Преди няколко дни резултатите от потенциално променящо играта проучване за лечение на диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания (EMPA-REG OUTCOME проучване) бяха представени на международна диабетна конференция в Стокхолм, Швеция и едновременно публикувани в New England Journal of Медицина (1).

За първи път проучване установи, че лекарството, което понижава кръвната захар (глюкоза), също намалява риска от смърт, като по този начин подобрява оцеляването.

съвременно

Трябва да призная, че винаги ми е било малко трудно да разбера защо лекуваме диабет тип 2, както го правим. Разбира се, аз не съм диабетолог и следователно вероятно имам малко ограничено разбиране за болестта. Като кардиолог обаче виждам голям брой хора с диабет, в частност диабет тип 2.

Кардиолозите използват лекарства за лечение на високо кръвно налягане, тъй като рандомизираните контролирани проучвания показват, че такова лечение намалява смъртността и намалява риска от бъдещи сърдечно-съдови събития. По същата причина пациентите с установено сърдечно-съдово заболяване се лекуват със статини, а пациентите със застойна сърдечна недостатъчност се лекуват с АСЕ-инхибитори и бета-блокери.

Наличието на диабет тип 2 увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания. Въпреки това, въпреки че постоянно лекуваме пациенти с болестта с лекарства за понижаване на глюкозата, не е убедително доказано, че такова лечение намалява риска от сърдечно-съдови заболявания или смърт.

И така, защо лекуваме диабетици тип 2 с понижаващи глюкозата средства, ако не е доказано, че те подобряват прогнозата или намаляват риска от усложнения?

И още нещо; Защо препоръчваме диети с високо съдържание на въглехидрати на диабетици тип 2, ако целта е да се намали кръвната захар? Всички знаем, че въглехидратите са просто вериги от захарни молекули.

И така, има ли промяна на парадигмата при лечението на диабет тип 2? Как наскоро публикуваното проучване EMPA-REG OUTCOME променя нашия подход към болестта?

За тези, които не са много добре запознати с проблема, искам само да повторя накратко разликата между диабет тип 1 и тип 2, тъй като това са две отделни заболявания, към които се подхожда и се лекува съвсем различно.

Диабет тип 1 срещу тип 2

Преди диабет тип 1 се наричаше младежки или инсулинозависим диабет, тъй като често се проявява в детска възраст и се характеризира с неспособността на панкреаса да произвежда инсулина.

Инсулинът е необходим, за да могат клетките на тялото да използват глюкозата за производство на енергия. Без инсулин глюкозата се натрупва в кръвта, което води до хипергликемия. Поради липсата на инсулин, пациентите с диабет тип 1 трябва да бъдат лекувани с инсулин.

И обратно, диабет тип 2, наричан по-рано диабет при възрастни или неинсулинозависим диабет, може да се появи на всяка възраст. Въпреки че е най-често сред възрастните, разпространението нараства сред децата.

Диабетът тип 2 се характеризира с инсулинова резистентност. Инсулиновата резистентност се определя като намален отговор на дадена концентрация на инсулин. Първоначално панкреасът реагира, като произвежда повече инсулин. Поради тази причина хората с инсулинова резистентност често имат високи нива на инсулин в кръвта. С развитието на диабета обаче бета-клетките на панкреаса често стават неспособни да произвеждат повече инсулин и нивата му в кръвта падат.

Диабетът тип 2 обикновено се свързва със затлъстяването или метаболитния синдром. Много пациенти с нарушение също имат високо кръвно налягане и липидни аномалии.

По света приблизително 90% от хората с диабет имат диабет тип 2.

ИЗСЛЕДВАНЕТО ЗА ИЗХОД EMPA-REG

Емпаглифлозин е селективен инхибитор на натриев глюкозен транспортер 2. Лекарството понижава кръвната глюкоза чрез намаляване на реабсорбцията на глюкоза в бъбреците, като по този начин увеличава отделянето на глюкоза в урината. Звучи съвсем просто; понижаване на кръвната захар чрез изхвърляне на излишната глюкоза с урината.

Резултатното проучване на EPMG-REG е фаза III, международно, многоцентрово, рандомизирано, паралелно групово, двойно-сляпо сърдечно-съдово проучване за безопасност на емпаглифлозин, проведено в орална доза от 10 mg/ден или 25 mg/ден в сравнение с най-добрите обичайни грижи при пациенти с диабет тип 2, които са били с повишен сърдечно-съдов риск поради наличието на установено сърдечно-съдово заболяване. Изследването е направено на 590 обекта в 42 държави на шест континента и включва повече от 7000 пациенти, наблюдавани в продължение на средно 3,1 години.

Проучването установи, че сърдечно-съдовата смърт, хоспитализациите за сърдечна недостатъчност и смъртността от всички причини са намалени с повече от една трета (относително намаляване на риска съответно с 38%, 35% и 32%).

Броят на пациентите, които трябва да бъдат лекувани (NNT) с емпаглифлозин в продължение на 3 години, за да се предотврати една сърдечно-съдова смърт, е 39, което е доста впечатляващо в сравнение с много други често използвани лекарствени интервенции в сърдечно-съдовата медицина.

Дали става въпрос за захар в и захар навън или нещо друго?

Разбира се, резултатите от изпитанието за резултатите от EPMG-REG повдигат някои въпроси.

Първото нещо, което идва на ум е дали ефектът от лекарството се дължи на неговия глюкозо-понижаващ ефект. Ако дадено лекарство действа, защото позволява на пациентите да уринират излишните захарни молекули, може да се предположи, че поставянето на по-малко захар в системата чрез намаляване на приема на въглехидрати би било също толкова полезно.

Интересното е, че това може да ни напомни за дискусията със статините. Първоначално вярвахме, че работят, защото понижават холестерола в кръвта, по-специално LDL холестерола, но по-късно се оказва, че статините имат няколко други ефекта, които могат да обяснят защо са полезни за хората със сърдечно-съдови заболявания.

Интересното е, че емпаглифлозин може да предизвика загуба на тегло, понижаване на кръвното налягане, намаляване на артериалната скованост и висцералното затлъстяване. Всички тези ефекти могат потенциално да обяснят защо лекарството е полезно за пациенти с диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания. Така че, вероятно причината лекарството да действа няма нищо общо с кръвната захар.

Интересно е да разгледаме анализите на подгрупите от хартия от Нова Англия. Имайте предвид, че подобни анализи са чувствителни и трябва да се тълкуват внимателно.

Например, няма статистическа разлика в първичната крайна точка между емпаглифлозин и плацебо при пациенти с гликиран хемоглобин> 8,5%, но само сред тези с нива> 30 и само тези с ИТМ The Bottom Line

Резултатното проучване на EPMG-REG показва за първи път, че понижаващо глюкозата лекарство, давано на пациенти с диабет тип 2 и установено сърдечно-съдово заболяване, може да подобри прогнозата и да намали риска от смърт.

Дали положителният ефект на лекарството се дължи на неговия глюкозо-понижаващ ефект или други механизми все още е предмет на дебат.

Авторите смятат, че механизмите зад сърдечно-съдовите ползи от емпаглифлозин са многоизмерни и могат да включват неговия глюкозо-понижаващ ефект, както и промени в артериалната скованост, сърдечната функция и нуждата от кислород, защитни ефекти върху бъбречната функция и положителни ефекти върху телесното тегло, висцерално затлъстяване, и кръвно налягане.

Но все пак не мога да не мисля, че поставянето на по-малко захар в системата чрез намаляване на приема на въглехидрати може да има някои от предимствата, както увеличаването на отделянето му с урината с лекарство.