Едо О. Аартс

1 Отделение по хирургия, болница Rijnstate, Арнхем, Холандия

отслабва

2 Отделение за бариатрична хирургия, болница Rijnstate и клиники Vitalys, пощенски номер 1190, пощенска кутия 9555, 6800 TA Arnhem, Холандия

Игнас М. С. Янсен

1 Отделение по хирургия, болница Rijnstate, Арнхем, Холандия

Фритс Дж. Берендс

1 Отделение по хирургия, болница Rijnstate, Арнхем, Холандия

Резюме

Заден план

Напоследък лапароскопската гастректомия на ръкава (LSG) стана популярна като едноетапна процедура за лечение на морбидно затлъстяване и неговите съпътстващи заболявания. Честотата на дефицит на микроелементи след LSG почти не е изследвана.

Методи

От януари 2005 г. до октомври 2008 г. 60 пациенти са подложени на LSG. Всички пациенти са инструктирани да приемат ежедневно витаминни добавки. Пациентите са тествани за дефицит на микроелементи 6 и 12 месеца след операцията.

Резултати

Анемията е диагностицирана при 14 (26%) пациенти. Недостигът на желязо, фолиева киселина и витамин В12 е открит съответно при 23 (43%), осем (15%) и пет (9%) пациенти. Недостигът на витамин D и албумин е диагностициран при 21 (39%) и осем (15%) пациенти. Хипервитаминоза А, В1 и В6 са диагностицирани съответно при 26 (48%), 17 (31%) и 13 (30%) пациенти.

Заключения

Поради неадекватен прием и прием на микроелементи, пациентите, претърпели LSG, са изложени на сериозен риск от развитие на дефицит на микроелементи. Освен това някои витамини изглежда се повишават до хронично повишени нива с възможни усложнения в дългосрочен план. Мултивитамините и калциевите таблетки трябва да се разглеждат само като минимум и добавките, особено за желязо, витамин В12, витамин D и калций, трябва да се добавят към този режим въз основа на редовно изследване на кръвта.

Въведение

Лапароскопска гастректомия на ръкава (LSG) често се използва като процедура от първи етап, последвана или от лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y (LRYGB), или от дуоденален превключвател (DS). LSG се извършва, за да се получи загуба на тегло и намаляване на съпътстващата заболеваемост чрез ограничаване на хранителния капацитет на стомаха. Понастоящем LSG се извършва по-рядко от лапароскопската стомашна лента и LRYGB, но съобщенията за LSG, използвани като единична процедура при пациенти със затлъстяване, се увеличават [1–8].

Недостатъците в микроелементите след бариатрични процедури са известна заплаха, ако не бъдат коригирани по подходящ начин [9–13]. Изненадващо, докладите за анемия и дефицит на микроелементи, особено при пациенти, претърпели LSG, са оскъдни. Като част от нашата стандартна последваща грижа, ние проведохме това проспективно проучване, за да оценим недостатъците през първата година след LSG.

Пациенти и методи

От януари 2005 г. до октомври 2008 г. 60 пациенти със затлъстяване са лекувани с LSG от двама хирурзи като процедура от първи етап към DS. Тази група пациенти се състоеше от 36 мъже и 24 жени със средна възраст 44 (18–70) години. Средното първоначално тегло и индекс на телесна маса (ИТМ) са съответно 178 (± 33,9) kg и 56,8 (± 10,9) kg/m 2. Демографските данни са показани в таблица 1 .

маса 1

ParameterValues ​​(стандартно отклонение)
Брой пациенти60
Мъжки пол34 (56,6%)
Женски пол26 (43,3%)
Възраст43,6 (18–70)
Първоначално тегло, кг178,4 (± 33,9)
Първоначален ИТМ, kg/m 2 56,8 (± 10,9)

Всички пациенти са подложени на LSG като първа стъпка, за да се намалят оперативните рискове (ASA резултат) на DS през втория етап. В нашата клиника стомашният обем се намалява чрез телбодиране на стомашния фундус и по-голяма кривина, успоредна на 36 френски буги, който се вкарва в стомаха през хранопровода. Телбодът започва от разстояние от 3 до 5 cm от пилора в по-голямата страна на кривината към ъгъла на His. Това води до подобен на тръба стомах, направен само от по-малката кривина.

Стандартната лабораторна оценка беше извършена предоперативно, състояща се от пълна кръвна картина, среден клетъчен обем (MCV) и бъбречна функция. Резултатите са показани в таблица 2. След 6 и 12 месеца лабораторната оценка беше повторена заедно с плазменото желязо, общия капацитет на свързване на желязото (TIBC), калций, серумен калцидиол (витамин D3), паратиреоид (PTH), серумен ретинол (витамин А), серумен тиамин (витамин В1 ), серумен пиридоксин (витамин В6), серумен фолат (витамин В11) и серумен кобаламин (витамин В12).

