Д-р Михаил В. Йонов

Източна Европа

Д-р Надежда Е. Звартау

Проф. Александра О. Конради, FESC

Хипертонията все още е едно от най-разпространените незаразни патологични състояния навсякъде по земята. Последните епидемиологични данни показват огромен принос на Русия и страните от Източна Европа за глобалното бреме на хипертонията. Въпреки многобройните опити за повишаване на осведомеността за хипертонията, нейният контрол остава недостатъчен в този високорисков регион. Въпреки че се появяват нови лекарства и устройства за подпомагане на управлението на високо кръвно налягане в тези страни, изглежда, че трябва да се обърне по-голямо внимание на здравната грамотност на гражданите в селските райони, неспазването, терапевтичната инерция и бавността на здравеопазването, които пречат на адекватното лечение ефикасност.

Въведение

Хипертонията (HTN) е основният рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), водещ до преждевременна смъртност в световен мащаб [1]. Очаква се това да остане поне през следващите 20 години [2]. Теоретично HTN е състояние, което може да се модифицира и е крайъгълен камък на стратегиите, насочени към подобряване на сърдечно-съдовото здраве. От патофизиологична гледна точка е очевидно, че HTN не е чисто повишаване на стойностите на кръвното налягане (BP), а по-скоро сложна мрежа от неврохормонални и хемодинамични взаимодействия. Висококачествените научни данни обаче показват, че „безшумният убиец“ може да бъде спрян чрез намаляване на стойностите на BP на първо място [3].

Въпреки факта, че откриването на повишен АТ е много просто и евтино, средната информираност е около 50% в световен мащаб [4]. Освен това, наличните терапевтични възможности с доказана ефикасност и обещаващи процедури, базирани на устройства, не са достатъчни, за да контролират адекватно високото АН в Европа. Това се отнася по-специално за Руската федерация (Русия) и Източна Европа.

Настоящият преглед има за цел да разгледа настоящия епидемиологичен статус на разпространението на HTN в региона и да подчертае най-честите причини за неоптимален контрол на АН.

Хипертония в Русия

Регионални и национални многосайтови проучвания и регистри, глобални доклади и безпрецедентната кампания за месец на измерване през май (MMM) [5] дадоха възможност да разгледаме реалните данни за HTN.

Едно от първите национални проучвания в Русия беше Федералната целева програма „Превенция и лечение на артериална хипертония в Руската федерация“ [6], която се проведе между 2003 и 2010 г. с повече от 30 000 участници. Разпространението на HTN е 39,7%, по-високо при жените (40,5%), отколкото при мъжете (38%). Като цяло 77,9% от мъжете и 82,9% от жените са били наясно с диагнозата си. От пациентите, получаващи антихипертензивни лекарства (67% жени и 62% мъже), само 27% от жените и 18,3% от мъжете са лекувани ефективно.

Най-новото и всеобхватно епидемиологично проучване в Руската федерация от последното десетилетие, наречено ECVD-RF (Епидемиология на сърдечно-съдовите заболявания и техните рискови фактори в регионите на Руската федерация [ESSE-RF]) се проведе в средата на 2010-те години [7] . Изследователите на ECVD-RF оцениха множество рискови фактори за ССЗ, особено HTN, в 12 региона на Русия с повече от 15 000 жители. Епидемиологичната ситуация в Русия демонстрира по-високо разпространение в сравнение с предишно проучване [6], тъй като са засегнати 44% от участниците (по-високи в селските райони [51,8% при мъжете и 42,9% при жените], отколкото в градовете [47,5% и 40,2 % за мъже и жени, съответно]).

Сред всички участници 67,5% от мъжете и 78,9% от жените са били наясно с HTN. Жените са по-склонни да получат лечение от мъжете (60,9% срещу 39,5%). При тези, на които са били предписани лекарства, отново жените са по-склонни да имат строг контрол на АН (53,5% срещу 41,4%). Тази ситуация обаче беше по-страшна при наблюдение на контрола на АН при всички хипертоници (само 23%, с 14,4% при мъжете и 30,9% при жените).

От друга страна, някои положителни тенденции се наблюдават в информираността и контрола от средата на 90-те години, когато само една трета от мъжете и малко повече от половината от жените са били наясно с HTN, 46,7% от жените и 21,6% от мъжете са получавали лечението и ефикасността на лечението са съответно само 17,5% и 5,7% сред жените и мъжете.

Според резултатите от MMM17 [5] разпространението на HTN в Русия е 35,4% и е съпоставимо с глобалното ниво (34,9%). Само 17,3% от пациентите обаче са били на лечение, а липсата на достигане на целевото ниво на АН е била 46,3%. От всички пациенти с хипертония, само 26% са в целевия диапазон на АН. Дванадесет процента (12%) от проверените участници изобщо никога не са измервали АН, половината от участниците са измервали АН преди по-малко от година, а една трета от тях (с висок и много висок риск) редовно са измервали кръвното си налягане.

