Преглед на статия том 9 брой 1

Sanjoy Sanyal, 1

Проверете Captcha

Съжаляваме за неудобството: предприемаме мерки за предотвратяване на измамни подавания на формуляри от екстрактори и обхождане на страници. Моля, въведете правилната дума на Captcha, за да видите имейл идентификатор.

1 Професор и председател на катедра, невролог и хирург, Университетски колеж „Всички светии“, Западна Индия
2 асистент, Катедра по превантивна медицина, Университетски колеж „Всички светии“, Западна Индия
3 Студент-изследовател, Университетски колеж „Всички светии“, Западна Индия

Кореспонденция: Sanjoy Sanyal, 128 Austin Pond Drive, Cary, Северна Каролина, NC 27519, САЩ, тел. +1 784 593 4388

Получено: 23 октомври 2018 г. | Публикувано: 28 януари 2019 г.

Цитат: Sanyal S, Thomas T, Talukdar D. Стеноза на вертебралната артерия с подкоркови исхемични инфаркти и корова атрофия без деменция, проявяваща се с тиа - доклад за случай на причинно-следствена връзка. J Neurol Stroke. 2019; 9 (1): 18-24. DOI: 10.15406/jnsk.2019.09.00340

Обосновка: Подкорковите инфаркти с TIA, мултиинфарктни деменции и стеноза на гръбначните артерии са добре дефинирани образувания. Уникалността на този доклад за случая произтича от комбинацията от стесняване на гръбначните артерии, множество подкоркови инфаркти и корова атрофия без деменция, представяща се с лицева слабост. Изясняването на причинно-следствената връзка беше предизвикателството в този случай.

Излагане на притеснения: 45-годишен мъж-изпълнител се оплака, че се чувства нереално и затруднено да се фокусира, докато е на служба. Изследването разкри нормално познание и леко увисване на лявата долна част на лицето.

Изследвания и диагнози: Ядрено-магнитен резонанс на мозъка разкрива значителна дифузна корова атрофия, изпъкнали странични вентрикули, множество двустранни подкоркови 3-4 мм инфаркти, перивентрикуларна исхемия и значително стесняване на дясната гръбначна артерия. Поставена е диагноза на преходна исхемична атака (TIA).

Намеса и резултат: Пациентът е приет в интензивно отделение и си е поставил статини и аспирин. В рамките на 24 часа увисването на лицето изчезна. Едноседмичното проследяване не разкрива неврологичен и когнитивен дефицит. Пациентът е посъветван да продължи да приема лекарства и да променя диетата и начина си на живот.

Ключови думи: подкорен инфаркт, корова атрофия, инсулт, стеноза на гръбначната артерия, двойна гръбначна артерия

Подкорковите инфаркти с преходни исхемични атаки (TIA), многоинфарктна (съдова) кортикална или субкортикална деменция, корова атрофия и стеноза на гръбначни артерии са добре дефинирани образувания. Уникалността на този казус произтича от комбинация от едностранно стесняване на гръбначната артерия, двойна двуделна гръбначна артерия от едната страна, множество двустранни подкоркови инфаркти и дифузна кортикална атрофия, но без деменция, представяща се с надядрена слабост на лицето. Изясняването на причинно-следствената връзка беше диагностичната загадка.

в офиса един ден по време на среща пациентът изведнъж се оплака, че се чувства замаян и нереален. Той каза, че има затруднения да се съсредоточи върху разговора или върху каквото и да било. Това беше първият му подобен епизод. Пациентът е бил 45-годишен неженен мъж от филипински изпълнителен директор. Той беше непушач, въпреки че от време на време консумираше алкохол на социални функции и у дома. Той няма известна анамнеза, предполагаща захарен диабет, хипертония или сърдечни заболявания. Като ръководител на офиса, начинът му на живот беше напълно заседнал, както в офиса, така и извън него, и той не участва в никаква форма на физическа тренировка. Той консумира само не-вегетарианска диета. Нямаше значителна семейна история. Той страда от атаки на клаустрофобия. Имаше страх да седне до едри хора и болезнено се страхуваше да пресече която и да е автомобилна улица, освен ако не бъде придружен от друго лице и ръководен от ръката.

