Затлъстяването е често срещано при диабет тип 2, но рядко се наблюдава при автоимунен диабет тип 1 (1). Въпреки това, както е показано в пробната кохорта за контрол на диабета и усложненията (2,3), подгрупа от пациенти с диабет тип 1 са с наднормено тегло и се предполага, че интензивната инсулинова терапия може да демаскира централното затлъстяване или метаболитния синдром при чувствителни индивиди.

пациенти

Стомашният байпас се счита за златна стандартна процедура при хирургично лечение на тежко затлъстяване, като> 50% от загубата на излишно тегло настъпва в рамките на 2 години след операцията. Намаляването на теглото се запазва през следващите години при по-голямата част от пациентите (4). Публикувани са многобройни доклади за благоприятните ефекти на операцията за затлъстяване върху контрола на глюкозата и метаболитните нарушения при пациенти с нарушена глюкоза и диабетици тип 2, като впечатляващите 70–90% от пациентите с диабет остават еугликемични без лекарства за диабет няколко години след операцията (5, 6). Счита се, че това значително въздействие на операцията за стомашен байпас върху контрола на глюкозата е резултат не само от значителна загуба на тегло, но и от изключването на хормонално активни предни черва (7,8). Заслужава да се отбележи, че през последните години байпасът на стомаха се превръща във все по-безопасна процедура (9).

Направихме операции на стомашен байпас при две млади жени с автоимунен диабет тип 1, свързани с тежко затлъстяване. И двамата пациенти са били със затлъстяване в продължение на много години и са били неуспешни в предишните си многократни опити за отслабване. След като са били информирани за ползите и рисковете от операцията, те са дали съгласието си да се извърши бариатрична хирургия.

Първият пациент е била 23-годишна жена с диабет тип 1 от 15-годишна възраст, която е била слабо контролирана (HbA1c 9,5%) и е лекувана с базален болусен режим на инсулин (дневна доза инсулин 68 IU). Нейното телесно тегло е 113,5 кг, височина 171 см и ИТМ 38,8 кг/м 2. Тя беше леко хипертонична и имаше хиперхолестеролемия, лекувана с диета с нисък холестерол. Пациентът е претърпял операция на стомашен байпас на Roux-en-Y, както е описано по-горе (9), през август 2000 г. Хирургията и следоперативният период бяха безпроблемни. Шест месеца след операцията, телесното й тегло е 84,3 кг (ИТМ 28,8 кг/м 2; намаляване с 25,7%). След 1 година тя беше 77,7 kg (BMI 26,6 kg/m 2; 31,5% намаление). Въпреки това, 2 години след операцията, теглото й се е увеличило до 85,0 kg (BMI 29,1 kg/m 2) и оттогава остава стабилно. В крайна сметка пациентът е загубил 28,5 кг, т.е. 25% от първоначалното си телесно тегло. Нейният контрол на глюкозата се подобри значително (HbA1c 5.7%), с дневна доза инсулин намалена до 45 IU, а кръвното й налягане и плазмените липиди се нормализираха.

Вторият пациент е 28-годишна жена, която е била диагностицирана с диабет тип 1, когато е била на 5 години. Тя е била с наднормено тегло от детството и телесното й тегло, както при първия пациент, непрекъснато се е увеличавало след диагностицирането на диабета. След представяне теглото й е 126 кг, височина 165 см и ИТМ 46,3 кг/м 2. Била е диагностицирана също с хипертония, хипертриглицеридемия и в последно време синдром на Sjögren. Тя също е лекувана с интензивна инсулинова терапия (120 IU/ден); въпреки това, нейният контрол на кръвната захар е бил изключително лош за> 10 години (HbA1c през този период е между 10,4 и 11,8%). Другите й лекарства включват еналаприл, бисопролол и фенофибрат. Направиха й успешно стомашен байпас на Roux-en-Y през ноември 2002 г. Операцията й беше сложна от двустранна пневмония. Десет месеца след операцията, нейното тегло е 84 кг (ИТМ 30,1 кг/м 2; 33% намаление) и, подобно на предишния пациент, леко се увеличава 18 месеца след операцията до 89,5 кг (ИТМ 32,9 кг/м 2; 29 % намаление). Нейният метаболитен контрол се е подобрил значително (HbA1c 7,3%), а дневната й доза инсулин вече е 70 IU. В допълнение, тя вече не се нуждае от лечение за хипертония или липидни нарушения и стойностите на нейното кръвно налягане и плазмени триглицериди вече са нормални.

Нашият доклад е, доколкото ни е известно, първият, описващ ефектите от хирургията при затлъстяване при диабет тип 1. Според нас операцията на стомашен байпас, която се извършва все по-често (,000100 000 операции в САЩ годишно [10]) при лица със затлъстяване, също с диабет тип 2 (4-8), е осъществим, безопасен и ефективен метод за намаляване на теглото при млади пациенти с диабет тип 1 с тежко затлъстяване и съпътстващи заболявания, водещи до метаболитен синдром (напр. хипертония, хиперлипидемия) (11). При нашите пациенти индуцираната от операция загуба на тегло също е свързана с намаляване на нуждата от инсулин на килограм телесно тегло (0,60 до 0,53 IU/kg при първия пациент и от 0,95 до 0,83 IU/kg при втория пациент). Това наблюдение може да предположи наличието на клинично значима инсулинова резистентност при тежко затлъстели пациенти с диабет тип 1 (12), която впоследствие е намалена след настъпване на загуба на тегло. Важно е, че нито един от пациентите не е имал значителни хипогликемични епизоди след операцията, въпреки значително намаляване на нивото на HbA1c и очевидно повишаване на инсулиновата чувствителност.

В заключение, стомашната операция за байпас не само води до значителна и поддържана загуба на тегло при пациенти с диабет тип 1, но също така води до забележително подобряване на метаболитния контрол (абсолютна редукция на HbA1c от 3-4%) и съпътстващи нарушения. Интересното е, че необходимостта от постоянна интензивна инсулинова терапия при тези пациенти не е оказала пагубно влияние върху загубата на тегло като ефект от операцията при затлъстяване. И двамата пациенти са загубили 50–60% от прекомерното си телесно тегло по време на периода на проследяване, което също е честотата, отчетена при недиабетни пациенти (4,5,7).