Разликите между осъзнаването и контрола бяха подробно анализирани в гореспоменатите проучвания. Авторите предполагат, че неуспехът на лечението при HTN се дължи на лошо образование. Например, единственият фактор, свързан със степента на ефективност на лечението, е нивото на образование, тъй като контролът на АН е значително по-добър при образованите хипертоници. Ниското придържане към антихипертензивното лечение, злоупотребата с алкохол, наличието на множество интерфериращи рискови фактори за ССЗ (затлъстяване, дислипидемия) и липсата на информираност на пациентите са идентифицирани като най-честите пречки за достатъчен контрол на АН.

Хипертония в Източна Европа

Наскоро актуализирани, Насоките за ESH/ESC от 2018 г. отчитат 150 милиона хипертоници в Централна и Източна Европа: разпространението се очаква да нарасне до 2025 г. [8]. Въз основа на данните от проучването на СЗО за наблюдение на тенденциите и детерминантите при сърдечно-съдови заболявания (MONICA), разпространението на HTN и делът на неконтролирания HTN е очевидно по-високо в Източна Европа (до 65%) [9]. От 1970 г. насам се наблюдава значително намаляване на възрастовата смъртност от ССЗ в страните от Западна Европа, докато непрекъснато нарастване се наблюдава в страните от Източна Европа до началото на 90-те години [10]. Към днешна дата се наблюдават регионални вариации в сърдечно-съдовата смъртност както между, така и в рамките на страните от Източна Европа. Този преглед обхваща състоянието на HTN предимно в постсъветските държави (Украйна, Република Беларус), Полша, Чехия, България и Румъния.

Систематичен анализ [11] на проучвания, базирани на населението, отчита относително висок процент на информираност за HTN в страните от Източна Европа с високи и средни доходи, докато този процент е значително по-нисък в европейските страни от бившия Съветски съюз (Украйна, Беларус ). Резултатите от проучването за контрол на кръвното налягане и проучването за профилактика на сърдечно-съдовия рискE (BP-CARE) от Източна и Централна Европа показват, че от 7860 пациенти с хипертония само 25% са имали редовна проверка на АН, докато 27% от лекуваните хипертоници са постигнали строг контрол на АН [12] . През 2010 г. проучването на домакинствата (част от проучването на HITT) при над 18 000 респонденти от страни от бившия Съветски съюз показва разпространение на HTN от 39,4% в Беларус, 32,3% в Молдова и 33,4% в Украйна [13]. Според доклада на Европейската статистика на сърдечно-съдовите заболявания за 2017 г. по-високи нива на BP обикновено се срещат в страните от Централна и Източна Европа и по-ниски нива в страните от Южна, Западна и Северна Европа, без значителна положителна тенденция към намаляване.

Украйна има един от най-високите нива на заболеваемост и смъртност от ССЗ в региона. Високият BP е сериозен проблем за общественото здраве в Украйна. В първото по рода си проучване на украинското демографско здраве (UDHS) през 2007 г. [14], разпространението на HTN е около 25-32% сред възрастното население (на възраст 15-49 години), като по-голямата част от тях (до 77% ), че не са информирани за техния BP статус. Както се очаква, HTN се увеличава драстично със застаряването на украинското население. Над половината от жените и мъжете на възраст 45 или повече години са диагностицирани с HTN. Мъжете с хипертония са много по-малко наясно със своето състояние от жените (23% при мъжете срещу 50% при жените). Само 3% от лекуваните с хипертония мъже контролират АД адекватно. Мъжете с хипертония са по-склонни от жените с хипертония да осъзнаят, че имат повишено кръвно налягане, но не се лекуват (съответно 12% срещу 6%).

През 2014 г. преждевременната смъртност от основните ССЗ в Беларус беше сред най-високите в Европа, на 605 на 100 000 лица на възраст 30–69 години. Биологичните рискови фактори като HTN представляват 48% от смъртността от ССЗ, а поведенческите рискови фактори представляват още 45%. Според регистъра на инсулт в Гродно, сред рисковите фактори за инсулт, HTN е най-разпространената коморбидност (87,5%) [15]. Информираността се увеличи от 14,1% през 2000 г. на 21,2% през 2009 г. В началото на 2010-те се очакваше, че в държавата ще има над 1,5 милиона хипертоници.

