕНИ ИЗПИТВАНИЯ

Използвайки този подход, могат да бъдат изследвани и няколко други аспекта на диетичното лечение. Например, ако искаме да проверим дали диетичният прием на определени храни е свързан с подобрение, просто трябва да изберем друг набор от независими променливи.

В този вид проучване не е необходимо да се притесняваме до каква степен действа плацебо ефектът и това също много повече прилича на ежедневната клинична обстановка, отколкото традиционното двойно сляпо рандомизирано клинично изпитване. Освен това вероятно ще бъде по-лесно да се наемат пациенти, тъй като те не трябва да приемат рандомизация. Всички пациенти ще получат експериментално лечение и следователно контролната група ще бъде излишна. Въпреки че такива изпитания с едно рамо могат да ни предоставят съществена информация, важно е да се разбере, че придобитите знания просто ще бъдат основа за нови хипотези, които от своя страна трябва да бъдат проверени в следващите изпитания. По този начин тези проучвания, съчетани с анализ на множествена регресия, не трябва да се разглеждат като алтернатива на контролираните клинични изпитвания, а като допълнение към тях.

ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ КОМЕНТАРИ

Sköldstam и сътр. Показват, че традиционната критска диета има благоприятен краткосрочен ефект върху RA. Авторите заслужават признание, защото са се заели с огромна задача, като цялостно са планирали и провели изпитанието. Те също трябва да бъдат признати за начинанието си да извършат последващо проучване след една година. Въпреки това, както натоварването, така и методологичните проблеми, свързани с контролирани клинични изпитвания, обезкуражават много клиницисти да изследват ефекта от диетичното лечение на RA. Това вероятно е обяснението защо досега са докладвани само две едногодишни контролирани клинични изпитвания. 4, 8 Поради това е важно да се признае, че съществена клинична информация може да бъде получена чрез извършване на проучвания с едно рамо. Те са по-лесни за провеждане и въпреки че има и методологични проблеми, свързани с този вид проучвания, те все още могат да се разглеждат като ценна добавка към контролираното двойно сляпо клинично изпитване.

Дали контролираното клинично изпитване е единственият инструмент за тестване на ефикасността на диетичното лечение?