, DVM, DVSc, DACVIM, Ветеринарен колеж в Онтарио, Университет на Гуелф

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (1)
  • Странични ленти (0)
  • Маси (1)
  • Видеоклипове (0)

малки

Етиология и патофизиология на стомашно-чревни язви при малки животни

Бариерата на стомашната лигавица е сложен защитен механизъм, предпазващ нормалната лигавица от суровата химическа среда на стомашното луминално съдържание. Стомашните луминални пептиди и раздуването на стомаха осигуряват силно стимулиране на производството на стомашна киселина. В отговор на стимулация транспортиращите H +/K + -ATPase и KCl на париеталните клетки се включват в каналикуларната мембрана на париеталните клетки. Водородните йони се отделят в стомашния лумен от париеталните клетки при стимулация в замяна на калий, което води до много кисела среда.

Бариерата на стомашната лигавица предпазва стомашния епител от силно киселинното луминално съдържание. Плътните връзки запечатват клетъчните слоеве на стомашната лигавица, като гарантират, че луминалното съдържание не изтича в или около тези клетки. Дебел, богат на бикарбонат лигавичен слой покрива епителната повърхност. Малкото количество стомашна киселина, което се дифузира в епителните клетки, бързо се изчиства от високия приток на кръв към тази област. Този висок кръвен поток също така подпомага клетъчния метаболизъм и бързото обновяване на увредените клетки. Локалното производство на простагландини Е2 и I2 спомага за поддържането на кръвообращението и целостта на лигавицата на стомашно-чревния тракт, увеличава секрецията на лигавици и бикарбонати, намалява секрецията на киселина и стимулира обмена на епителните клетки.

В нормалния GI тракт потенциалните разрушителни свойства на луминалното съдържание се балансират от защитните механизми на GI лигавичната бариера. Въпреки това, много лекарства и болести имат потенциала да нарушат баланса между суровото луминално съдържание и защитната бариера на стомашно-чревния тракт. Язвата на стомашно-чревния тракт е насочена главно към стомаха и/или дванадесетопръстника.

Дефект в нормалната GI лигавична бариера води до самоуправляващ се цикъл на по-нататъшно увреждане на лигавицата. Нараняването на тази бариера позволява на солната киселина, жлъчните киселини и протеолитичните ензими да разграждат епителните клетки, да нарушават липидните мембрани и да предизвикват възпаление и апоптоза. Обратната дифузия на луминално съдържимо през плътните връзки води до възпаление и кръвоизлив на GI клетките, като по-нататъшната киселинна секреция се медиира от възпалителните клетки и техните продукти. Настъпва дегранулация на мастните клетки, което води до освобождаване на хистамин, което поддържа допълнителна секреция на стомашна киселина. Възпалителната среда също причинява намален кръвен поток, което води до исхемия, намалена способност за клетъчно възстановяване и намалена секреция на слуз и цитопротективни простагландини. Може да се получи улцерация на лигавицата, излагане на субмукозата или по-дълбоките слоеве на стомашно-чревната тъкан на суровото химическо луминално съдържание.

Честотата на язва на стомашно-чревния тракт при кучета и котки е неизвестна, но изглежда по-често при кучета. Прилагането на НСПВС, неоплазия и чернодробни заболявания са най-честите съобщени причини за гастродуоденална язва или перфорация при кучета. НСПВС могат да причинят директно локално увреждане на стомашно-чревната лигавица, а инхибирането на циклооксигеназа (COX) -1 намалява производството на защитни простагландини. Смята се, че употребата на специфични за COX-2 НСПВС намалява улцерацията на стомашно-чревния тракт, но при употребата на тези лекарства все още може да възникне язва и перфорация.

Първичната GI неоплазия като лимфом, аденокарцином, лейомиом и лейомиосарком може да доведе до улцерация поради локални ефекти на тумора. Освен това, паранеопластичните синдроми, вторични за туморите на мастоцитите и гастриномите (синдром на Zollinger-Ellison), са свързани с повишено производство на стомашна солна киселина и последващи язви при кучета.

Различни чернодробни заболявания (напр. Остро чернодробно увреждане, интрахепатален портосистемен шънт) са свързани с гастродуоденална язва, но механизмът на заболяването не е известен. Възможните причини включват повишена секреция на стомашна киселина и промени в кръвния поток на лигавицата, което потенциално води до образуване на язва.

Други причини за улцерация при кучета включват голяма травма, гръбначно заболяване, бъбречно заболяване, хипоадренокортицизъм, възпаление на стомашно-чревния тракт като възпалително заболяване на червата или наличие на травмиращо чуждо тяло, системно възпаление като панкреатит и сепсис и екстремни упражнения като състезания с кучета с шейни.