Изследването разкрива слабо израснал млад мъж на средна възраст с отчетлива ориенталска екстракция. Той беше нащрек, в съзнание, имаше нормално познание и реагираше настойчиво на всички команди. Въпреки това, имаше леко увисване на лявата му долна част на лицето и левия ъгъл на устата, с изравняване на лявата назо-лабиална бразда. Пулсът и кръвното налягане бяха в норма. Няма други значими открития, неврологично или системно.

Разследвания и констатации на изображения

Лабораториите показаха високи нива на триглицериди и холестерол. Сканирането на компютърна томограма на мозъка (КТ) разкрива дифузна корова атрофия, несъразмерна за възрастта и видни странични вентрикули. Екстракраниалният цветен доплер демонстрира ламинарен поток в основните цервикални и черепни съдове.

T2 магнитно-резонансно изображение (ЯМР) на мозъка показва множество двустранни стари подкоркови лакунарни (3-4 мм) хиперинтензивни инфаркти, повече от лявата страна, генерализирана кортикална атрофия, непропорционална на възрастта и изпъкнали странични вентрикули в аксиален сериал с бързо градиентно припомнено ехо (FGRE-S) секции (Фигура 1). Коронарните и паразагиталните секции на FGRE-S също показват същите находки, както и хиперинтензивна перивентрикуларна исхемия (Фигура 2).

гръбначни

3-D време на полет Спомнено градиентно изземване (TOF SPGR) Магнитно-резонансните ангиограми (MRA) на вертебро-базиларните и каротидните артерии разкриват значително тясна гръбначна артерия в композитен 3-D изглед (Фигура 3). Последователни филми в 3-D TOF SPGR режим с въртене на главата по посока на часовниковата стрелка разкриват тясна бифидна дясна гръбначна артерия, аксесоар дясна гръбначна артерия, ненормална комуникация на дясната гръбначна артерия с дясна вътрешна каротидна артерия и нормални леви гръбначни и вътрешни каротиди (Фигури 4 -6).

2-D TOF SPGR аксиална MRA последователност, преминаваща от цервикалния регион до основата на pons, също разкрива тясна, раздвоена дясна гръбначна артерия, допълнителна дясна гръбначна артерия, нормална лява гръбначна и двустранно нормални вътрешни каротидни артерии (Фигури 7 и 8), по същество потвърждаваща находки от 3-D TOF SPGR MRA последователността.

Диагностичен фокус и оценка

Поставена е клинична диагноза на преходна преходна исхемична атака (TIA), засягаща дясното мозъчно полукълбо, с лява надядрена парализа на лицето. Диагностичното предизвикателство беше да се съпоставят всички констатации на изображенията с настоящата диагноза и да се изясни причинно-следствената връзка (причинност).

Терапевтичен фокус и оценка

Пациентът е приет в отделение за интензивно лечение (ICU) под неврологични грижи. Приложен му е симвастатин 40 mg O.D. и аспирин 81 mg O.D. Предписана му е нискокалорична диета с ниско съдържание на сол. След една безпроблемна нощ, на следващата сутрин увисването на лицето му забележимо намаля. Вече се чувстваше много по-добре. Въпреки това той е бил държан под наблюдение през останалата част от 24 часа. Изписан е със същите лекарства и диетични съвети. Освен това той беше посъветван да бъде на почивка в леглото през следващите 5 дни и да продължи лечението.

Последващи действия и резултати

Едноседмично проследяване не разкрива неврологичен и когнитивен дефицит. Лявото му долно лицево увисване беше изчезнало напълно. Говореше и мислеше нормално. Беше започнал да работи в офиса си както обикновено. Пациентът е посъветван да продължи да приема лекарства и да променя диетата и начина си на живот.

Пациентска перспектива

След като диагнозата и резултатът бяха обяснени на пациента, като ерудиран и интелигентен индивид, той го прие без притеснения, изрази облекчението си, че настоящата криза е обезсилена, предаде благодарността си на колегите си, които му помогнаха, и на доставчиците на здравни услуги, които участваха в неговите грижи и обеща да вземе всички препоръчителни предпазни мерки и да направи необходимото, за да предотврати бъдещи повторения на подобен или по-лош епизод.

Хронология

Временната последователност на историята, напредъка и проследяването на пациента е показана на Фигура 9.

Преходна исхемична атака и инсулт

Старата дефиниция на преходна исхемична атака (TIA) е клиничен синдром на фокална мозъчна исхемия с продължителност по-малка от 24 часа. Установено е обаче, че повечето така наречени ТИА за повече от 1 час имат някаква степен на мозъчен инфаркт при образна диагностика. Следователно настоящата дефиниция е преходни клинични симптоми на инсулт без данни за нов инфаркт при изобразяване на мозъка. 1 Въз основа на това определение парализата на лицето на горния двигателен неврон на лицето може да се разглежда като проява на ТИА.

