• Дял
  • Facebook
  • Twitter
  • електронна поща
  • Печат

Четейки тази страница, вие се съгласявате с Общите условия на ACOG. Прочетете термините

терапия

Номер 532 (Заменя № 387, ноември 2007 г. и № 322, ноември 2005 г., потвърдено през 2020 г.)

Комитет по гинекологична практика и Комитет на Американското общество за репродуктивна медицина

Този документ отразява нововъзникващите клинични и научни постижения към датата на издаване и подлежи на промяна. Информацията не трябва да се тълкува като диктуваща изключителен курс на лечение или процедура, която да се следва.

Казус

50-годишна жена, която изпитва често срещани симптоми на менопаузата, се чувства неудобно да обсъжда тези проблеми с доставчик на здравни грижи и вярва, че отговорът на доставчика ще бъде рецепта за рискова хормонална терапия, която няма да отговори на нейните симптоми (т.е. нарушения на съня, наддаване на тегло, болка в коляното и тазобедрената става, загуба на коса, ниско либидо и депресия). Тя намира литература в интернет, която й обещава, че може да възвърне цялата си сила и фитнес от младостта си. Освен това, за цената на анализ на слюнчен хормон от специализирана лаборатория, тя ще получи разпечатка от резултатите от теста си, заедно с персонализиран списък с естествените хормони, от които се нуждае, за да се почувства отново млада. Въпреки че много от тези препарати не се покриват от застраховка, тя смята, че цената е по-малка от цената на посещението в лекарски кабинет. Тя чете, че трябва само да представи този списък на доставчик на здравни грижи, който желае да го предпише, и тя ще може да приеме тази безопасна форма на хормони. Причината, поради която тези хормони са толкова безопасни, е, че те са биоидентични на естествените хормони, произвеждани от тялото и нямат докладвани рискове. Какво трябва да каже клиницистът на този пациент?

Заден план

Преди публикуването на констатациите на Инициативата за женско здраве (WHI) се смяташе, че „заместването“ на изгубените яйчникови хормони не само ще облекчи симптомите на менопаузата, но и ще подобри цялостното здраве. Това убеждение беше разсеяно, след като WHI съобщи за липса на кардиопротекция и повишен риск от инцидент на рак на гърдата [PubMed] [Пълен текст] "> 1, венозна тромбоемболия [PubMed] [Пълен текст]"> 1 и инсулт [PubMed] [ Пълен текст] "> 2, свързани с употребата на комбинирана хормонална терапия. Тези находки драстично промениха показанията за хормонална терапия в менопауза и вторичният анализ на резултатите от WHI продължава. Въпреки че подобрението в дългосрочното здраве вече не е индикация за хормоналната терапия в менопауза, някои доказателства подкрепят по-малко нежелани събития при по-млади жени [PubMed] [Пълен текст] "> 3. Това, в комбинация с високата му обща ефективност, засили полезността му за краткосрочно лечение на симптомите на менопаузата.

Терапията на менопаузата се осигурява не само от предлаганите в търговската мрежа продукти, както е в WHI, но и чрез смесване. Сложното е създаването на индивидуализиран препарат в отговор на предписанието на доставчика на здравни услуги за създаване на лекарство, съобразено със специализираните нужди на отделен пациент. Констатациите на WHI, съчетани с увеличаване на директния до потребителя маркетинг и медийно популяризиране на смесени биоидентични хормонални препарати като безопасни и ефективни алтернативи на конвенционалната менопаузална хормонална терапия, доведоха до скорошно нарастване на популярността на съставените биоидентични хормони. като въпроси относно употребата на тези препарати. В този съвместен документ, Комитетът по гинекологична практика на Американския колеж по акушерство и гинекология и Практическият комитет на Американското общество за репродуктивна медицина предоставят общ преглед на основните проблеми, свързани със сложната биоидентична хормонална терапия при менопауза, и препоръки за консултиране на пациентите.

Съставни биоидентични хормони

Сложно

Практиката на потребителско смесване на предлаганите в търговската мрежа лекарствени продукти може да липсва както силна биологична обосновка, така и медицински доказателства за ефективност. Освен това, той въвежда възможността за множество източници на лекарствени ефекти и неблагоприятни ефекти, което затруднява идентифицирането на отговорния активен агент. Поради тези причини съставните препарати обикновено се считат за по-ниски от одобрените от FDA агенти, които имат много по-добре характеризирани фармакокинетични свойства.