Терапията с кортикостероиди е противоречива причина за улцерация на стомашно-чревния тракт. Комбинирането на НСПВС и кортикостероидна терапия ще увеличи риска от улцерация на стомашно-чревния тракт и е противопоказано. Неоплазията (напр. Лимфом, аденокарцином) е най-честата причина за язва на стомашно-чревния тракт при котки, но етиологията често не е известна.

Клинични находки за стомашно-чревни язви при малки животни

Повечето пациенти с GE язва имат неспецифични клинични признаци, включително повръщане, анорексия, коремна болка и загуба на тегло. Признаците на хематемеза и мелена са променливи. Котките с GI язва рядко показват специфични признаци като мелена или хематемеза. Животните с тежка язва и/или перфорация на стомашно-чревния тракт могат да се проявят с признаци на болка, слабост, бледност и шок. Клинични признаци, съответстващи на сепсиса, могат да присъстват в случаите на перфорирана язва. Могат да се наблюдават клинични признаци на причинителен фактор. Някои кучета и котки с улцерация на стомашно-чревния тракт не показват никакви клинични признаци.

Диагностика на стомашно-чревни язви при малки животни

GI ендоскопията позволява идентифициране на язви и позволява биопсия

Минимална база данни (CBC, серумен биохимичен профил и анализ на урината) може да помогне да се разграничи първичното заболяване на стомашно-чревния тракт и заболяването, различно от стомашно-чревния тракт, и може да идентифицира метаболитни нарушения в резултат на заболяване на стомашно-чревния тракт Допълнителни тестове, като тестове за чернодробна функция или тест за стимулиране на ACTH, могат да бъдат оправдани в зависимост от клиничната картина и минималните резултати от базата данни.

Чести лабораторни аномалии при кучета и котки с улцерация на стомашно-чревния тракт

Пълна кръвна картина

Биохимичен профил на серума

Анемия (регенеративна или нерегенеративна)

Повишена урея, с нормален креатинин

Признаци на дефицит на желязо, като:

Увеличена ширина на разпространение на RBC

Образност

Рентгенографиите на корема обикновено не помагат за диагностициране на неперфорираща улцерация на стомашно-чревния тракт, но могат да помогнат за изключване на обструкция на стомашно-чревния тракт, инвагинация и перитонит. Коремен ултразвук може да разкрие стенови лезии, наличие на маса или улцерация и може да идентифицира не-GI лезии. Перитонеална течност и/или газове могат да бъдат открити рентгенографски или чрез ултразвук в случаите на перфорираща ГИ язва.

GI ендоскопията позволява визуализация на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника и дебелото черво и позволява идентифициране на мукозни лезии и язви. Ендоскопията също така позволява лезии на аспирати с фина игла или събиране на биопсии, въпреки че може да са необходими хирургични биопсии с пълна дебелина за идентифициране на инфилтративно заболяване и тумори. Язвените зони трябва да се биопсират само в периферията, за да се избегне потенциалното усложнение на перфорацията. Капсулната ендоскопия е неинвазивна опция за визуализиране на лезии на лигавицата на стомашно-чревния тракт (вижте изображението).

Лечение и контрол на стомашно-чревни язви при малки животни

Терапия с инхибитор на протонната помпа

Първичното лечение на язва на стомашно-чревния тракт е насочено към основната причина. Може да се наложи поддържаща грижа за коригиране на метаболитните нарушения и може да включва течна терапия. Лекарствата, насочени към самата язва, намаляват стомашната киселинност, предотвратяват по-нататъшното разрушаване на стомашно-чревната лигавица и насърчават зарастването на язвата. Оптималната продължителност на антиулцеративната терапия не е добре описана, но вероятно е 4-6 седмици въз основа на препоръките при хората.

Производството на стомашна киселина се стимулира от хистамин (най-мощен), гастрин и ацетилхолин. Лекарствата, които намаляват киселинната секреция, помагат за защита на увредената стомашно-чревна лигавица.

Антагонистите на хистамин-2 рецептора (напр. Циметидин, фамотидин) намаляват производството на киселина, като блокират Н2 рецепторите върху париеталните клетки, а някои агенти действат и като прокинетици (напр. Ранитидин). Съобщава се за тахифилаксия при краткотрайна продължителна употреба при кучета и котки. Доказано е, че фамотидин (0,5-1 mg/kg PO, SC или IV два пъти дневно) е по-мощен за намаляване на стомашното рН в сравнение с други Н2 блокери, но отстъпва на инхибиторите на протонната помпа.

