Авиационно-космическа медицинска асоциация

брой тромбоцити

от учредителната им организация

Американско общество на специалистите по космическа медицина

Преглед: Тромбоцитозата, наричана още тромбоцитемия, обикновено се определя като брой на тромбоцитите, по-голям от определената горна граница на нормата, който може да варира между 350 000/μl до 600 000/μl, в зависимост от лабораторната или медицинската справка. Най-често срещаното отрязване за нормално е

Повишеният брой на тромбоцитите често е случайна или неочаквана находка за пълна кръвна картина (CBC), проведена за оценка на несвързано състояние. 10 За хората, за които е установено, че имат тромбоцитоза без свързано кървене или тромбоза, първото предизвикателство е да се открие причината.

Причините за тромбоцитозата са разделени в две категории: автономна (първична) тромбоцитоза и реактивна (вторична) тромбоцитоза. Автономната тромбоцитоза възниква в резултат на миелопролиферативни нарушения, миелодиспластични нарушения или рядко в резултат на наследствено състояние. 19 Реактивната тромбоцитоза най-често е нормален физиологичен отговор на съпътстващо възпалително състояние (напр. Инфекция, хронично възпалително състояние). Разграничението между тези две категории е важно, тъй като автономната тромбоцитоза е свързана със значително повишен риск от тромботични или хеморагични усложнения, докато реактивната тромбоцитоза не е такава. 12

Най-важните медицински усложнения на тромбоцитозата са кръвоизливи и тромботични събития. Тромбозата се появява по-често в артериалните съдове, но се среща и в големи вени, което може да доведе до дълбока венозна тромбоза, тромбоза на порталната вена или белодробна емболия. 10 Най-честото място за артериален тромб е в мозъка. 10 Броят на тромбоцитите, който надвишава 1 500 000/μl, има повишен риск от кървене. 5 Тромбоцитозата с брой под 1 000 000/μl е по-често свързана с тромбоза, но относителният брой тромбоцити не е пропорционален на риска от тромбоза на индивида. 11.

Тромбоцитозата често присъства без симптоми на кръвоизлив и тромботични събития. Когато се появят други симптоми, те могат да бъдат фини и неспецифични. Смята се, че микроваскуларните тромби са причина за еритромелалгия, болка и топлина при еритема или петна по кожата. Еритромелалгия обикновено присъства на крайниците, но може да засегне и лицето. 11 Други неспецифични симптоми могат да включват главоболие и парестезии.

A. Реактивна (вторична) тромбоцитоза

Най-честата причина за повишен брой тромбоцити е реактивната тромбоцитоза. 12 Реактивната тромбоцитоза най-често е нормален физиологичен отговор на едновременно възпалително състояние или операция. Доживотна реактивна тромбоцитоза може да присъства и при пациенти, които са претърпели спленектомия. Последните проучвания са установили, че между 87% и 96% от хората, за които е установено, че имат брой на тромбоцитите над 500 000/μl, са имали реактивна тромбоцитоза. 1, 4, 9

Реактивната тромбоцитоза обикновено е самоограничаващо се състояние, което преминава с подбудителното състояние. Тромбоза или кървене се срещат при по-малко от 1% от пациентите с реактивна тромбоцитоза. 1 Списъкът на състоянията, които могат да доведат до реактивна тромбоцитоза, е дълъг. Броят на тромбоцитите трябва да се нормализира в рамките на дни след „корекция“ на какъвто и да е проблем, причинил тромбоцитозата. По-продължителното повишаване на броя на тромбоцитите предполага недиагностициран проблем, като персистираща инфекция. Честите състояния включват увреждане на тъканите от операция, инфекция, злокачествено заболяване, аспления и хронични възпалителни разстройства. 11 Други състояния, свързани с преходна тромбоцитоза, включват остра загуба на кръв, „отскок“ от тромбоцитопения, дефицит на желязо и дори упражнения. 10, 11

Реактивната тромбоцитоза може да е резултат от субклинично разстройство или окултен рак. Следователно асимптоматичните пациенти с тромбоцитоза трябва да имат цялостна физическа оценка за злокачествено заболяване или друго потенциално лечимо заболяване.

Б. Автономна (първична) тромбоцитоза

1) Миелопролиферативни нарушения.

а) Полицитемия вера (PV) причинява тромбоцитоза с повишаване на вискозитета на кръвта. Тромбозата в мозъка или други жизненоважни органи е значителна заплаха за пациентите с PV. 13 PV не е условие за отказ.

б) Хронична миелоидна левкемия (ХМЛ) - Левкемиите имат много значими медицински усложняващи фактори, различни от тромбоцитоза, които имат потенциал за прогресия и намаляване на производителността. CML не е условие за отказ.