TIA е преди всичко предвестник на пълен удар и има същия произход и етиопатогенеза. Докато при пълноценна исхемична инсулт, кръвен съсирек блокира артерия към мозъка, при TIA блокирането е кратко, поне засега и няма трайно увреждане на мозъка, както се оценява чрез изображения. 1–3

В този случай TIA под формата на ляво увиснало лице на горния двигателен неврон (UMN) най-вероятно се дължи на церебрална субкортикална болест на малките съдове (SVD), вероятно в областта на корона радиати, около страничните вентрикули или във вътрешната капсула. Наличието на множество стари лакунарни (3-4 мм) подкоркови инфаркти и перивентрикуларна исхемия би доверило до тази възможност. 1 Вертебралните артериални аномалии са най-вероятно случайни находки, що се отнася до лицевата слабост на UMN. Дори един епизод на TIA трябва да бъде разследван задълбочено. Нелекувани 1 от 3 случая на ТИА имат откровен мозъчно-съдов инцидент (CVA) в рамките на 5 години и 20-35% от случаите имат постоянен мозъчен инфаркт. 1,2

Мултиинфарктна корова атрофия и деменция

Този случай имаше множество двустранни лакунарни (3-4 мм) подкоркови инфаркти, повече от дясната страна, и перивентрикуларна исхемия, всички от които бяха стари. Дифузната двустранна корова атрофия може да се дължи на многобройните стари лакунарни инфаркти, докато вентрикуларната изпъкналост може да се обясни като компенсаторен механизъм на коровата атрофия на принципа на хидроцефалия ex-vacuo. 1

Забележително е, че този случай няма признаци на деменция. Докато многоинфарктната (съдова) деменция обикновено се счита за втората най-честа причина за деменция в световен мащаб, не всички случаи на множество инфаркти или атрофия на кората имат деменция. 4 Той беше клаустрофобичен, имаше страх да седне до големи хора и болезнено се страхуваше да пресече която и да е улица, освен ако не е придружен от друго лице и не е ръководен от ръката. Психоневротичните особености са най-вероятно случайни находки, несвързани нито със стеноза на вертебрална артерия, атрофия на кората, или с множество двустранни подкоркови инфаркти.

Аномалии на вертебралната артерия

Този случай имаше тясна бифидна дясна гръбначна артерия и дубликат („аксесоар“) дясна гръбначна артерия, но нямаше симптоми, които да се дължат единствено на вертебро-базиларната циркулация. Стенозата на гръбначните артерии е добре документирана в литературата. 5–11 Повечето са описания на симптоматична стеноза с прояви на вертебро-базиларна задна черепна ямка. 5–7 20% от инсултите са причинени от стеноза на вертебралната артерия. 8 Преобладаването на стеноза на вертебралната артерия без вертебро-базиларни симптоми, както в този случай, е слабо количествено определено, въпреки че според проучванията тя е приблизително 8%. 9,10 Такива пациенти имат по-висок риск от развитие на исхемичен инсулт на задната циркулация от тези без стеноза. 10 Поради това е по-важно от всякога тази група пациенти да поддържа агресивна промяна в начина на живот и консервативни мерки.

Освен че е стенозирана и хипопластична, дясната гръбначна артерия също е раздвоена, както се вижда в 3-D магнитно-резонансната ангиография (MRA) на времето на полета (TOF). Дублирането на вертебрална артерия е изключително рядко, честотата е под 0,3%. 11 Постулирани са няколко ембрионални механизма, като всички те пряко или косвено се дължат на неуспех на регресията на ембрионалните цервикални интерсегментарни артерии. Те са асимптоматични в повечето случаи и нямат някакво специално клинично значение, освен доколкото те могат да представляват диагностична загадка или могат да се срещнат неочаквано по време на процедурите за съдова интервенция. 11.