Липса на Регламент за администрация по храните и лекарствата на САЩ за съставни препарати

Съставните препарати не се регулират от FDA. Въпреки че технически всички съставени лекарствени препарати, отпускани по лекарско предписание, могат да се считат за неодобрени нови лекарства, FDA е приела политика на право на преценка, като позволява законното приготвяне на съставни форми да се регулира от държавните фармацевтични съвети, като се предвижда намеса, когато трябва да се предприемат опасни практики. адресирани и когато производството на лекарства се извършва под прикритието на смесването. Понастоящем няма специфични разпоредби от FDA относно това, което представлява легитимно искане за съставени лекарствени препарати. Като цяло държавите смятат съставянето за част от фармацевтичната практика. В допълнение, актовете на отделните щати обикновено позволяват на други лицензирани лекари (например лекари, практикуващи медицински сестри и други, които имат предписани правомощия) да участват в практиката на фармацевтичните смеси за собствените си пациенти.

Регулаторни изключения за хранителни добавки

Съгласно Закона за здравето и образованието на хранителните добавки от 1994 г., комбинираните хормони, прилагани върху кожата, се считат за добавки; аргументът е, че хормоните идват от естествени източници и трябва да се разглеждат в категория, подобна на билките. По този начин възможността тези агенти да причинят вреда се счита за минимална. Законът за здравето и образованието върху хранителните добавки освобождава лекарствата, които попадат в категорията на добавките, от регулацията на FDA, която изисква, освен ако дадено лекарство е общоприето като безопасно, неговата безопасност и ефикасност трябва да бъдат демонстрирани, преди да могат да бъдат пуснати на пазара. Хранителните добавки не се изискват за доказване на безопасност или ефикасност; следователно няма основна бариера за пускането им на пазара. FDA обаче може да премахне тези добавки от пазара и да ги подложи на допълнителни тестове, ако има достатъчно подозрение, че те не са безопасни.

Проблеми с етикетирането

Въпроси за безопасността и ефикасността

Поради променливата бионаличност и биоактивност са възможни и недостатъчно дозиране и предозиране. Някои прогестинови препарати, като тези, открити в мексиканския див ямс, не са бионалични за хората и следователно пациентите могат да повярват, че получават ендометриална защита срещу хиперплазия, когато не са [PubMed] "> 9. По същия начин, недостиг на естроген може да накара жената да повярва, че е защитена срещу остеопороза, когато всъщност костната резорбция напредва. Естриолът е значително по-малко биоактивен от естрадиола и трябва да се използват големи количества за постигане на какъвто и да е биологичен ефект. Съществува и потенциал за предозиране, което може да доведе до повишен риск от ендометриална хиперплазия, рак на ендометриума и венозна тромбоемболия.

Тестване на нивото на хормона и комбинирана употреба на биоидентичен хормон

Много защитници и съставители на биоидентични хормони препоръчват използването на тестове за ниво на слюнчен хормон (и други предложени механизми, като изследване на серум и урина) като средство за предлагане на индивидуализирана терапия. Индивидуалното тестване обаче е показано само когато съществува тесен терапевтичен прозорец за лекарство или клас лекарства. Това включва лекарства с нелинейна фармакокинетика, които се елиминират чрез бъбреците като активно лекарство, които не се метаболизират по време на първото преминаване през черния дроб и които имат ясно определени терапевтични и токсични концентрации въз основа на фармакокинетични проучвания на големи популации на серумни концентрации. Стероидните хормони, като естроген и прогестерон, не отговарят на тези критерии и следователно не изискват индивидуално тестване.

Няма доказателства, че хормоналните нива в слюнката имат биологично значение. В допълнение, докато слюнката е ултрафилтрат на кръвта и на теория трябва да се подлага на тестване за „свободни“ (несвързани) концентрации на хормони, тестването на слюнката понастоящем не предлага точен или точен метод за тестване на хормони [PubMed] "> 10 [PubMed] [Пълен текст] "> 11. Има няколко проблема с изследването на слюнката и проследяването на нивата на свободните хормони. Първо, нивата на слюнката не осигуряват последователно разумно представяне на ендогенни, циркулиращи серумни хормони 12. Налице е голяма вариабилност в концентрациите на слюнчените хормони в рамките на пациента, особено когато се дават екзогенно прилагани хормони [PubMed] [пълен текст] "> 11 [PubMed ] "> 13 [PubMed]"> 14 [PubMed] "> 15 [PubMed]"> 16. Нивата на слюнчените хормони варират в зависимост от диетата, времето на тестване и специфичния тестван хормон [PubMed] [Пълен текст] "> 11 [PubMed] "> 14 [PubMed]"> 17 [PubMed] "> 18 [PubMed]"> 19. Второ, тъй като фармакокинетиката на екзогенно прилаганите комбинирани хормони не може да бъде известна, не е възможно да се оцени с надеждност как и кога да се тества слюнката, за да се получи представителен резултат. Трето, слюнката съдържа много по-ниски концентрации на хормон от серума и е склонна към замърсяване с кръв, инфекциозни агенти и епителни клетки - всичко това може да повлияе на нивото на хормона, който трябва да се измери.