Националното проучване STEPS, проведено през 2016 г. под егидата на Световната здравна организация [16], дава обективен поглед върху настоящото разпространение на незаразните фактори на риска от болести. Общо 5 760 възрастни на възраст 18–69 години са взети от извадката за проучването и 5010 са участвали, което дава процент на отговор от 87,0%. Като цяло 34,9% от анкетираните посочват, че имат HTN. Придържането към антихипертензивното лечение е неадекватно (57,3%), главно сред мъжете (47,5% при 64,6% при жените). В сравнение с руските проучвания, само 1,5% от участниците в STEPS никога не са измервали BP. Интересното е, че 2,1% от анкетираните с HTN съобщават, че са се консултирали с традиционен лечител (а не с лекар), а 9,0% са приемали билки или други народни лекарства вместо антихипертензивна терапия, основана на доказателства по време на проучването.

Полското общество по хипертония, в техните официални насоки, актуализирани през 2017 г. [17], предполага относително високо разпространение на HTN сред общото възрастно население (18-79 години) до 33% (над 10 милиона) според Проучване на NATPOL и съответно 42,1% и 32,9% при мъжете и жените в WOBASZ (полско население-Национално многоцентрово здравно проучване). Според резултатите от проучването POLSENIOR има около един милион пациенти в напреднала възраст с хипертония (над 80 години). Полските експерти съобщават за около 70% информираност на населението за HTN. По този начин 30% от поляците изобщо не знаят стойностите на BP. През последното десетилетие скрининговите програми доведоха до намаляване на дела на нелекуваните хора от 18% на 13% и увеличаване на адекватния контрол на АН от 12% на 26% (от 24% на 42% при лекуваните субекти). Средствата за техники за първоначална и първична превенция обаче работят и трябва да се възприемат по-активно в цялата страна.

Въпреки несъмнения и забележителен спад в общата смъртност и смъртността от ССЗ в Чехия, в абсолютни числа страната все още принадлежи към страните с висока смъртност от ССЗ в Европа. Чешките следователи проведоха национални проучвания в напречно сечение (MONICA и post-MONICA) в края на 90-те до началото на 2000-те с почти 14 000 участници. Те показват високото разпространение на HTN (50,2% при мъжете и 37,2% при жените) при 58% от пациентите с хипертония на антихипертензивно лечение. Това изключително високо разпространение може отчасти да се обясни с високите нива на затлъстяване, особено при мъжете, и високия прием на сол в общата популация.

Докато разпространението на HTN намалява от 47% на 43% в цялото население, осведомеността, лечението и контролът на HTN се подобряват значително и при двата пола в Чешката република в периода от 1985 до 2007/2008 г. [18]. Според информираността за HTN и при двата пола (мъже, от 41,4 на 68,4%; жени, от 58,9 на 71,4%), броят на хората на лечение се е увеличил (мъже, от 21,1 на 58,2%; жени, от 38,9 на 58,9%) както и контролът (от 3,9 до 24,6%), с особено подобрение при мъжката популация (2000/2001, 13,1%; 2007/2008, 24,4%). Забележително е, че разпространението на HTN намалява само при жените без промяна в мъжката популация. Наблюдава се значително увеличение на консумацията на пресни плодове и зеленчуци. Документирана е и по-ниска консумация на общи и наситени мазнини. Благоприятните промени се подкрепят от значително намаляване на популационния среден общ и липопротеинов холестерол с висока плътност.

През 2015 г. български изследователи публикуваха преглед с действителни данни за епидемиологията на HTN в страната [19]. HTN е открит при 38,9% от изследваните субекти и е значително по-разпространен при мъжете (45,1%), отколкото при жените (33,5%). Почти половината от пациентите с хипертония (44,6%) са в напреднала възраст. HTN е открит при до половината от селското население (49,5%), докато само една трета са жители на града (33,5%). При тази популация изследователите установяват връзки с високо разпространение на HTN с възрастта и пола със стреса и начина на живот, които имат много по-малък ефект.

Първото румънско национално проучване, Проучването за оценка на разпространението на хипертонията и сърдечно-съдовия риск сред възрастното население в Румъния (SEPHAR) [20], проведено през 2005 г., разкрива, че общото разпространение на HTN е 45%, значително по-високо в мъжете (50%), отколкото при жените (41%) и в селските райони (49,5%) в сравнение с градските райони (41,6%). Общият процент на информираност е 44,6%, по-висок при жените (52,8%), отколкото при мъжете (34,6%). Само 38,9% от пациентите са получавали антихипертензивно лечение. Процентът на лекувания HTN отново е в полза на жените (46,6% срещу 30,1% при мъжете). От всички хипертоници само 7,7% са имали целеви стойности на АН. Този брой е малко по-висок при тези, които са били на лечение (до 20%). Забележително е, че няма разлика в този показател между пола или района на пребиваване. Както и да е, по-високото разпространение на HTN в селските райони не е коментирано от авторите, но може да се обясни с някои вредни навици в начина на живот, като прекомерна консумация на сол или алкохол или съпътстващото преобладаване на затлъстяването в селските зони.