в) Естествената история на хронична идиопатична миелофиброза се свързва с костен мозък и зависима от трансфузия анемия. Средната преживяемост за това състояние е 5 години. Тромбоцитозата, свързана с хронична идиопатична миелофиброза, не може да бъде отказана.

д) Съществена тромбоцитоза (ET) е диагноза на изключване. Не е наличен нито един специфичен клиничен, цитогенен или молекулярен тест за диагнозата. 8 Janus киназа 2 (JAK2), присъстваща в 95% от полицитемия вера, също присъства в 50% от ЕТ. 18 ET трябва да се подозира при асимптоматичен пациент, за който е установено, че има хронично повишен брой тромбоцити, особено ако броят надвишава 1 000 000/μl. Критериите за поставяне на тази диагноза са актуализирани наскоро от Световната здравна организация и трябва да включват и четиримата от елементите по-долу. 18.

i. Брой на тромбоцитите по-голям или равен на 450 000/μL.

ii. Биопсия на костен мозък, съответстваща на ЕТ.

iii. Липса на каквито и да било критерии за PV, ХМЛ, миелофиброза или миелодиспластични синдроми.

iv. Демонстрация на JAK2 мутация или друг клонален маркер; или при липса на клонален маркер, няма данни за реактивна тромбоцитоза.

Най-често ET се открива случайно при пълна кръвна картина (CBC), но по-рядко може да се открие поради усложнения. Усложненията на ЕТ обикновено могат да бъдат категоризирани в тромботични, хеморагични или прогресиращи в едно от другите три миелопролиферативни нарушения. 10 Детерминантите за повишен риск от усложнения обикновено се договарят за възраст над 40 години, предишно тромботично събитие или наличие на сърдечни рискови фактори. Установено е, че годишният риск от тромботични усложнения в кохорта от нелекувани/лекувани пациенти е 6,6%/пациенто-година. 3 В тази кохорта най-честото тромботично събитие е церебрална артериална тромбоза. Установено е, че годишният риск от тромботични и хеморагични усложнения в кохорта от нелекувани пациенти с възрастови граници 16-55 е 2,3%/пациенто-година. 17 Рискът от кръвоизлив или прогресия към друго миелопролиферативно разстройство е по-малък от този при тромботично събитие.

Лечението на ЕТ обикновено се категоризира в един от двата вида терапия. Терапията с аспирин е показана за облекчаване на симптомите на еритромелалгия и за намаляване на риска от тромботични събития. Много е важно да се подчертае, че терапията с аспирин при тези пациенти не е без риск. Пациентите с ET с брой на тромбоцитите над 1 500 000/μl могат да развият придобита болест на von Willebrand. Аспиринът при тези пациенти значително увеличава риска от хеморагични усложнения. Втората категория терапия за ЕТ е циторедуктивната терапия. Тази категория включва антинеопластичните лекарства като алкилиращия агент бусулфан и антиметаболит хидроксиурея. Най-новото циторедуктивно лекарство, показано за ЕТ, е анагрелид. Тези лекарства не са одобрени за летателен статус. Освен това, дори ако някой трябва да намали броя на тромбоцитите до нормални граници с циторедуктивни лекарствени усложнения, все още надвишава приемливите аеромедицински стандарти (вероятно защото тромбоцитите все още са качествено ненормални).

2) Миелодиспластичните разстройства причиняват различна степен на цитопения и абнормно клетъчно съзряване. Следователно тези пациенти са изложени на повишен риск от анемия, инфекция и кървене, които често са неустойчиви на лечението.

3) Наследствената тромбоцитоза е изключително рядко и хетерогенно генетично заболяване, което се проявява клинично като ЕТ.

° С. Неспецифична тромбоцитоза. Неотдавнашен „експертен панел“ препоръча броят на тромбоцитите от 400-450 000 да не се нуждае от допълнителна оценка. 18 Всеки брой тромбоцити> 450 000 се нуждае от оценка. Ако няма данни за „реактивна“ тромбоцитоза, тогава трябва да се направи тестване на мутация на Janus киназа 2 (JAK-2). Би трябвало да се направи и биопсия на костния мозък, която да включва тестване за Ph + хромозома. Обикновено, ако тези тестове са отрицателни, броят на отделните тромбоцити е между 450 000/μl и 600 000/μl и няма данни за реактивен процес, тогава индивидът е означен като „неспецифична тромбоцитоза“.

A. Съществена тромбоцитоза. Най-значимото аеромедицинско безпокойство е по-големият от 1%/година риск от тромботично събитие (най-често срещаният мозъчен). За съжаление нивото на тромбоцитоза не предсказва тромботични събития. Хеморагични усложнения се наблюдават при повишени нива на тромбоцитоза (> 1,5 милиона/µl).