Въпреки че по-чувствителните тестове стават достъпни чрез използването на масспектрометрия, има малко индикации за измерване на нивата на хормоните, за да се установи успехът на терапията при лечение на жена в постменопауза с хормони. Ако лечението е започнато за контрол на симптомите, субективното подобряване на симптомите е терапевтичната крайна точка и няма нужда да се оценяват нивата на хормоните. Хормоналната терапия не трябва да се титрира до хормонални нива (серум, урина или слюнка).

Консултиране на пациенти

Пациентите трябва да бъдат посъветвани, че хормоналните терапии в менопауза, които са доказани като безопасни и ефективни от FDA, са по-подходящи за тяхната употреба, отколкото отделни фармацевтично приготвени препарати. Пациентите трябва да бъдат обучени относно статуса на одобрение от FDA на смесени препарати и техните рискове и ползи, включително рисковете, специфични за смесването. Лекарите трябва да проявяват повишено внимание при предписване на комбинирани хормони, когато съществуват одобрени от FDA алтернативи.

Следните препарати са естествено срещащи се хормони, които са съставки в одобрени от FDA продукти:

Естрадиол-17b (трансдермален или орален, микронизиран)

Естрон (натриев естрон сулфат) - активна съставка в естествени конюгирани конски естрогенни препарати и в синтетични конюгирани естрогенни препарати

Прогестерон (орален, микронизиран или вагинален гел или вложка)

Независимо от вида на препарата, различните налични формулировки, фармакодинамиката и индивидуалните фактори на пациента трябва да се вземат предвид при използване на хормонална терапия в менопауза.

заключения и препоръки

Комитетът по гинекологична практика на Американския колеж по акушерство и гинекология и Практическият комитет на Американското общество за репродуктивна медицина правят следните заключения и препоръки:

Липсват доказателства в подкрепа на твърденията за превъзходство на съставените биоидентични хормони пред конвенционалната терапия с менопауза.

Персонализираните комбинирани хормони крият допълнителни рискове. Тези препарати имат променлива чистота и потентност и им липсват данни за ефикасност и безопасност.

Поради променливата бионаличност и биоактивност са възможни както недостатъчно, така и предозиране.

Конвенционалната хормонална терапия се предпочита пред комбинираната хормонална терапия, като се имат предвид наличните данни.

Въпреки твърденията за противното, доказателствата са недостатъчни в подкрепа на повишена ефикасност или безопасност за индивидуализирани режими на хормонална терапия, базирани на тестове на слюнка, серум или урина.

Ресурси

Американска администрация по храните и лекарствата. Съставени въпроси и отговори за хормонална терапия при менопауза. Достъпно на: http://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/PharmacyCompounding/ucm183088.htm. Посетен на 23 април 2012.

Американска администрация по храните и лекарствата. Специалните рискове от фармацевтичното смесване. Сребърна пролет (MD): FDA; 2007. Достъпно на: http://www.fda.gov/downloads/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm107839.pdf. Посетен на 23 април 2012.

Северноамериканско общество за менопауза. Хормонални продукти за употреба в постменопауза в САЩ и Канада. Mayfield Heights (OH): NAMS; 2011. Достъпно на: http://www.menopause.org/htcharts.pdf. Посетен на 23 април 2012.

Marshall DD, Iglesia C. Ръководство за лосиони и отвари за лечение на вагинална атрофия. OBG Управление 2009; 21 (12): 29–30, 32, 34–7.

Препратки

  1. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Рискове и ползи от естроген плюс прогестин при здрави жени в менопауза: основни резултати от рандомизираното контролирано проучване на Инициативата за здравето на жените. Група за писане за изследователите на Инициативата за здравето на жените. JAMA 2002; 288: 321–33. [PubMed] [Пълен текст]
    Местоположения на статии:

Тази статия се публикува едновременно в изданието от август 2012 г. Плодовитост и стерилност.

Съставена биоидентична менопаузална хормонална терапия. Становище на комисията № 532. Американски колеж по акушерство и гинекология. Obstet Gynecol 2012; 120: 411–5.