Таблица 2

Предоперативни лабораторни резултати

Ниво Брой пациенти (%)
HbНиска5 (8,3%), от които 1 е микроцитичен
Нормално55 (91,7%), от които 2 са микроцитни
MCVМикроцитна3 (5.0%)
Нормоцитна57 (95,0%)
Макроцитен0 (0%)

Пациентите са инструктирани да приемат мултивитаминни таблетки три пъти дневно (150% RDA). Други следоперативни лекарства се състоят от саше CaD 1000/880® за 1 година, за да се предотврати загуба на костна маса, Omeprazol® 40 mg веднъж дневно в продължение на 6 месеца, за да се предотврати язва на основни линии и останалия стомах и 5700U Fraxiparine® веднъж дневно в продължение на 6 седмици следоперативно за предотвратяване на тромбоза.

По време на първата година на проследяване, шест пациенти, нито един от които не е бил анемичен преди операцията, са подложени на DS като втори етап за лечение на тяхното болестно затлъстяване. Тези пациенти бяха изключени за 12-месечна лабораторна оценка.

Резултати

Предоперативно, пет (8.3%) пациенти са били анемични, от които единият е с микроцитни червени кръвни клетки. Освен това на двама пациенти без анемия са диагностицирани микроцитни червени кръвни клетки.

Периоперативни усложнения са настъпили при двама пациенти. Един пациент е имал изтичане на щапелни линии, което е било пресилено по време на повторната операция. Втори пациент получи изтичане в основната линия на езофагеално-стомашния възел, което беше подрязано ендоскопски и разрешено след няколко месеца.

Една година след операцията средната загуба на тегло и излишната загуба на ИТМ са съответно 51 kg и 16,4 kg/m 2. Средната загуба на излишно тегло е 52% (22,1–84,3%) след първата година. Всички пациенти се придържаха към мултивитаминните добавки, препоръчани през първата година. Лабораторните резултати са показани в таблица 3 .

Anemia de novo се е развила при десет пациенти през първата година. Само един пациент, който е бил анемичен преди операцията, е достигнал нормално ниво на Hb с допълване на констатираните недостатъци. От всички нови анемични пациенти само двама развиха микроцитни червени кръвни клетки. Общо 14 (26%) пациенти са с анемия след 1 година.

Дефицит на желязо е открит при 23 (43%) пациенти. От тези пациенти само на трима са диагностицирани с повишен TIBC и шест развити микроцитни червени кръвни клетки.

Нивата на калций, коригирани за албумин, остават между приемливите нива. Двама пациенти са имали леко повишени нива, с максимум 2,58 mmol/L. По-голямо безпокойство са откритите високи нива на PTH и ниски нива на витамин D. Двадесет и един (39%) пациенти са имали повишени нива на PTH, а 21 (39%) пациенти са били диагностицирани с ниски серумни нива на витамин D. Това показва бърза промяна в метаболизма на костите след LSG, въпреки специфичното лекарство, което е предписано за предотвратяване на костна загуба.

При редица пациенти нивата на витамин са над нормалните граници. Витамин А изглежда е бил висок при 26 (48%) пациенти, витамин В1 е бил висок при 17 (31%) пациенти, а витамин В6 е бил висок при 13 (30%) пациенти. Витамин В1 обаче също е нисък при шест (11%) пациенти.

Дефицит на фолиева киселина е установен при осем (15%) пациенти и дефицит на витамин В12 при пет (9%) пациенти. Нито един пациент не е развил макроцитни червени кръвни клетки през първата година.

Дискусия

Често се диагностицират недостатъци в микроелементите при пациенти със затлъстяване. Поради ограничената диета за определени микроелементи, голям брой пациенти вече развиват тези недостатъци преди бариатрична процедура [14, 15]. Тъй като LSG е ограничителна процедура и поради това липсва малабсорбиращият компонент на например RYGB, рискът от развитие на недостатъци след операцията се счита за нисък и следователно често не е тестван. Въпреки това, поради резекцията на очното дъно, редица микроелементи като желязо и витамин В12 са по-малко склонни да бъдат абсорбирани и нискорисковият статус за развитие на дефицити може да бъде поставен под въпрос [11, 16–18].

В миналото редица публикации представиха данни за недостатъци на микроелементи, открити след частична гастректомия за лечение на язвена болест. Най-често се съобщава за недостиг на желязо, фолиева киселина и витамин В12. Препоръчва се дългосрочно проследяване за идентифициране на анемия, недостиг на витамини и минерали [19–23].

Костният метаболизъм може да се промени през първата година след LSG. Част от тази промяна се обяснява със самата загуба на тегло поради загуба на натиск върху носещите тежести кости, като по този начин се губи мощен стимулант за запазване на костите. Освен това нормалните нива на витамин D са от съществено значение за адекватното усвояване на калций в червата. Недостигът на витамин D в крайна сметка води до отрицателен калциев баланс и причинява компенсаторно покачване на PTH за насърчаване на костната резорбция [25, 26]. Въпреки че нивата на калций са почти всички в допустимите граници, 39% от пациентите са диагностицирани с повишени нива на PTH и 39% са диагностицирани с дефицит на витамин D. Субоптимални нива на витамин D (Dapri G, Vaz C, et al. Проспективно рандомизирано проучване, сравняващо две различни техники за лапароскопска гастректомия на ръкава. Obes Surg. 2007; 17 (11): 1435–1441. Doi: 10.1007/s11695-008-9420 -3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]