Б. Вторична тромбоцитоза. Тромботични и хеморагични усложнения не се появяват при реактивна тромбоцитоза, освен ако основното състояние само по себе си не предразполага към такива усложнения (напр. Лица, които са следоперативни или имат злокачествено заболяване). 12 Повишеният брой на тромбоцитите сам по себе си няма да причини усложнения, които засягат физическото или когнитивното представяне. За да може състоянието да бъде означено като реактивна тромбоцитоза, трябва да се идентифицира достоверна основна етиология. Хората, които са претърпели хирургична спленектомия, често имат реактивна тромбоцитоза през целия живот 19 и отново нямат повишен риск от тромбоза или кървене. 4

Медицинска подготовка: Подходът към лице, за което е установено, че има повишен брой на тромбоцитите, трябва да започне с оценка за реактивна тромбоцитоза. В този случай първо трябва да се разреши първичният медицински проблем. След като броят на тромбоцитите се върне към изходното ниво, не съществува дисквалифициращо състояние на тромбоцитите и индивидът може да бъде върнат в летателен статус, стига основното медицинско състояние да не изисква отказ.

Пациентите, които са асимптоматични и се установява, че имат повишен брой тромбоцити, изискват допълнителни изследвания, за да се изключи автономна тромбоцитоза или окултно заболяване, причиняващо реактивна тромбоцитоза. Ако историята не идентифицира рисков фактор за тромбоцитоза, физическият преглед трябва да се фокусира върху доказателства за кървене или тромбоза. Слезката може да бъде увеличена в случаи на автономна тромбоцитоза.

Ако анамнезата и физическият преглед не допринасят, най-полезните лабораторни тестове ще бъдат повторен брой тромбоцити, цитонамазка в периферната кръв и изследвания на серумно желязо, включително плазмен фибриноген и феритин. Други тестове, които могат да предполагат наличие на окултен възпалителен процес, включват скорост на утаяване на еритроцитите и нива на С-реактивен протеин. Въпреки че производството на тромбоцити се регулира от хормона тромбопоетин, серумните нива на тромбопоетин не са полезни при разграничаването на реактивната от автономната тромбоцитоза. 19 Допълнителното изследване трябва също да включва изпражнения за окултна кръв и рентгенова снимка на гръдния кош за окултно злокачествено заболяване. Случаите на персистираща тромбоцитоза при иначе нормален пациент трябва да имат официална хематологична оценка.

Аеромедицинско разположение (военно): ВВС: Стандартите на USAF изискват отстраняване от летателен статус по всяко време, когато се установи, че тромбоцитите надвишават 450 000/μl. В случай на реактивна тромбоцитоза, пилотът се връща в състояние на полет, след като броят на тромбоцитите се върне към нормалната стойност. Ръководството за искане за отказ посочва, че аеромедицинското резюме за първоначална отказът трябва да включва следното:

А. Подробна анамнеза - да включва епизоди на тромбоза или кървене (включително негативи), симптоми, ход на стойностите на тромбоцитите, лечение и сърдечен риск

Б. Физически - пълно, специално внимание към кожата, неврологията и корема.

В. Текущ CBC с диференциал.

Г. Серумно желязо, феритин, фибриноген, скорост на утаяване на еритроцитите (ESR), С-реактивен протеин, изследвания на окултна кръв, рентгенова снимка на гръдния кош.

Д. Хематологична консултация за включване на биопсия на костен мозък и клонални маркери.

Военноморски флот: Не съществуват стандарти относно повишения брой тромбоцити. Отделни усложнения като тромбоза или други диагнози, причиняващи тромбоцитоза като PV, са дисквалифициращи.

Армия: Не съществуват стандарти за повишен брой тромбоцити. Отделни усложнения като тромбоза или други диагнози, причиняващи тромбоцитоза като PV, са дисквалифициращи.

Аеромедицинско разположение (цивилно): За ET са дадени откази. Не съществува стандарт по отношение на абсолютния брой тромбоцити, който не може да бъде надвишен. Аеромедицинското разположение ще зависи от наличието и/или тежестта на усложненията. За специално издаване са необходими оценка и проследяване от хематолог.

Опит за отказ (военен): Прегледът на базата данни на ВВС през ноември 2007 г. показа, че само шест пациенти с тромбоцитоза са били считани за освобождаване; само двама бяха пилоти. От тези двама пилоти, един случай получи отказ за есенциална тромбоцитоза, без да се налага лечение. Този случай премина в миелофиброза и впоследствие бе дисквалифициран от летателни задължения.

Опит за отказ (граждански): В системата за аеромедицинско сертифициране на FAA няма единен патологичен код за тромбоцитоза, така че опитът на гражданската авиация с това състояние понастоящем не може да бъде определен.

ICD 9 Код за тромбоцитоза

Съществена тромбоцитемия (първична тромбоцитоза)