Препратки

Ползите от лечението на субклиничен хипотиреоидизъм с ниски дози левотироксин могат да надвишат вредата от отлагането на лечението, докато състоянието стане симптоматично, изискващи по-високи дози, според един от авторите на оценка „Отвъд насоките“ на този спор.

хипотиреоидизъм

Миналата година Американската работна група за превантивни услуги издаде насоки и актуализира своите препоръки от 2004 г., които по същество заявиха, че няма доказателства в подкрепа на лечението на субклиничен хипотиреоидизъм. В собствените си насоки Американската асоциация на клиничните ендокринолози и Американската асоциация на щитовидната жлеза вместо това се застъпват за агресивно намиране на случаи и препоръчват скрининг на лица, които могат да бъдат с висок риск. Тези общества също твърдят, че субклиничният хипотиреоидизъм може да има неблагоприятен ефект върху сърдечно-съдовите резултати и следователно заслужава констатации.

В изданието на Annals of Internal Medicine от 6 юни 2016 г. (doi: 10.7326/M16-0857), експерти от Beth Israel Deaconess Medical Center в Бостън предложиха различни гледни точки по въпроса дали субклиничният хипотиреоидизъм трябва да се лекува или не.

Те дадоха своите гледни точки в контекста на казус:

Госпожа С е 60-годишна жена, която е имала леки симптоми като умора и запек в продължение на около 10 години и има фамилна анамнеза за „проблеми с щитовидната жлеза“. През 2012 г. нейното ниво на TSH е леко повишено (5.8 uIU/L), а през 2013 г. тя съобщава за умора, въпреки че нивото на TSH е сходно (5.9 uIU/L) с предходната година.

Нейният свободен тироксин (Т4) е нормален (0,93 ng/dL) и предвид стабилността на нивото на TSH, лечението не е започнало. Наскоро тя съобщи за наддаване на тегло, периодичен запек и постоянна умора. В момента тя се лекува от хиперлипидемия с аторвастатин 10 mg дневно, както и от цервикален радикулит. Две от трите й сестри получават лекарства за щитовидната жлеза, а наскоро кръвното й налягане беше 136/79 mm Hg с пулс от 77 удара в минута. Теглото й се е увеличило с 9 паунда, до 156 паунда (индекс на телесна маса, 29,6 кг/м 2). Нейният преглед на щитовидната жлеза беше нормален и нейното измерване на TSH беше 6.5 uIU/ML и свободният T4 беше 1 ng/dL.

Трябва ли да започне заместителна терапия на щитовидната жлеза?

Д-р Памела Хартцбанд отбеляза, че има „база данни, която предполага, че пациентите като г-жа С могат да се възползват както по отношение на заболеваемостта, така и на смъртността“, предвид нейната фамилна анамнеза и повишени нива на холестерол. TSH е чувствителен индикатор за първичен хипотиреоидизъм и като се има предвид, че нивата на пациента постепенно са се увеличили, това е значително и предполага ранна недостатъчност на щитовидната жлеза. Въпреки това, „при прегледа на доказателствата в полза на лечението има не само противоречиви данни, но и противоречиви тълкувания на едни и същи данни от различни експерти“, според д-р Hartzband.

Въпреки това, субклиничният хипотиреоидизъм е свързан с по-голям риск както за сърдечно-съдова заболеваемост, така и за смъртност в някои, но не при всички проспективни популационни проучвания.

Облекчаването на симптомите е основната цел за пациентите и г-жа C е описала симптоми, които предполагат хипотиреоидизъм, включително умора, запек, косопад на скалпа и наддаване на тегло и повишен TSH. Съществуват „оскъдни доказателства“, показващи подобрение при лечение на субклиничен хипотиреоидизъм. И въпреки че вредите, свързани с лечението, също могат да предизвикат безпокойство, има забележително ограничени доказателства за вреди, свързани с лечението на субклиничен хипотиреоидизъм, отбеляза д-р Hartzband от отдела по ендокринология и метаболизъм и медицински директор на Клиниката за щитовидна биопсия в Beth Israel Deaconess Медицински център, Бостън.

Съществуват обаче спекулации, че пациентите могат да развият хипертиреоидизъм при получаване на прекомерни дози левотироксин, но това може да се избегне чрез започване на лечение на субклиничен хипотиреоидизъм с ниски дози левотироксин (25-50 мкг).

Като цяло, когато преценява ползите и вредите от лечението в този случай, д-р Hartzband би помислил да предложи на г-жа C проба на левотироксин. Мотивите са, че въз основа на фамилната анамнеза тя е изложена на повишен риск от заболяване на щитовидната жлеза и е била подходящо тествана чрез измерване на TSH. В допълнение, левотироксинът може да понижи нивата на холестерола си и риск от сърдечни заболявания и може да успее да намали или дори да прекрати терапията си със статини.

„Вярвам, че за г-жа C потенциалът за полза надхвърля потенциалния риск“, пише д-р Hartzband. "Ако тя не се чувства по-добре и ако холестеролът не се подобри, тогава левотироксинът може да бъде спрян, докато нейният TSH се повиши допълнително."

Д-р Карол К. Бейтс от отдела по обща медицина и първична помощ в Медицинския център на Бет Израел за дяконеса, Бостън, се наклони повече към задържане на лечението. От една страна, тъй като има дневна вариация в TSH, стойностите на TSH на пациента може да са били нормални, ако се измерват следобед вместо сутрин.

Що се отнася до риска от сърдечни заболявания, където е фокусирана голяма част от дебата за лечение, тя посочи, че макар да има връзка между застойна сърдечна недостатъчност, коронарна артериална болест и субклиничен хипотиреоидизъм, г-жа C има само леко повишен TSH.