Аномалиите на гръбначните артерии в този случай са диагностицирани въз основа на 2-D и 3-D време на полет (TOF) Spoiled Gradient Recall (SPGR) Echo Acquisition Magnetic Resonance Angiography (MRA), което е неинвазивна процедура. 16 Изборът на образни техники варира между Интраартериална ангиография (IAA), Дуплекс ултразвук (DUS), Компютърна томографска ангиография (CTA) и Магнитно-резонансна ангиография с повишен контраст (CE-MRA). 8 Първата е инвазивна процедура, но се счита за международен референтен стандарт. Останалите са неинвазивни процедури. Важно съображение е да се вземе решение за най-добрата образна техника за определяне на мозъчно-съдови аномалии, ако има такива, симптоматични или по друг начин. Докато данните в това отношение са ограничени, настоящият консенсус на мненията обикновено се променя в полза на CE-MRA, последван от CTA и накрая от DUS. 8

Характеристики на изследването

Очевидната сила на този доклад за случая произтича от факта, че за диагностициране на случая са използвани най-новите неинвазивни техники за ядрено-магнитен резонанс и MRA и уникалната комбинация от констатации на изображения, които изглеждат несвързани с настоящия епизод, но те са значителни констатации 8,16 Другият важен момент е, че въпреки че има категорична двустранна кортикална атрофия с компенсаторна вентрикуларна изпъкналост и множество двустранни субкортикални инфаркти и перивентрикуларна исхемия, макар и стари, няма клинични доказателства за когнитивен дефицит или деменция при този пациент. 4

Настоящият епизод на TIA е насложен върху вече съществуващите стари открития и може да доведе до поставяне на грешна диагноза, ако не бъде оценен внимателно. На второ място, случаите с PPA имат по-висок риск от инсулти и аневризми. 13,15 Това трябва да са съобщенията за носене вкъщи от това проучване. Очевидното ограничение на това проучване беше, че това е единичен доклад за случая; следователно тя не може да бъде обобщена за по-широка популационна база. Следователно следващият фокус трябва да бъде да се съберат по-големи серии от подобни случаи и да се опитаме да установим прогнозен модел на TIA въз основа на колективните констатации.

TIA най-вероятно се дължи на церебрална болест на малките съдове, а не на стеноза на вертебралната артерия, което беше случайно откритие. Дори един епизод на TIA трябва да бъде разследван задълбочено. Нелекувани, една трета случаи имат откровен инсулт в рамките на 5 години. Докато вентрикуларната изпъкналост може да се отдаде на корова атрофия, не всички случаи на множество инфаркти или атрофия на кората имат деменция. Психоневротичните характеристики в този случай също могат да бъдат случайни констатации. С един установен епизод на TIA и наличието на PHA, агресивното медицинско управление и внимателно проследяване са от съществено значение за предотвратяване на появата на пълен удар в едната или и двете мозъчни циркулации.

Пациентът дари всичките си образни данни на компактен диск (CD) за цифрови образи и комуникации в медицината (DICOM) на основния автор и изрично даде съгласието си всички негови медицински и образни данни да се използват с цел медицинска дискусия, презентация или публикация от медицинската общност.

С благодарност се оценява сътрудничеството и приноса на самия пациент за публикуването на този материал.

Авторът не декларира конфликт на интереси.

Цитати

Меню на дневника

  • JNSK Начало
  • Цел и обхват
  • Редакционна колегия
  • Съвет на рецензенти
  • Специално издание
    • Клъстерно главоболие II
    • Клъстерно главоболие I
  • Специален брой 2
    • Профил на мигрена в Судан
  • Специален брой 3
    • Параметри на нервната проводимост-Суданска популация
  • Статии в печат
  • Текущ брой
  • Такса за обработка на статии
  • Архив
  • Контакт в списанието

Полезни връзки

  • Насоки за авторите
  • Политика за плагиатство
  • Система за партньорска проверка
  • Членство
  • Правила и условия
  • Платете онлайн
  • За редактори
    • Насоки на редактора
    • Указания за асоцииран редактор
    • Присъединете се като редактор
    • Присъединете се като асоцииран редактор
  • За рецензенти
    • Насоки за рецензенти
    • Процес на публикуване
    • Присъединете се като рецензент
  • Изтегляния
    • Подаване на мотивационно писмо-ръкопис
    • Подаване на шаблон-ръкопис
  • Молба

    • 929 NW 164 th Street, Edmond, OK 73013 (пощенски адрес) Още места

    Рузвелт 7/8, Sz échenyi Istv án t ér 7- 8C кула, st етаж, -> 1051 - Будапеща

    Carrer de Muntaner 328 Entlo 1A 08021 Барселона