Инхибиторите на протонната помпа (напр. Омепразол 1 mg/kg, PO, два пъти дневно или пантопразол 1 mg/kg, IV, два пъти дневно) предлагат по-пълно инхибиране на секрецията на стомашна киселина чрез свързване и инхибиране на H +/K + -ATPase помпите на париетална клетка в кисела среда. Инхибиторите на протонната помпа превъзхождат Н2 блокерите при лечение на язви. Няма полза от комбинираната терапия с H2 блокер плюс инхибитор на протонната помпа и тази комбинация може да намали ефикасността на инхибитора на протонната помпа.

Възвратната хиперацидност е вероятно при спиране на продължително лечение или на Н2 блокери, или на инхибитори на протонната помпа; трябва да се извършва постепенно намаляване (напр. седмично намаление с 50%) при прекратяване на приложението на протонната помпа при пациенти, получаващи терапия за един месец или повече. Има няколко документирани лекарствени взаимодействия с инхибитори на протонната помпа при хората и те трябва да се имат предвид при ветеринарни видове. Профилактичното използване на Н2 блокери или инхибитори на протонната помпа за предотвратяване на улцерация на стомашно-чревния тракт е противоречиво, въпреки че ползи са наблюдавани при някои популации (напр. Състезателни кучета). Антиацидите имат кратък полуживот и има оскъдни доказателства, че те осигуряват полза при ветеринарни пациенти с улцерация на стомашно-чревния тракт, така че тяхната полезност е ограничена.

Цитопротективното средство сукралфат (кучета: 0,5–1 g, PO, 2-3 пъти дневно; котки: 0,25 g, PO, 2-3 пъти дневно) се състои от алуминиев хидроксид и захароза. Неговите защитни действия включват свързване с области на ерозирана или улцерирана стомашно-чревна лигавица, цитопротекция, стимулиране на секрецията на слуз и бикарбонат, свързване с пепсин и намаляване на апоптозата. Тъй като това лекарство инхибира абсорбцията, то трябва да се дава 1-2 часа отделно от храна или други лекарства. Няма доказателства в подкрепа на ползата от терапията със сукралфат при лечение на улцерация на стомашно-чревния тракт при кучета или котки. Аналогът на простагландин Е2, мизопростол, има цитопротективни и киселинно инхибиращи свойства. Ползите от мизопростол за лечение на стомашно-чревни язви, вторични при употребата на високи дози аспирин, са докладвани при кучета; доказателствата за употребата му при лечение на НСПВС или кортикостероидно свързано образуване на язва са оскъдни.

Профилактично използване на антибиотици може да се обмисли в случаи на голямо нарушение или шок на лигавицата на стомашно-чревния тракт или в други случаи, когато клиникопатологични признаци (т.е. треска, хематохезия, левкопения, неутрофилия) предполагат, че бактериалната транслокация е обезпокоителна. Необходима е хирургична намеса за лечение на перфорирана стомашно-чревна язва или в някои случаи, при които медицинското ръководство не успява да разреши язвената лезия.

Прогноза на стомашно-чревни язви при малки животни

Прогнозата за кучешки стомашно-чревни улцерации зависи от множество фактори, включително обратимост на основната (ите) причина (и), тежест на улцерацията и бързина на диагнозата и терапията. Прогнозата е благоприятна в случаите, в които основната причина може да бъде лекувана или отстранена, когато язвата е лека и когато състоянието се диагностицира бързо и се лекува по подходящ начин. Улцерацията, свързана с тежки или крайни стадии, като чернодробна недостатъчност, е трудна за контролиране. Перфорираните язви и перитонит изискват по-агресивна терапия и могат да бъдат свързани с по-лоши прогнози. Кучетата и котките, подложени на операция поради перфорация на стомашно-чревния тракт, имат приблизително 60% смъртност.

Язвата на стомашно-чревния тракт често е свързана с неоплазия и често се налага интензивно лечение поради високото разпространение на подчертан кръвоизлив в тези случаи. Прогнозата, свързана с тези случаи, е лоша. При котки с гастроинтестинална улцерация вследствие на не-неопластично заболяване клиничният характер на тези случаи е по-малко тежък и общата прогноза е добра.

Ключови точки

Прилагането на НСПВС, неоплазия и чернодробни заболявания са рискови фактори за улцерация на стомашно-чревния тракт при кучета и котки.

Инхибиторите на протонната помпа превъзхождат антагонистите на Н2-рецепторите за намаляване на стомашната киселинност.

Перфорацията на GI язва е свързана с по-лоша прогноза от неперфорираните язви.

За повече информация

Marks SL, Kook PH, Papich MG, Tolbert MK, Willard MD. Декларация за консенсус ACVIM: Подкрепа за рационално приложение на стомашно-чревни протектори на кучета и котки. J Vet Intern Med. 2018 г. 31 октомври; 32 (6): 1823–40.

Вижте и съдържанието на здравето на домашните любимци по отношение на стомашно-чревни язви при кучета, котки и коне.