Какви са бъдещите перспективи?

Добре се разбира, че HTN не е чисто медицински проблем, а голям обществен и ресурсоемък проблем. Следователно е от решаващо значение да се действа според уроците, извлечени от епидемиологичните проучвания, и да се разработи стратегия за ограничаване на по-нататъшното нарастване на честотата на HTN и за подобряване на нейната контролируемост. Информираността на обществеността е важна, но трябва да се каже, че в повечето страни няма надлъжни регистри като шведския и датския. Изграждането на такива бази данни е дългосрочен и трудоемък процес, но изплащането е получаване на актуална информация за разпространението и ефикасността на лечението. Само еднакво организирани проучвания ще позволят получаването на сравними данни, например финландската национална система за общодържавно петгодишно наблюдение.

През последните няколко години както в Русия, така и в повечето държави, излезли от комунизма, системите на здравеопазване се преструктурират, за да преодолеят предизвикателствата на нарастващата нужда от здравни услуги при ограничени финансови ресурси. Те водят до промяна на парадигмата от бившата медицина, основана на доказателства, към подход, основан на стойност. По този начин медицинската общност се опитва да разгледа както клиничната ефективност, така и възприеманите от пациента стойности в континуума на грижите, особено при пациенти с незаразни хронични заболявания. Изглежда, че ориентираните към пациентите грижи и системите срещу заплащане на стойност ще станат все по-чести в близко бъдеще, за да помогнат за подобряване на ефективността.

Националните регистри поставят проблема с ниското обществено разбиране за отрицателната роля на високия BP. Следователно, медицинската общност е изправена пред задачата да популяризира информация за HTN, за да диагностицира рано. Следващото голямо предизвикателство е да се предаде на пациентите значението на лечението и активно да се бори срещу ниската здравна грамотност. Като се има предвид голямата тежест на съпътстващите рискови фактори за ССЗ, е от решаващо значение да се провеждат училища за пациенти. Лесните за четене и ясни информационни брошури също вероятно ще имат огромно въздействие. Тъй като неспазването е един от най-важните проблеми при лекуваните пациенти, широкото възприемане на поне индиректни методи за контрол на спазването (т.е. въпросници) и активното използване на комбинации от фиксирани дози антихипертензивни лекарства също могат да бъдат полезни. На практика всички основни проучвания в региона показват значително по-високо разпространение на HTN в селските райони. Ето защо е важно да се разшири телездравната подкрепа и консултиране.

От друга страна, общественото здраве е изправено пред предизвикателството на терапевтичната инерция, което е една от причините за псевдо резистентността. Програмите за непрекъснато медицинско образование, предназначени за специалисти, насърчават присъствието им на научни конгреси и симпозиуми. Силните англоезични и интернет умения при младите лекари им помагат да четат много специализирана литература и да бъдат в крак с висококачествените научни доказателства. Тези инициативни лица помагат да се култивира култура на непрекъснато обучение, като превеждат насоки на родните си езици, като ги споделят в социалните медии.

Заключение

Хипертонията представлява огромен обществен и здравен проблем в Русия и Източна Европа поради ниската степен на информираност и недостатъчния контрол на кръвното налягане. Сред специфичните проблеми по отношение на лошата ефикасност са относително остарелите здравни услуги, водещи до терапевтична инерция, ниска здравна грамотност и следователно високи нива на неспазване. Местните изследвания, базирани на регистър и епидемиологични проучвания, нарастващият интерес към грижите, насочени към пациентите, и постепенното преминаване към медицина, базирана на стойността, представляват възможни начини високорисковият Изток да стане толкова нисък, колкото Западът.

Препратки

Бележки към редактора

Автори:

Михаил В. Йонов 1,2, д-р; Надежда Е. Звартау 1,2, дмн, д-р; Проф. Александра О. Конради 1,2, д.м.н., д-р, FESC

  1. Федерална държавна бюджетна институция «V.A. Алмазов Национален център за медицински изследвания »на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Санкт Петербург, Русия;
  2. Университет ITMO, Санкт Петербург, Русия

Адрес за кореспонденция:

Д-р Михаил В. Йонов, Федерална държавна бюджетна институция «В.А. Национален център за медицински изследвания Алмазов »на Министерството на здравеопазването на Руската федерация (Алмазов NMRC), ул. Акуратова 2, Санкт Петербург, 197341, Русия

Тел/факс: +7 (812) 702-37-56

Разкриване на авторите:

Авторите нямат конфликт на интереси за разкриване във връзка с тази статия.